脑梗死静脉溶栓流程

XXX人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程科医生诊T，出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评。（三）、向患者代病情，告知患者及家属患者或家属了治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物是全世国普遍采用的标准疗100例约32例获益，3例出现出血，或治疗使患者获益的可能的可能的10，要求患者家属出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞。（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/g计算。（六）、核对患者所有检查及、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。在以下。溶栓过程中或溶栓后—维持血压低于180/105mmHg如果发现2或持续性收缩压大于185mg或舒张压大于大于110mg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。压仍大于18/110mmHg，隔5过g脉为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加脉输液如用输液泵，将20ml注射（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中至50ml静脉输液的最大药物浓度是4mg/l乌拉地尔液速度根据患者的血压酌情调整初始输液速度达2mg/维持给药速度为9mg/小时。（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。（NIHSS初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1/60分钟，此后1/4小时。直至24小时。（九）、rt-PA注过程意事项。出现情况，停止输。1、过敏反应：显着的低血压、舌源性肿胀。2经功能恶化意识下（S眼运动项评分下降2分（NIHSS评分增加4分）3、血压大于185/mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。（十）、过敏反应处理1、停rt；2、停ACEI/ARB；3高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质激素静推。5、肾上腺素静推（十一）、脑出血处理1、脑出血的识别123；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。2、溶栓后颅内出血分型HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，位效应。PH-1型：梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致命的血肿，＞30%梗死区，显的占位效应。SH-1型：局灶性蛛网腔内高密度SH-2型：弥漫性下腔内高密度。型：远离梗区的小到中等肿，可有轻度效应。型：远离梗区的大的融合血肿，有明显效应。3、出血的处理原则）静动脉穿刺点出血：压迫止血2，颅内出血压降低，胃肠血；输血，凝血检查，神经外科会诊，纤溶状态获得才应考虑外科治疗3性H科T随诊神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行否则按原发性ICH处置。（十二）、静脉溶栓记录模板患者男性，X岁，突发XXX，查体XXX，头C检查未见异常/XX规生化凝血检查正常，既往XXX。XX经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重？ 用阿替普酶总量为 准使用量0.9m）给予阿替普酶 （总量的1静推，其余 量的9以?m小/泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况者（时间）， 后查体：BP159/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，四肢腱反射（+），双侧Hoff)双侧侧巴氏征（），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。NIHSS分，饮水验级。继续监测血率等生命体征，密切观察病情变化发现出血等并发症，及时处理。（十三）、溶栓后治疗24小时后常规加用抗血板聚集药物，24小时后脑CT，有病情变化随时复查脑CT。第二天常规复查凝能、血常规。二、护理流程1、医生通知准备溶开始执行此预案。2、溶栓前（1、测或询问患者体重，尽可能准确。（2、心电监护、吸氧。（3、抽-二聚体），（4、开通静脉通道。（5、心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小时内1/15分钟，随后6小时1次/30分钟，此后1次/60分钟，直至24小时。3、阿替普酶与生理盐水按1mg/1ml配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的10%静推1分钟推完，其余药物在1小时内泵完。4、溶栓过程及溶栓后最初2小时内，检测瞳孔1次5分钟，随后6小时，1次0分钟，此后1次4小时。至4。5、溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征。6、最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动。7、溶栓时或结束至少0分钟内尽量避免留置导尿管。8、最初24小时内尽量避免下鼻饲管。9、最初24小时内不使用林或抗凝剂。三、 菏泽市第三人民医院神经内科急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准入选标准：在□内打√□①年龄18～80岁；□②发病在3~4.5h以内；□③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；□④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；□⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：在□内打╳□①既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；□②近3个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；□③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；□④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；□⑤已口服抗凝药，且I5；48h内肝素治疗（aPTT超出正常范围）；□⑥血小板计10万/mm3，血糖<2.7mmol/（5m/l）；□⑦压收压>18mHg或张压>100mmH；□⑧妊娠；□⑨不合作。四、菏泽市第三人民医院神经内科急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书姓名 性别： 年龄 岁 病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。国内的资料认为颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为～4时椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为1～2小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2提高到了1上。美国心脏学会的目标是：20之前全国至少有2性脑梗塞患者在发病小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家九五攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。3急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2药物过敏；3转成脑出血；4脑水肿加重，脑疝；5溶栓后病情加重死亡；6溶栓后再次发生脑梗塞；7溶栓无效，病情继续进展；8增加医疗费用，r-A价格比较昂贵。4如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择：??我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。??我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。??我理解我的治疗需要多位医生共同进行。??我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 月医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 五、急性缺血性卒中rt溶栓治疗剂量（见下表）。急性缺血性脑卒中rt溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mgkg推(mg=m后9注(mg=ml)40 36.00 3.60 32.4041 36.90 3.69 33.2142 37.80 3.78 34.0243 38.70 3.87 34.8344 39.60 3.96 35.6445 40.50 4.05 36.4546 41.40 4.14 37.2647 42.30 4.23 38.0748 43.20 4.32 38.8849 44.10 4.41 39.6950 45.00 4.50 40.5051 45.90 4.59 41.3152 46.80 4.68 42.1253 47.70 4.77 42.9354 48.60 4.86 43.7455 49.50 4.95 44.5556 50.40 5.04 45.3657 51.30 5.13 46.1758 52.20 5.22 46.9859 53.10 5.31 47.7960 54.00 5.40 48.6061 54.90 5.49 49.4162 55.80 5.58 50.2263 56.70 5.67 51.0364 57.60 5.76 51.8465 58.50 5.85 52.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00六、溶栓工具量表1、HAT评分 糖尿病史或入院时基线血糖＞11.1mmol/L 1 0前评分＜15 015-25 1≥20 2头可见的低密度区＜1/3MCA供血区 1≥1/3MCA供血区2出血的风险随着HAT评分的增加而增加。78％的HAT＞3分的患者发生了脑出血（症状性颅内出血占44％，致死性颅内出血为33％）2、格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScal）查 者应 分言语反应非偏瘫侧运动反应

任何刺激不睁眼 1疼痛刺激时睁眼 2语言刺激时睁眼 3自己睁眼 4无语言 1难以理解 2能理解，不连惯 3对话含糊 4正常 5对任何疼痛无运动反应 1痛刺激时有伸展反应 2痛刺激时有屈曲反应 3痛刺激有逃避反应 4痛刺激时能拨开医生的手 5正常（执行指令） 6注：总分15分，8分或以下为昏迷。3、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScal，NIHSS）项目1a.意识水平：

评分标准0清醒，反应灵敏即使不能全面评（如气管插管语言障碍气管创伤及1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令绷带包扎等检查者也必须选择1个反应只在患者2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有害刺激无反应时（不是反射）才能记3分。1b.意识水平提问：

有非刻板的反应3昏有动反无、软射0两项均正确月份年龄仅对初次回答评分失语和昏迷者不能理1一项正确问题记2语2两项均不正确者记1。。1c.意识水平指令： 0两项均正确睁闭眼非瘫痪侧握拳松开仅对最初反应评分有明确1一项正确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意2两项均不正确然后记录评分对创伤截肢或其他生理缺陷者应予适当的指令。2.凝视： 0正常只测试水平眼球运动对随意或反射性眼球运动记分若1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正记1分若为孤视或完全凝视麻痹）的周围性眼肌麻痹1分凝的2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）对盲人或有其他视力视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。3.视野： 0无视野缺损若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除1部分偏盲检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记12完全偏盲记3记1果3双侧偏盲（包括皮质盲）题11。4.面瘫：5、6.上下肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举0，

0正常1轻微（微时鼻唇沟平、不对）2部分（下部完全或乎完全瘫）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）上肢：0无下落，置肢体90o（45o）坚10秒仰卧上抬45掌向下卧位高30o若1能抬起但不能坚持0秒，下落时不撞击床或其他支肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。对失语者用持物语言或动作鼓励不用有害刺激依次检查每个肢体从2试图抵抗重力但不维持坐位90o或仰45o非瘫痪侧上肢开始。7．：

3不能抵重力，体快速落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a左上肢b肢：0无下落，于要求位置坚5秒15秒末下落，不撞击床25秒内下落到床，可部抵抗重力3立即下落床上，能抵重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a左下肢；b肢0无共济失调1一个肢体有跟2两个肢体有，共济失调在：者右上1=有，2=无若9截肢或关节融合，解释：记9分并。 左上1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右下1=有，2=无8．感觉： 0正常检查对针刺的感觉和表情或意识障碍及失语者对有害刺1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，激的躲避只对与脑卒中有关的感觉缺失评分偏身感觉或针刺感缺失但有触觉）丧失者需要精确检查，应测试身体多处[上肢（不包括2重-完全感缺失（面上肢、下无触觉）手）、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失2分无应四肢痪记2分昏迷患（1a=3）记2分。9．语言： 0正常命名读测试视觉缺损扰测试可患者识别放1轻-中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但表在手上的物复和发音管插管者写回答昏迷达无明显受限者记3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给2严重失语，交流通过患者碎的语言不能说话且不能执行任何指令者。10．构音障碍：

表达，听须推理、问、猜测交流困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力0正常读或重复表上的单词若有严重的失语评估自发语言1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话2言或与比记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。音9气管插管其他物障碍，释：11．忽视： 0正常若患者严重视