蛛网膜下腔出血【可编辑范本】

自发性蛛网膜下腔出血一、概述血液从破裂的血管直接进入蛛网膜下腔,称原发性蛛网膜下腔出血(ｓubａｒｈnｏiｄｅmorrhａｇe,Ｈ).外伤引起的称外伤性SAH原ＳAＨ,室性SＡH。因0％的自发性SAＨ为动脉瘤破裂的结果.第二个常见原因为动静脉血管畸形ｒtｒiovenouｍａlfｏｒmａtｉｏn,VM。在Pｅrt等报道的6365例SAH,549例为AＶM,占8.6％。极个别的情况,ＳＡＨ是由于脊髓VM或内瘤而。三床现决定于动脉瘤的大小和位置.直径小于１m的动脉瘤破裂机会小.50以上的囊形动脉瘤在0岁后发病。动脉瘤破裂的发生率3５~65岁间为最高。一部分病人在SAH前出现先驱症,具定位意义并提示动脉瘤已扩张到一定程度而压迫邻近神经结构。动眼神经麻痹而瞳孔扩大、光反应消失,伴眼眉和眼后疼痛者,提示后交通动脉自颈内动脉发出处动脉瘤已扩张达７ｍm或更大海绵窦内动脉瘤的扩张可引起外展神经麻突上颈内动脉的动脉瘤可压迫视神经或视交叉而出现视力、视野障碍。动脉瘤破裂前是否可能间断地发生少量血液渗漏至蛛网膜下腔尚不定。动脉瘤最小破裂或渗漏的及时诊断却是极端重要颅任何部位突起的原因不明头痛均应考SＡＨ的可能，特别当头痛引向后颈或合并恶心、呕吐时。少量的AH能CT阴性而需腰穿证实。动脉瘤破裂多数发生在日常活动状态时有的因使劲用力兴奋激动而诱发。在破裂的瞬间,颅内压接近平均动脉压而脑灌注压下降，病人短暂意识丧失．在意识未丧失前可能先有剧烈头痛多数病人是在意识恢复清醒后才诉述头痛少数病人可能因SAH严重而昏迷数日之久．大约一半的病人以严重头痛起病而无意识障碍。疼痛始于前头部者提示幕上出血,始于后枕部者提示幕下出血,多数与动脉瘤破裂侧相.呕吐是个突出的症状。患者常有明显畏光、怕声、拒动等。单侧动眼神经麻痹大多提示后交通动脉瘤.外展神经麻痹的定位意义不大。若起病后短时内即出现偏瘫、失语、自身疾病认识不能等定侧体征,提示脑内血肿、大的硬膜下血肿或蛛网膜下腔血肿。若无新的出血迹象,于起病几天后出现上述定侧体征,应考虑是脑血管痉挛引起的局部脑缺血、脑梗塞。若无局限神经症状的恶化而于起病几天后意识逐渐衰,可能是脑积水和颅内压增高的表现。个别患者病情凶险,起病后迅即陷于深昏迷,甚至因呼吸停止而死亡,此系蛛网膜下腔出血后脑疝形成、脑干受压的结果。颈强直为常见的体征，但可能迟至起病12２4小时才出现．这与脑膜发生炎症反应时间有关。起病即呈明显颈项强直者,必须警惕枕大孔扁桃体疝存在和随时发生呼吸停止的可能;切忌在此类患者中作腰椎穿刺!临床工作中不能因为缺乏脑膜刺激征而完全排SAＨ的可能。眼底检查可以在视乳头附近、视网膜前玻璃膜下）见到小的球形出血，可能伴有乳头水肿的早期迹象。病人可发生低热糖尿蛋白尿和周围血象的白细胞计数增高儿茶酚胺的大量释入循环系统可产生心肌多灶微小坏死,心电图出现类似心肌梗塞的异常图形。个别病人可发生肾性失盐、抗利尿激(ADH）的过多分泌或急性肺水肿。四、治疗方法对一些基础的疾病,如血管疾病血液病,心脏疾病以及梅毒应进行相应的治外途径。如有烦躁不安,可给予苯二氮类药物,不过要注意烦躁不安配合血压上升可能是由于颅压增高所引起。剧烈的头痛可能需要注射麻醉性镇痛剂使之缓解.便秘易引起病人大便时用,应采取预防措施。禁用抗凝血剂与抗血小板药物。反应性血管痉挛可引起缺血性障碍,及早应用钙通道阻滞剂尼莫地平6０mg口服每４小时1（在血压维持稳定的情况下连用２1天,有可能减轻血管痉挛。通过腰穿释放脑脊液来降低颅内压已很少有应用,因为效果短暂。如出现急性积的床，迅考作引流(括室循分术)—氨基己酸与相关制剂并不能降低总的死亡率,因为它们的应用带来血管痉挛（缺血发生率的增.手术结扎或封闭动脉瘤可降低再出血致死的危险性。应用银夹作动脉瘤钳夹是值得推荐的手术治疗方法,但偶尔也可应用其他手术方法,例如结扎近端的颈动脉,诱发动脉瘤内血栓形成或用塑料,纱布或肌肉覆盖包裹动脉瘤.如病人处于木僵或昏迷状态,则手术治疗的死亡率很高,除非意识障碍是由于可以清除的血肿或急性脑积水所造成.对神经损害较轻的病例，现在大多数神经外科医生主张在发病后72小时内施行手,虽然对最佳时机的选择各家意见尚不统一早期手术可使再出血的危险性降低至最低限度，也可减少术后血管痉挛伴发脑梗死的危险以及继发的全身性并发症的危.延迟10天或更久再进行手术可降低手术的风险，但再出血的发生率升,总的病例死亡率也增高。即使通过手术治,许多人都有经障后遗。少数例在网膜腔出血后现的应迟钝,精神错乱以运动功恢复延迟可持续多星，这是由于继发的交通性脑积水。如这种情况持久不见好转,有时须进行脑室分流手术。五、护理1。饮食护理蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息肠蠕动缓,食欲差给予少食,提供高热量高维生素优质蛋白质清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬蕉),养,物,饭后1２h钟,动,排便，必要时遵医嘱给予通便药。切忌过于饱餐,增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入,每日入量在1500m，以免加重脑水肿。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢床头抬高1~3头偏向侧防止呛咳必要时遵医嘱给予留胃.每日保持水电解质和热量的最低需要量。２.心理护理蛛网膜下腔出血的患者常有烦躁不安精神兴奋等症状作好心理护理能够促进疾病的早日康复。对患者耐心的解释,使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法,让患者保持轻松愉快的心情,树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗和得到充分休息。３.病情观察31 生命体征的观察情况及生命体征变化.意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，尤其对并发脑水肿患者，应每小时观察1次,注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重，不易唤醒，两侧瞳孔不等大,应考虑到脑疝发生及时通知医生进行抢救保持血压稳定应用血管活性药物避免血压忽高忽低、尽量减少搬,治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰。3.2症状的观察严密观察头痛的性质强度持续时,采用放松技术及分散注意力等方法，保持病室安静，减少探视.遵医嘱给予镇痛药,并观察用药后的效果,如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理及时发现并控制抽搐发生遵医嘱给予抗癫痫药物躁动或谵妄时,立即寻找原,并给予适当处,如加用床档给予约束带约束或遵医嘱给药。3.3药物观察由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降,一些患者可出现头痛症状,另外，尼莫地平为酒精溶剂,部分患者可有头晕、心慌等反应,甚至感觉难以耐受。因此在输液向患者解释清楚上述副作用，以避免造成患者不必要的紧张。输液过程中注意慢滴,如有条件应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患者的反应及血压变化。4功能锻炼需绝对卧床4~6周,减少头部搬,置于头高脚低,头部抬高1５°~３0°,以预防再出血的发.每日协助患者作被动运动2次手腕和足部置于关节功能,避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。5。预防并发症5.1防止肺部感染伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血患者因口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部，常合并肺内感染,对呕吐频繁的患者应采取侧卧位,及时清除呕吐物；痰多时随时吸出,定时帮助患者翻身、拍背,遵医嘱早期、合理、适量使用抗生素，可防止吸入性肺炎．5２防