糖尿病(李光伟)

糖尿病,你是谁?

------对糖尿病的重新(chóngxīn)认识与重新(chóngxīn)定位

中日友好医院李光伟第一页，共八十二页。精选课件糖尿病是碳水化合物代谢(dàixiè)紊乱性疾病

!?糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病主要表现为高血糖高血糖引起了大小(dàxiǎo)血管并发症第二页，共八十二页。精选课件

糖尿病是心血管疾病(jíbìng)?糖尿病患者中心血管疾病发生增加2－4倍75％的2型糖尿病患者死于心血管疾病治疗(zhìliáo)糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗(zhìliáo)糖尿病相关的心血管疾病的Kannel.AHJ.1990Zegler.DabMetabRev1994NDDG.DiatestesimAmenca2ndedNH.1995.Hams.DCare1998,Lowell.Dabetologa.2000第三页，共八十二页。精选课件糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50％己经患有心血管疾病．在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的发生增加2倍．无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现己经有明显的血管粥样硬化(yìnghuà)．糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近．Kannel.AHJ.1990.NDDG.DiatestesinAmenca.2ndedNH.1995.Hams.Dcare1998haFinerNEIM1998Bonore.Debetologa2000schugnnDCare2001糖尿病是心血管疾病(jíbìng)?第四页，共八十二页。精选课件糖尿病是心血管疾病(jíbìng)?四个住院(zhùyuàn)人中患心血管疾病的要占3个住院以前的死亡率增加了两倍以上发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50％发生心梗后，糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院机会更多．

NDDG.DiatestesimAmenca.2ndedNH.MH1995.Mietnen.DCare1998EleziJACC1998Standell.Diabetologia2000.Yu.AmJCardiol.2000LowelDiabetologia2000.SchoferJACC2000第五页，共八十二页。精选课件糖尿病冠心病血管病变(bìngbiàn)严重多支病变(bìngbiàn)多，血管弥漫性病变(bìngbiàn)第六页，共八十二页。精选课件糖尿病是冠心病的等位病??

糖尿病,冠心病孰轻孰重?

未患过心梗的糖尿病和未患过糖尿病心梗

预后(yùhòu)是否相同?

第七页，共八十二页。精选课件第八页，共八十二页。精选课件就对人类健康(jiànkāng)的危害性大小而言

糖尿病冠心病

糖尿病心肌梗塞

第九页，共八十二页。精选课件为什麽会如此(rúcǐ)??why第十页，共八十二页。精选课件2型糖尿病：冰山(bīngshān)的顶峰阶段(jiēduàn)III阶段(jiēduàn)II糖耐量异常阶段I糖耐量正常血糖糖生成糖利用胰岛素分泌缺乏TGHDL高血压胰岛素抵抗高胰岛素血症糖尿病基因腰／臀比率脂肪生成肥胖2型糖尿病微血管病大血管病第十一页，共八十二页。精选课件第十二页，共八十二页。精选课件中国成人(chéngrén)糖尿病,你从哪里来?第十三页，共八十二页。精选课件2型糖尿病两个阶段发病(fābìng)模式

(PimaIndian)NGT

IGTDM细胞功能(gōngnéng)衰竭胰岛素抵抗(dǐkàng)胰岛素抵抗第十四页，共八十二页。精选课件DISTRIBUTIONOFT2DMINSUBJECTS

WITHDIFFERENTINSULINSENSITIVITYInsulinresistant75%

Insulinsensitive25%

Insulinresistant64%

Insulinsensitive36%

Non-interventionIntervention第十五页，共八十二页。精选课件初访胰岛素敏感性不同(bùtónɡ)各组(Tertiles)6年后糖耐量恶化情况比较(meanse)

Q1(n=41) Q2(n=42) Q3(n=42)初访atbaselineIAI -4.85490.5151 -4.16770.0958 -3.66530.2819年龄(niánlíng)（岁） 43.348.16 42.648.33 40.959.30BMI（Kg/m2） 25.293.12 22.793.44 23.152.56FPG(mmol/L) 4.790.46 4.590.60 4.560.45PG1h(mmol/L) 7.191.09 6.511.80 6.600.18PG2h(mmol/L) 5.050.88 4.860.80 5.090.84FINS(IU/L) 26.91.6 14.21.2 8.61.3INS1h(IU/L) 111.21.5 75.61.7 77.81.8INS2h(IU/L) 68.152.0 53.22.2 42.31.76年后after6-yearPG2h(mmol/L) 7.562.66 6.111.20 6.341.62IGT 14/41(34.15%) 5/42(11.9%) 4/42(9.52%)第十六页，共八十二页。精选课件

糖尿病高血糖治疗的途径改善机体的胰岛素敏感性

MF,罗格列酮,吡格列酮提高体内胰岛素浓度(nóngdù)

SU,格列奈,胰岛素,胰岛移植减轻胰岛β细胞的负荷

α-葡萄糖苷酶抑制剂

第十七页，共八十二页。精选课件

多重危险因素(yīnsù)干预高血糖高血压血脂代谢紊乱血液高凝状态过度氧化经降糖、调脂和降压(jiànɡyā)综合治疗，使胰岛素抵抗综合征这座’冰山’全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。第十八页，共八十二页。精选课件Guideline:AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)

A1c:6.5%

Fasting/preprandialglucose:110mg/dl

PPG:140mg/dl

EndocrPractSuppl.Nov/Dec2001

第十九页，共八十二页。精选课件CalculatedPlasmaGlucosefromDCCTDatabyTimeofDayandA1cLevel

(DiabetesCare,2002:275)HbA1c6.07.08.09.0Meanglucose137172208244AM-pre139166193220AM-post189222255287Lunch-pre112144176208Lunch-post145181217253Dinner-pre124160197234Dinner-post143182221260Bedtime127164201238第二十页，共八十二页。精选课件RelationshipBetween

GlycatedHemoglobinandMortality

(BMJ2001:15-18)第二十一页，共八十二页。精选课件糖尿病的治疗(zhìliáo)药物动物(dòngwù)胰岛素双胍类纯化(chúnhuà)胰岛素人胰岛素和半合成胰岛素磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲LisproGlargineAspartα-糖苷酶抑制剂阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮类罗格列酮匹格列酮胰高血糖素样肽1（GLP1）氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第二十二页，共八十二页。精选课件抗糖尿病药物(yàowù)的分类降血糖药胰岛素

胰岛素促泌剂（SU,格列奈）抗高血糖药

改善胰岛素敏感性药物格列酮，二甲(èrjiǎ)双呱？，减肥药（赛尼可）？

减轻β细胞负荷药物

α-葡萄糖酶抑制剂第二十三页，共八十二页。精选课件磺脲类单药疗效(liáoxiào)空腹血糖(xuètáng)下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%第二十四页，共八十二页。精选课件磺酰脲类

非肥胖(féipàng)大有文章BMI<21BMI<23BMI<25BMI<28BMI<30??第二十五页，共八十二页。精选课件在中重度高血糖病人

大胆应用

及时减量

在轻度高血糖病人

尽量避免使用

如使用尽量从最小剂量开始

有肝肾功能(gōngnéng)损害不用促胰岛素分泌剂应用(yìngyòng)

降糖作用强是优点也是缺点特别要警惕低血糖

第二十六页，共八十二页。精选课件

只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的磺脲类药物，这种治疗有时比不治疗更糟糕。在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人（如餐后2小时血糖刚超过11.1mmol/l)),服用强的降糖药会发生低血糖,病人(bìngrén)头晕、心慌、烦躁不安，度日如年.

第二十七页，共八十二页。精选课件

低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实医生或病人又会增加另外的降糖药使这种错误长期得不到纠正(jiūzhèng)。更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人低血糖还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞第二十八页，共八十二页。精选课件

绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏

在轻型2型糖尿病者(如FPG<8.9mmol/l〉胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用

仅用改善胰岛素敏感性的药物,就可能使血糖恢复正常,从而避免应用(yìngyòng)刺激胰岛素分泌的药物诱发低血糖的危险。第二十九页，共八十二页。精选课件

中重度2型糖尿病,胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰岛素缺乏对血糖升高(shēnɡɡāo)的贡献更大这类病例如果不应用胰岛素刺激剂(或补充外源胰岛素)难以纠正胰岛素的绝对不足

在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下,所需胰岛素刺激剂(或补充外源胰岛素)的剂量必然较大

同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才能取得理想疗效。

第三十页，共八十二页。精选课件

可以毫不夸张地说

在目前尚无任何(rènhé)其他口服药物

可完全取替SU(某些?)类

在糖尿病治疗中的地位

（降糖强度及价格优势!!)第三十一页，共八十二页。精选课件

磺酰脲类

夺关斩将迅雷不及掩耳

价格优势抢占阵地(zhèndì)滩头

第三十二页，共八十二页。精选课件新品种新剂型(jìxíng)长效制剂(zhìjì)：格列美脲缓释剂型：达美康瑞易宁第三十三页，共八十二页。精选课件格列奈类疗效

空腹血糖(xuètáng)下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%第三十四页，共八十二页。精选课件基线(jīxiàn)=–1周胰岛素AUC从基线的变化(biànhuà)(0–12小时)p<0.05格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p<0.05格列本脲和那格列奈比较300250200150100500–50胰岛素(pmol/L)时间(shíjiān)(小时)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12那格列奈120mg(n=51)格列本脲10mg(n=50)HollanderPAetal.Diabetes2000;49(Suppl1):449-P(StudyB355)双盲，安慰剂对照，平行分组，152名2型糖尿病患者，共治疗8周安慰剂(n=51)格列奈类

---促进早期相胰岛素分泌

第三十五页，共八十二页。精选课件平均(píngjūn)BMI:27.8UchinoH,etal；EndocrJ：47:639-41,2000血糖(xuètáng)水平胰岛素水平(shuǐpíng)那格列奈组安慰剂组015306090120150180(min)0100200300(mg/dL)BS****(n=10)(µU/mL)0306090120150180(min)0406080IRI2015****(n=10)那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖2型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰岛素的分泌总量第三十六页，共八十二页。精选课件格列奈类可用于有肾损害的病人(bìngrén)Ccr＞80ml/分40ml/分＜Ccr＜80ml/分连续5天治疗药物动力学不变。Ccr＜40ml/分适当调整剂量第三十七页，共八十二页。精选课件格列奈类

促进(cùjìn)早相超凡脱俗

第三十八页，共八十二页。精选课件二甲(èrjiǎ)双胍单药疗效空腹(kōngfù)血糖下降59-78mg/dl餐后血糖下降83mg/dlHbA1C下降1.5-2%AdaptedfromDefronzo第三十九页，共八十二页。精选课件

二甲双胍的优势及弱势

肥胖Ⅱ型首选(shǒuxuǎn)药物

不增加体重甚至减重！

是抗高血糖药，不产生低血糖！

增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出减少肠道糖吸收轻度(qīnɡdù)抑制食欲*每日1.5g提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率18%。*空腹血糖250mg%也可单用此药，使血糖正常。第四十页，共八十二页。精选课件0-20-40-60-80-1005001,0001,5002,0002,500Dosage(mg)*†‡‡‡Adjustedmeandifferencefromplacebo(mg/dL)*P=0.054†P<0.01‡P<0.001二甲(èrjiǎ)双呱治疗T2DM:FPGC第四十一页，共八十二页。精选课件超重或肥胖

无肝肾功能损害(sǔnhài)

非慢阻肺

非孕妇

无论轻中重度高血糖病人

可广泛大胆应用

足量应用

全程应用

双呱类降糖药剂应用

预先告知诸多(zhūduō)优点如减肥可能的副作用腹泻胃不适恶心以利合作第四十二页，共八十二页。精选课件

二甲双胍

强力(qiánɡlì)降糖胖者尤佳

鹤立鸡群不增体重

第四十三页，共八十二页。精选课件阿卡波糖单药疗效(liáoxiào)

空腹血糖(xuètáng)下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%第四十四页，共八十二页。精选课件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的作用机理

提高体内胰岛素浓度No!改善机体(jītǐ)的胰岛素敏感性?YesorNo减轻葡萄糖毒性?GLP-1?

减轻胰岛β细胞的负荷Yes!葡萄糖吸收减慢第四十五页，共八十二页。精选课件*P<0.01;†P<0.019;‡P<0.026Postprandial

plasma

glucose

(mg/dL)PlaceboAcarboseTime(min)Sulfonylurea4323602882161440306090120***Metformin†*‡Time(min)Insulin0306090120**Diet432360288216144***α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的优点（1）

—良好的合作者

(联合应用降低PPG50-80mg%)C80mg%60mg%70mg%50mg%第四十六页，共八十二页。精选课件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的特点及优点(2)其降血糖作用(zuòyòng)在某种程度上不依赖于胰岛素可用于1型糖尿病也可用于2型糖尿病可用于肥胖者也可用于非肥胖者可用于年轻人也可用于老年人

第四十七页，共八十二页。精选课件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的特点及优点(4)

主要降低餐后血糖

用于轻中度高血糖者不发生低血糖!!!

特别是可用于空腹血糖不高,仅餐后血糖高者

Pre-DM,IGT(青老,胖瘦均宜)

糖尿病极早期FPG<105,PG2H<220mg%

第四十八页，共八十二页。精选课件α-葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点(5)

肠道碳水化合物吸收延缓,可避免餐前血糖过低

特别适用于有反应性低血糖者

吸收入血<2%,肾脏排泄34%,故用于新诊病人

(肝肾功能不明(bùmínɡ)者)顾虑不大

不增加体重

不产生高胰岛素血症

尚未见报告有继发失效

第四十九页，共八十二页。精选课件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的弱点单用有中度(zhōnɡdù)降血糖作用

降糖幅度比SU,MF,RS略逊一筹

第五十页，共八十二页。精选课件Cα-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的的弱点

----不良反应

胃肠道腹胀(80%),腹泻(27%),恶心(8%),呕吐(7%)(从小计量开始逐渐(zhújiàn)增量可减少(25mgl)可有血清转氨酶升高（剂量>150mg/天）,但胆红质不升高(第一年每三个月查一次)第五十一页，共八十二页。精选课件

α-葡萄糖苷酶抑制剂降血糖作用不强于其他(qítā)口服抗糖尿病药物作用方式有其特色它在糖尿病治疗中的独特的位置,为其他糖药物不能代替

第五十二页，共八十二页。精选课件

α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂

作用独特老少胖瘦两型咸宜豁达大度最佳搭档非它莫属第五十三页，共八十二页。精选课件噻唑(sāizuò)烷二酮类单药疗效空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%（需8-12周才能(cáinéng)达到最大疗效）抗高血糖药，不诱发低血糖第五十四页，共八十二页。精选课件吡格列酮治疗(zhìliáo)T2DMPioglitazonemonotherapy(45mg/d) –1.6 –65

Previouslytreated –1.4 –59

Previouslyuntreated –2.6 –80Combinationtherapy

Sulfonylurea+pioglitazone(30mg/d) –1.3 –58

Insulin+pioglitazone(30mg/d) –1.0 –49

Metformin+pioglitazone(30mg/d) –0.8 –38

HbA1c(%)

FBG

(mg/dL)MeanChangeFromPlaceboC第五十五页，共八十二页。精选课件罗格列酮单药长期(chángqī)治疗(HbA1c)

开放的延长期研究

8mg/d(N=175)病人用罗格列酮8mgQD或4mgBID治疗(zhìliáo)至少36个月。Study/open-labelextension:011,024/084,105.Dataonfile.GlaxoSmithKline.HbA1c(%)第五十六页，共八十二页。精选课件文迪雅减少(jiǎnshǎo)人类2型糖尿病中的游离脂肪酸

(ITT,LOCF,ErrorBars=SE)治疗(zhìliáo)周数024681216263852平均游离脂肪酸(mmolL-1)0.00.60.70.80.91.0文迪雅4mg文迪雅8mg格列本脲Dataonfile.SmithKlineBeecham第五十七页，共八十二页。精选课件-12-10-8-6-4-20246MeanChangefromBaseline(%conc.relativetowater)PlaceboN= 16 12Baseline28 22RSGp=0.692p=0.036-45%文迪雅减少(jiǎnshǎo)肝脏脂肪变(16周研究)Careyetal.EASD,2000

RSG4mgbd第五十八页，共八十二页。精选课件罗格列酮降低绝经期女性(nǚxìng)2型糖尿病人血压

(随即双盲4mg/day12weekN=31)DiabetesCare26:31942003第五十九页，共八十二页。精选课件n=45HDL基线(jīxiàn)=46.6mg/dl文迪雅治疗后的患者8mg/天治疗(zhìliáo)时间(周)平均(píngjūn)

HDL(mg/dl)012284052647688100042444648505254565860误差线=SE20%文迪雅对HDL的长期影响GlaxoSmithKline.Dataonfile.第六十页，共八十二页。精选课件★★★，p<0.001罗格列酮可预防2型糖尿病患者(huànzhě)发生冠脉再狭窄第六十一页，共八十二页。精选课件Rosiglitazone(4mg-26weeks)reducescoronarystentrestenosisintype2diabetes100806040200%ofin-stentrestenosisafter6months%ofstentswithlesionsafter6monthsCONCONN=45stents=56stents=60N=48RSG***RSG***ChoiSHetal2003ADAabstractNo82-oralDouble-blindplacebo-controlledstudyCRP60%CRP60%%ofpatients第六十二页，共八十二页。精选课件罗格列酮

强力降糖不让(bùrànɡ)磺呱

一石多鸟终身受益

第六十三页，共八十二页。精选课件OAD+basalinsulinOAD+multipledailyinsulininjectionsDietOADmonotherapyOADcombinationsOADsuptitrationDurationofdiabetes7698HbA1c(%)10积极的治疗方法：

尽早药物(yàowù)治疗、尽早联合治疗第六十四页，共八十二页。精选课件*P<0.001

†P<0.001glyburide-metforminvsglyburide

‡P<0.001metforminvsglyburide

§P<0.01metforminvsglyburide40‡‡Changein

fastingplasma

glucose(mg/dL)Diet+placeboDiet+metforminMetforminMetformin+glyburideGlyburideWeek200-20-40-800591317212529Week0591317212529200-20-40-60†††‡‡§§‡††††††*********二甲(èrjiǎ)双呱及优降糖治疗T2DM-60C第六十五页，共八十二页。精选课件某女64岁糖尿病10年INS6.79.229.526.2uu/ml迪沙片2.5mgTid+MF0.25Tid2004-9-14FPG9.5mMPG2H10.3mM

迪沙片2.5mgTid+MF0.5Tid2004-10-19FPG8.5mMPG2H11mM出汗(chūhàn)餐前哆嗦2004-11-16

文迪亚4mg+MF0.5PG2H4.3mM出汗餐前哆嗦

一个月第六十六页，共八十二页。精选课件SU+MF某女43岁1.75M80kg新诊糖尿病

馒头餐：空腹血糖290mg餐后2小时427mg

亚莫利2mgQD+MF0.5Tid五天来诊诉：

饥饿，头晕(tóuyūn)大汗淋漓，衣服湿透，加餐缓解自行停药一日后自改亚莫利1mgQD+MF0.5TidFPG6.3mM改为MF0.5Tid2004-10-19FPG8.5mMPG2H11mM出汗餐前哆嗦2004-11-16

文迪亚4mg+MF0.5PG2H4.3mM出汗餐前哆嗦

第六十七页，共八十二页。精选课件InzucchiSE.JAMA2002;287:360–372.改善血糖(xuètáng)控制二甲(èrjiǎ)双胍一定的胰岛素增敏作用主要(zhǔyào)降低肝糖原输出进入血液文迪雅直接针对胰岛素抵抗增加葡萄糖摄取（主要部位：肌肉）+文迪雅+二甲双胍:

不同作用机制相叠加,低血糖无忧的组合第六十八页，共八十二页。精选课件Time(months)06121824Meaninsulinresistance(HOMAanalysis)0123456789101112RSG(8mg/day)plusmetformin(2.5g/day)Patientscompleting24months,n=77*Errorbars=SE*Dataonfile2000.Rosiglitazoneaddedtometforminprovidessustainedreductionsininsulinresistance第六十九页，共八十二页。精选课件

孤军奋斗各领风骚

珠联璧合(zhūliánbìhé)相得益彰

第七十页，共八十二页。精选课件关于(guānyú)难治性糖尿病的处理第七十一页，共八十二页。精选课件

临床实践中我们会遇到许多’难治性’糖尿病，经多种抗糖尿病药物大剂量联合治疗，餐后血糖(xuètáng)仍在16.6mmol/l以上（高血压也很难控制）,原因各有不同。第七十二页，共八十二页。精选课件肥胖(féipàng)伴严重高血糖

-----胰岛素+胰岛素增敏剂+减肥第七十三页，共八十二页。精选课件

肥胖

有些(yǒuxiē)病人糖尿病治疗前很肥胖有些病人糖尿病治疗过程中越来越胖

减肥治疗常有釜底抽薪之效。国际上有人提出将减肥药物纳入抗糖尿病药物之列是不无道理的;

第七十四页，共八十二页。精选课件什么(shénme)是合理使用

充分发挥疗效----------有效

尽量避免不良反应----安全

顾及花费/效益比----廉价适应证禁忌(jìnjì)和慎用经济负担第七十五页，共八十二页。精选课件我的习惯用法1型糖尿病+肥胖首选联合应用胰岛素+双呱类(有条件者可用格列酮类)1型糖尿病+非肥胖首选联合应用胰岛素+α-葡萄糖苷酶抑制剂(或双呱类?!)1型或2型糖尿病因各种(ɡèzhǒnɡ)原因不能应用口服抗糖尿病药物或多种口服抗糖尿病药物不能使血糖得满意控制者,都应及早应用胰岛素治疗第七十六页，共八十二页。精选课件我的习惯用法轻中度2型糖尿病肥胖者(无禁忌)首选双呱类,