苏州区医疗保险长护险定点

苏州区医疗保险长护险定点苏州区医疗保险长护险定点苏州区医疗保险长护险定点苏州市里医疗保险（长护险）定点医疗机构协议管理申请表申请单位：申请时间：机构名称一致社会信誉代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码全部制性质公立□民营□医院□入住机构护申请机长护险门诊类医疗理□营利□构种类申请服经营性质机构□社区居家护非营利□务方式护理院□理□注册资本（万元）注册地点诊断科目医疗机构执业赞同证号有效限时单位开户银行银行账号联系人联系电话任职参保劳动合劳务派遗退休（返其余员工总数人数同签署人数聘）人数员工数目人数从业执业医师共人，此中：高级职称中级职称初级职称人员共人，此中：状况注册护士高级职称中级职称初级职称医保存理部门服务场所状况科室状况床位状况经营服务状况

执业及从共人，此中：业药师执业药师人，从业药师人护理员共人其余人员共人共计单位负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所性质服务场所面积自有□租借□建筑面积节余租期营业面积临床科室：个；医技科室：个判定床位：张；开放床位：张经营药品种数经营医用资料品种数医疗仪器设施数目计算机设施计算机台、服务器台、打印机台、刷卡机台数目信息管理部门负责人联系电话部门专职人数兼职人数共计营业额药品营业额纳税额上年度营业（万元）（万元）（万元）状况申请单位建议

我单位自觉肩负苏州市里基本医疗保险和长久护理险服务，申请成为医疗保险（长护险）定点医疗机构，并对以下事项作出许诺：许诺认识申请定点的有关流程和要求，所供给的资料及证明资料真切圆满。许诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处分的记录，且未发生过重要、特大医疗质量安全事件。如供给的资料与事实不符，将肩负供给虚假资料所造成的全部结果。如签署服务协议，许诺严格依据医疗保险及长护险政策和协议要求规范供给服务，若有违规行为，将肩负相应责任。申请单位印章：法定代表人署名：年代日填写说明一、该表填写，要求笔迹工整清楚，内容真切。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意愿。三、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下资料：1.《医疗机构执业赞同证》、《营业执照》（《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法证人书》）副本及复印件；《社会保险登记证》复印件；3.苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保状态（附表1）；医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件；执业医师、执业护士、执业药师、从业药师、护理员名册（附表2、附表3、附表4、附表5）；及各种从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件；6.医保存理分管领导及专职管理人员名单（附表6）；7.信息管理分管领导及计算机管理、软件保护等工程技术人员名单（附表7）；8.医疗机构科室及床位设置清单（附表8）、计算机和网络设施清单（附表9）、医疗仪器设施清单（附表10）、经营药品品种清单（附表11）。9．医疗机构所处地理方向图、房子权属证书或租房协议书。上一年度（经营不满一年的供给开业以来）业务进出状况，经营满一年的医疗机构还需供给上年度税务票据证明；卫生计生、市场看守、物价等行政部门的检查资料以及未被上述部门处分的证明资料；《江苏省社会法人信誉信息查问报告》原件（可至十梓街338号苏州市信誉信息服务平台大厅查问）；备注：上述资料均需加盖申请单位公章。附表1苏州市医疗机构从业人员名册序性人员性身份证号码合同劳动合同(劳务协议)限时参保状态号姓名质岗位别种类1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日6自年月日至年月日7自年月日至年月日8自年月日至年月日单位名称（盖印）：申报时间年代日附表2苏州市医疗机构执业医师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖印）：申报时间年代日附表3苏州市医疗机构执业护士名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖印）：申报时间年代日附表4苏州市医疗机构注册执业或从业药师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖印）：申报时间年代日附表5苏州市长护险定点护理服务机构护理员名册序号姓名性别身份证号码级别123456789附表6苏州市医疗机构医保存理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456789单位名称（盖印）：申报时间年代日附表7苏州市医疗机构信息管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456789单位名称（盖印）：申报时间年代日附表8苏州市医疗机构科室及床位设置清单床位等级特需一等二等三等四等五等序号病区科别收费价钱床位数共计床床床床床床号数床号数床号数床号数床号床床号数数12345678单位名称（盖印）：申报时间年代日附表9苏州市医疗机构计算机和网络设施清单序号设施名称型号数目备注12345678单位名称（盖印）：申报时间年代日附表10苏州市医疗机构医疗