造血干细胞移植患者出血性膀胱炎观察及护理

造血干细胞移植患者出血性膀胱炎观察及护理造血干细胞移植(hematopoieticstemceltranspla对患者进行全身照射化疗和免疫抑制预处理后将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。HS上世纪六十年代末逐渐开始应用于临床随着研究的逐步深入及相应技术的发展目前已成为治疗各种恶性血液病遗传性血液病重型再障及自身免疫性疾病实体瘤等的有效方法。按造血细胞取自健康供体还是患者本身HS分异体和自体H异体HS括异基因和同基因移植。因后者是遗传基因完全相同的同卵孪生间的移植几率仅占故临床上主要以异基因移植为主。Allo-HSCT包括：预处理相关的急性毒副作用口腔溃疡和急性胃肠反应、感染细菌性、真菌性和病毒感染、移植物抗宿主病(grris静脉阻塞病(VD)质性肺炎(interspneuon出血性膀胱炎(hemorrhagHystitisH作为Allo发症之一其致病因素方面的探讨已成为近年研究的热点。H的病因复杂，药物影响、放射性损伤、病毒感染可能参与了疾病的发生与预处理方案有关的药物性HC报道已比较肯定尤其以环磷酰胺(C表的烷化类药物。CT的副代谢产物丙烯醛可与膀胱黏膜上皮细胞结合，发生组织学改变，引起粘膜损伤出血，甚至引起膀胱粘膜纤维化。C磷酰胺)/射预处理方案中的全身照射也可引起膀胱粘膜的放射性损伤而引起放射线可引起坏死性动脉炎导致血管功能损害，纤维组织取代小动脉，膀胱血管脆性增高而易于反复出血。临床上用于防治进行大剂量水化稀释

HC方法也在逐渐改进为减少药物在膀胱内的残留可C其代谢产物碱化避免丙烯醇在酸性环境中形成结晶沉积在肾和膀胱中和适当利尿加速代谢产物的排泄。近年来膀胱粘膜保护剂如巯乙基磺酸钠(Me半胱氨酸谷胱甘肽等也用于临床预防C血管增生抑制剂及阿米福汀等有待在临床验证高压氧能提高血管组织的修复能力故可治疗放射损伤后的以上由不同的预处理方案所致的H多为早发性(earlyonsethemEgiccystitis造血干细胞移植术后的常见并发预处理及预防预处理程中大量的放化疗对括心脏脏肾等多个官造成毒作用根据临床表和实验室检查按照Bearman等1988年提出的RT分级标准共分为四级，对于这些毒性作用的预防可显著降低患者的早期移植相关死亡率。心脏毒性：目前认为，预处理中环磷酰胺是造成心脏毒性的主要因素，且是剂量依赖性的，多数可逆。选择合适的化疗药物剂量控制液体入量监测患者中心静脉压出入量以及体重等有助于减少和及时发心脏毒性作用此外还可以常规应用保护心脏的药物肺部毒性肺部毒性反应主要是特发性间质肺炎渗漏综合症或肺水肿、肺泡出血等，肺与TBI和磷化物，部剂在80cy以可少IS的出膜常常造成口腔过90为痛疡。素1胞可。的TBI及大剂量化疗造成的肝脏主要重当TBI剂量>1200cGy或用Bu/Cy预处理时发生率古HLA包次TB治用腺素E。量。和TBI可造成明显的胃肠道损害主要表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻，目前常在放化疗前应用5-羟色胺酸拮抗剂来预防，效果较好。另外TI后能起腮腺炎于疗前者般。毒能可，TB、肿瘤溶综血足毒性药物的应用都可能造成不同程度的肾功能损害预防措施包括加强补液碱化尿液、别嘌呤醇应用、避免肾毒性药物的联合应用等。出血性膀胱炎出血性膀胱炎是预处理后较常见的毒性反应主要与应用大剂量的环磷酰胺相关其代谢产物丙烯醛从尿中排出引起膀胱黏膜的充血溃率的尿，。，后用TBI剂成痫。用TBI、Bu等预处理方案的患者都有全身性皮肤色素沉着。预处理后90%以上的患者出现脱发，大多数多能再生。感染贯穿造血干细胞移植整个过程但多发生于移植早期感染是造血干细胞移植后尤其是异基因造血干细胞移植后死亡的主要原因主要是细菌病毒及真菌感多见混合感染异基因造血干细胞移植预处理后到免疫完全恢复的一段时间内所发生的感染可分为三个时期：初期是预处理开始至中性粒细胞恢复期易发生感染的原因为中性粒细胞缺乏和预处理所至皮肤粘膜屏障损伤此期主要细菌感和真菌感多为曲霉菌感)和单纯疱疹病毒感染中期是移植物植入至移植后3-4个月，此期病毒感染最常见的是巨细胞病毒，其次有腺病毒肠道及呼吸道病毒此期还是真菌感染的第二个高峰该阶段易发生感染的原因多为GVHD发生和相关疗不于疫恢移晚即移植4个月以后，大部患者免球蛋缺陷期者感有膜的菌是危肺链球菌流感血菌，床上热肺炎感染两特征约50%的发热患者不明的原证仅15%-20%的患者能到明的菌(真菌感染，主要通过气管维镜支管肺灌洗检查痰大培养其他临床及生物方法证明染存在大部病例必使用验性感染治疗先经性的用谱抗素待病报告再选特定抗素抗生素无时应虑真和病感，及对症疗。细、真和病感染，造血细胞植后可有核菌、氏肺子菌弓虫等染。急性移植物抗宿主病(aGVHD)GVHD是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的要原因之GVHD免胞(是T胞)，般后100天以内的GVHD为aGVHD，其主要病变是皮肤、肝脏和化道膜上细胞症坏死严重可引广的肠粘膜皮肤脱落，对真菌细菌染的感增高从而发生致性染。aGVHD的发生机制可用细胞因子风暴学说解释。重度aGVHD亦可影响造血系统，发生贫血、血小板减少及白细胞降低等严重的GVHD一旦疗调aGVHD预防的重要性中重度aGVHD治疗关要初治甲尼龙(MP)是1-2mg/(kg.d)3疗体(抗3子单抗、CD25单克隆抗体)等，ATG对激素耐药的病例也有一定的疗效。特发性肺炎综合征caeIPS是由于移植前及预处理时放化疗造成肺间质损伤免疫细胞也参与该病的发生但也不排除一些其他未知的病原体IPS的诊断标准是①异基因造血干细胞移植患②具有肺部疾病的非特异性症状和体呼吸困难、咳嗽咳痰、缺氧、体征多有体温升高>38℃底音呼数加);③广泛肺泡损伤的证据;④具有肺功能异常的证据，包括肺泡分压梯度增加、限制性通气功能障碍⑤无活动性下支气管感染的证⑥非感染的证据包括支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检培养和细胞学检查未发现细菌、真菌、病毒，并且在2-14天后复查仍为阴性，或抗生素治疗无效。疗包支持疗，要时械通、加用基泼松龙、CsA、抗TNF药物等症状现早期诊且合并染者激素疗50%-70%患者可治愈就诊时出现较重的呼吸道症状血气分析示低氧血症肺功能检查明显异常、影像学检查呈弥漫性间质改变的并继发肺部感染者预后不佳。植入失为5%早后+21天(最迟28天)，中性粒细胞绝对计数仍未>0.2×109/L。晚期植指造再现全血少外还髓髓骨增无、红系及巨核系前体细胞自体造血干细胞移植失败与移植前的多周期化疗和放疗对采集的干细胞造成损伤有关多因素分析提示动员前接受6周期以上的化疗预示着CD34+细胞采集数。异因血胞植植败生受间HLA不相合的程度、移植前输血次数多、去除T细胞的移植方式、回输的细胞中CD34+细胞低、非清髓性移植以及移植后病毒感染及药物对造血的抑制作用有关自体移植