脑梗塞护理个案

PAGEPAGE4广东省云浮市人民医院神经内科所属专科：神经内科个案护理计划题目：脑梗塞的个案护理姓名：洪彩霞所属医院：云浮市人民医院提交日期：2016年4月09日內容学习目的疾病相关知识个案资料入院护理评估:护理计划及评估出院计划：小结初步诊断:1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压3级（极高危级）3、2型糖尿病相关检查：CT示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。MR示:1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞2、桥脑右侧、双基底节、放射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。X线示：1、慢性支气管炎、肺气肿2、主动脉硬化3、腰椎退行性变。B超示：心脏左室舒张功能减退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊肿。血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血钾3.0mmol/L，12月15日复查血钾3.3mmol/L，12月19日复查血钾3.4mmol/L。四、护理计划及评估时间护理诊断护理目标护理措施评价11/1201：50一、躯体感觉障碍与左侧肢体无力、平衡能力降低有关一、病人能按计划进行肢体康复锻炼。

一、⑴加强心理护理，关心鼓励病人，争取家人的支持。⑵做好生活护理，满足病人的生活需要。⑶按医嘱做好用药治疗，观察治疗效果，监测生命体征。⑷制定康复计划，让病人及家嘱参与。

17/1214:50一、病人能按计划进行康复治疗。目标实现11/1201：50二、自理能力下降—与病人右下肢乏力有关二、1.病人卧床期间生活需要能得到满足2.病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如使用,如厕等有人在旁二、1.备呼叫器，常用物品置病人床旁

2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生

3.协助洗漱、冲凉、洗头等

4.提供合适的就餐体位与餐桌板

5.评估病人的能力并协助病人使用拐杖、轮椅等，使进行力所能及的自理活动17/1214:50二、1.病人住院期间生活需要得到满足

2.病人使用拐杖、扶手等自理目标实现11/1201：50三、疼痛-与头痛有关三、病人疼痛减轻或消失，睡眠良好三、1.利用疼痛评估表评估疼痛的程度、位置、时间2.摆放好患肢体位3.向病人作好解释使其具有充分的思想准备（2）松弛疗法、心理疏导和精神安慰17/1214:501.病人主诉减轻疼痛2.病人主诉疼痛减轻,药物效果良好目标实现11/1201：50四、焦虑-与担心疾病预后有关四、1.病人能说出焦虑的原因及自我感受

2.病人能运用应付焦虑的有效方法

3.病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加四、1.耐心倾听病人的诉说，与病人一起分析焦虑的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素

2.对病人提出的问题（如治疗效果、疾病预后等）给予明确、积极的信息，建立良好的护患关系

3.争取病人亲友的理解和支持，使病人解除后顾之忧

4.向病人说明焦虑对身心产生的不良影响

5.指导病人松弛疗法按摩、听音乐

6.为病人创造安静、无刺激的环境。17/1214:50病人自诉要接受现实,自诉学会了自我调节方法,焦虑有所减轻.

目标部分实现.五、出院计划：1.心理护理：鼓励病人康复锻炼，鼓励病人家属参加，使患者恢复自信心，保持积极向上的心态。2.出院指导:告知坚持服药，低盐低脂糖尿病饮食，定时监测血压、血糖，保持情绪稳定、大便通畅，定时复诊的重要性。3.家居改造：进行病人家居改造，如厕所安装扶手，冲凉房放置扶手椅。药物介绍[7]：药名用法作用副作用禁忌症慎用阿司匹林肠溶片100mg,qd对血小板聚集的抑制作用上、下胃肠道不适；增加出血的风险；肾损伤和急性肾衰竭；过敏反应。对阿司匹林过敏；哮喘的历史；活动性消化性溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；妊娠的最后三个月。孕妇及哺乳期妇女格列齐特缓释片60mg,qd控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病（2型）。低血糖、胃肠道功能障碍已知对格列齐特过敏；1型糖尿病；糖尿病昏迷前期，糖尿病酮症酸中毒；严重肾或肝功能不全孕妇及哺乳期妇女二甲双胍0.5g，tid2型糖尿病；与胰岛素合用，可减少胰岛素用量，防止低血糖发生；可与磺酰脲类降血糖药合用，具协同作用（1）偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等。（2）偶有疲倦、体重减轻、头痛、头晕、味觉异常、皮疹、寒战、流感样症状、心悸、潮红等现象。（3）罕见乳酸性酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍。对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12、叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用疏血通注射液静脉滴注，每日6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250～500ml中，缓缓滴入活血化瘀，通经活络。用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、语言謇涩。急性期脑梗塞见上述证候者。尚不明确。1有过敏史及过敏性疾病史者禁用；2.孕妇禁用；3.无瘀血症者禁用；4.有出血倾向者禁用；老人、肝肾功能异常和初次使用的患者应慎重小牛血清去蛋白提取物800mg加入输液中滴注：5℅葡萄糖或0.9℅氯化钠注液250ml中改善脑部血液循环和营养障碍性疾病（缺血性损害，颅脑外伤）所引起的神经功能缺损。过敏反应极为罕见(例如荨麻疹，皮肤潮红，药物热，休克等）。如发生过敏反应立即停药，并给予抗过敏处理。严重肾功能障碍者及其对同类药物有过敏反应者禁用.护理评价通过与患者的交流与沟通，让她的焦虑、恐惧情度明显下降，情绪稳定，积极配合治疗。并获得了更多的脑梗塞的相关知识，增强了与医护人员合作战胜疾病的信心。患者生命体征平稳，血糖稳定，无并发症发生。患者对康复充满信心，生活基本能自理；并进行出院后追踪，患者能按照出院指导做好相关预防复发措施。小结人一旦生病，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，一般无法真正去了解病患心理的恐惧与需求，本个案主要是运用护理程序理论为评估架构，探讨一位脑梗塞病人的护理经验，通过对个体情况评估、提出相应护理诊断、制定可行的护理计划并实施护理计划、最后评估预期效果，持续的关怀、倾听、关心及同理心来鼓励患者表达心中感受，确实可降低患者及家属之焦虑，促进病人早日康复。参考资料1、中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组.