颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标护理措施

颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标护理措施一、 恐惧P5关】1. 亡胁2. 痪。3. 操注痰。4. 激救面死。理】1. 说的。2. 确法。3. 的感。理】1.鼓耐，。2.理恐，交。3.向，。4.。5.使病。6.适排儿排。7.及时肯定和鼓，心。、 障碍P306关】1. 识能移。2. 痛，移。3. 瘫动。4. 床制动。理】1. 生到。2. 病人未发生压疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。理】1.保病适。2.翻身拍背，每2小时1。3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天大及及。4.躁病带。5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3。6.补的维物秘。、 自理缺陷P307关】1. 、力。2. 瘫痪。3. 动。4. 降力。5. 舒适状态改变：头痛。理】1. 卧生得。2. 、。理】1.做好病人日常生活护理。如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，时饮。2.大小便后及时阴湿。3.协助病人翻身拍背，每2小时1。4.随。5.意床，专。6.严。、 碍P308关】1.气管插管或气管切开不能发音。.。.。.。理】. 能自受。. 。理】.受。.的。.。.在文化程度低的烦。.对不能理的同。、 注足P309关】. 出脑灌。. 高碍。. 造能害。. 血部、。. 氧脑代。理】. 病人脑组织轻哥)。. 及。理】.头10保正吸。.流，吸畅。.前过脑。4.。.每0.56告医处理。6.视病情调节输液速度，准确记录24。.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流量、色，出告。.遵医嘱及时。.起理。、 碍P310关】. 功。. 。. 升环。理】. 意度。. 无性。理】.以GCS评分标准记录病人对外界刺激每0.5~1。.保持体位舒适，并予以翻身拍背，每2时1。.吸。.发。（1。（2）。（3天3晚1眼免。.好理、 呼效P311关】1. 或制。. 障行。. 经射。. 液。理】. 无痰。. 无堵窒。. Sa2>5。施】.鼓、。.保持病室清洁，维持室温18~22°C，湿度50%~60%，避免空气干燥。.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5~1小时1。.监测体每4时1。.持通止氧。(1)随分。(2)翻。(3)吸先氧痰5。(4)痰液粘稠时，遵医嘱气管内时1次，气道湿化或雾化吸入每4~8时1次，要道化。(5)意识障碍、吞障切。(6)气菌术。(7)给鼻饲病食1人。、 热P313关】. 。理】. 病人体温在正常范围。. 未并。施】1监测病人体温，每～小时次。2体温＞3℃以上，即采取物理降温。（）体温38，予以温水擦浴。（）体温＞3℃时，以30%00~冰袋于大血管处，头部置冰帽。（）季环褥。（）降。（）物理加药物降温：冰盐水200m司匹林片）0.留灌肠或灌胃。3降温3分钟后复测体温并记录。4经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：（）换。（）用用。（）降度快。（）定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32宜，以免发生并发症。（）病疙，待用。（）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，且液体输入每天不宜＞1500ml（）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般3，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（）时袋医等。5降温过程中应注意：（）浴腹减可。（）醇置足袋。（）热袋。（）时持受。6鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7加强口腔护理，及时翻身。、 险P315关】1. 吐血。2. 症盐。3. 利。4. 液。5. 原，透。理】1. 。2. 。理】1按医嘱输液，准确记录2小时出入水量，出现异常，及时报告医生。2高热、多尿时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。3高热时及时采取降温措施。4呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻便血及呕吐。5遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300ml甲肾上腺素1mg。6尿多尿量>4000性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿停胰素。7严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8脑脊液外漏时，准确记录漏液量。、 有受伤的危险P316关】1. 意障碍。2. 精障碍。3. 癫发作。4. 感障碍。5. 体动碍。理】1. 。施】1.卧。2.协助病人改变轻。3.在对躁动、兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容一个手成远。4.对躁动、精神障碍病人派专人。5.癫体。6.做日活。7.严正。、有营养不良的可能P317关】1. 识咽不。2. 。3. 谢。4. 修量。理】1. 。2. 营因或。施】1术后小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2意识障碍、吞咽障碍病人，术后2小时鼻饲流质。3病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常量。4保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食～次日，每次20食～次日；高蛋白饮食3次日；以使每天热量供给在1.25.67Mcal)5保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入2肪乳剂250l十二、有皮肤受损的可能P318关】1. 痪2. 伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。3. 限体位。4. 营不良。5. 局部物理、化学刺激。理】1. 伤施】1评估病人营养状况、皮肤情况。2定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在5度左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6勤剪指甲，防止自伤。7加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。十三、有引流异常的可能P318关】1.术脑引流流。2.引流袋位置过流。理】1.维持病人各引流管的有效引流。2.病人未发生因引流不当而加重病情施】1术后病人，立即接引流袋于床头。2保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。3适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。4每天更换引流袋，准确记录引流量、色。5引流管一般放置～天即拔管，以免逆行感染。6留置引流管期间，加强引流管护理：（）脑室引流管的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-以维持正常颅内压。②内疝。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水电解质⑤术后～天脑脊液略带黄色若为血性或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前天夹闭引流管并密切观察，如，，。（）创腔引流的护理①术后4小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后4小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，量。（）脓腔引流的护理①引流袋低于脓腔30上，病人卧位时脓腔位于高位以期较快流。后2小时后方行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时，每洗为1～20ml慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管～小时，以维持药效。5引流管逐渐向外退出，直至拔管。（）硬膜下引流的护理：1.人平卧或头低脚高位，以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm术后不适用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。十四、潜在并发症——颅内出血P320关】1. 变血。2. 止够。3. 血能碍。理】1. 出颅发。2. 当。施】1监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医生。2避免颅内压升高。1遵医嘱及时准确使用脱水药物。2翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。3保持呼吸道通畅；高流量输氧。4保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。5保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。6控制或减少癫痫发作。7正确护理各种引流管。3一旦发现颅内出血征象，立即报告医生，并遵医嘱处理。1) 应物脱。) 配合好CT。) 做术。十五、潜在并发症——尿崩症P321关】. 近成后伤。. 手创伤。理】. 。】1对行碟鞍附近手术的病人监测尿量、尿糖、尿比重，每0.5~11次，准确记录2小时出入水量。2密切观察神志、瞳孔、生命体征，每1时次。3当尿量＞200重＜1.糖阳性时：（）及时报告医生，遵医嘱应用抗利尿药物及胰岛素，并观察用药效果。（）指导并鼓励病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。（）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。（）监测血糖每2时一次。（）遵医嘱抽血查（K、NCCO及时追查化验结果，以指导治疗。44随时更换尿湿、渗湿的衣被。十六、潜在并发症——癫痫P322关】1. 大或。2. 占管。3. 缺。理】1. 能因。2. 。3. 无性。【护理】1病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。2高流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。3遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物。4消除或减少发病诱因。①。②。③。④。⑤。5加强癫痫发作时的护理。①。②。③。④塞。⑤。⑥。⑦。6短期内频繁大发作、间歇期意识不清者遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。十七、潜在并发症——消化道出血P324关】1. 。2. 三脑近。理】1. 及。2. 不息肛。施】1密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。2病人出现消化道出血时应暂禁食，以免加重胃肠负担。3消化道出血的护理：1安慰清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理。2意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。3遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后以冰盐水30甲肾上腺素1复洗胃，然后注氢氧化铝凝胶30~，保护胃黏膜。4遵医嘱静脉或肌内注射止血药。5出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。4密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。5多次反复出血者，遵医嘱输血。6.随时清理便血病人的床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时使用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止溃烂。十八、潜在并发症——感染P325关】1. 肤。2. 切吸外。3. 液。4. 压。5. 室。理】1. 生。2. 及。】1进行无菌操作时，严格执行操作规程。2密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。3控制探视，减少外源性感染因素。4鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。5正确护理气管切开及其他管道的护理：1气管内导管消毒，每4时一次；伤口换药，每4时一次；2吸痰时注意无菌操作。3引流袋不可抬高，防止逆行感染。4每天（冬季隔日）更换引流袋。5对留置导尿病人每天清洗、消毒尿道口次；女病人月经期，保持会阴部清洁。6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。7. 做好脑脊液外漏的护理。8. 监测体温，每4时一次。十九、预感性悲哀P326关】1.肢体痪2.面损、合。