运动障碍性疾病PPT

关于运动障碍性疾病PPT第1页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三本章重点1.运动障碍疾病的两种临床类型&临床特征2.帕金森病的生化病理基础3.帕金森病主要的临床特征3.帕金森病常用的药物治疗4.肝豆状核变性主要的临床特征5.肌张力障碍的概念,扭转性肌张力障碍的体征6.特发性震颤的临床特征&治疗第2页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第一节概述第3页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直常见疾病：帕金森病肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动常见疾病：肌张力障碍、舞蹈病、抽动症

运动障碍疾病(movementdisorder)是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力障碍、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病。主要表现为随意运动功能调节障碍，肌力、感觉以及小脑功能不受影响。病变部位为基底节(basalganglia)概念两类临床综合征第4页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三基底节3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经联系环路图11-1基底节的基本神经元环路第5页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三诊断路径要点提示婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤

\核黄疸\脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病第6页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第二节帕金森病Parkinsondisease,PD第7页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--旧称震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewybody)形成第8页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)第9页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三65岁以上人群患病率1000/10万

两性患病率无显著差异，男性略多于女性

国内资料:65岁以上患病率1700/10万,

其中40%~70%未诊断流行病学

随年龄患病率增高第12页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三特发性PD病因未明(IdiopathicParkinson

Disease)病因&发病机制1.遗传PD多为散发,约10%

有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传PARK1~10等10个单基因与PD有关

已确认3个基因产物与家族性PD有关α-突触核蛋白(α-synuclein),

为PARK1基因突变,4q21-23Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羟化酶-L1,

为PARK5基因突变,4p14第13页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关2.环境因素抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素第14页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三病因&发病机制

3.年龄老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少

生理性DA神经元退变,是PD的促发因素第15页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三病因&发病机制

黑质DA能神经元死亡

PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡第16页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

第17页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

多在60岁后发病,偶有20余岁发病

起病隐袭,缓慢进展临床表现PD的一般特点

首发症状:

静止性震颤60%~70%

步态异常12%

肌强直10%

运动迟缓10%

症状不对称第18页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1.静止性震颤3.运动迟缓2.肌强直4.姿势步态异常PD主要的临床症状临床表现第19页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

拇指与食指“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

多为首发症状，自一侧上肢开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失第20页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤第21页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三诊断路径要点提示临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤

第22页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增加铅管样强直第23页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直第24页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直第25页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

面具脸(maskedface)表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)

行走&转身缓慢

运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢第26页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三步态:

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常第27页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势步态异常慌张步态第28页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三临床表现5.其他症状

睑阵挛:闭合的眼睑轻颤动

睑痉挛:眼睑不自主闭合第29页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

脂颜(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢进临床表现5.其他症状

自主神经系统症状:多汗\顽固性便秘&直立性低血压

轻度认知功能减退:抑郁&视幻觉第30页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1.基因检测:用DNA印迹技术(southernblot)\PCR\DNA序列分析检查家族性PD基因突变辅助检查2.PET&SPECT检测:早期可显示脑内DAT功能显著↓,DA递质合成↓,可早期诊断&病情监测3.血&CSF检查无异常,CT\MRI检查无特征性所见

第31页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像辅助检查第32页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②四主征至少具备2项(前2项必备其一),症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮\铅管样肌强直步态异常①中老年发病,缓慢进行性病程③左旋多巴治疗有效④患者无眼外肌麻痹\小脑体征\体位性低血压\锥体系损害&肌萎缩第33页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三(3)变性(遗传性)帕金森综合征(4)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)特发性震颤(2)(继发性)帕金森综合征

弥散性路易体病(DLBD)

肝豆状核变性(WD)

亨廷顿舞蹈病(HD)

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)第34页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(1)特发性震颤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断第35页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三(2)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物\重金属&CO中毒2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断第36页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三(3)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直\动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓,尿铜↑CT/MRI可见双侧豆状核异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD)第37页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三(4)变性(遗传性)帕金森综合征

舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD

家族史(常染色体显性遗传)

伴痴呆\精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)第38页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三临床症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)

主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:

纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)

橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第39页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)

病理改变:累及尾状核\壳核\苍白球

临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第40页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)

临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第41页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)

临床特征:小脑\锥体系症状突出

MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第42页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三2)进行性核上性麻痹(PSP)

临床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)

常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差(5)帕金森叠加综合征CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第43页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三帕金森病Hoehn-Yahr分级评分量表0=无体征1.0=单侧患病1.5=单侧患病，并影响到中轴的肌肉2.0=双侧患病，未损害平衡2.5=轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正3.0=双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性4.0=严重的残疾，但是能自己站立或行走5.0=不能起床，或生活在轮椅上第44页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

神经保护治疗,减缓\阻断神经变性过程

避免\推迟\减轻药物并发症&不良反应

缓解症状,减轻生活残疾治疗治疗目的第45页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三2.手术治疗3.康复治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(左旋多巴)DA受体激动(普拉克索)抗乙酰胆碱(安坦)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗第46页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三副作用:

口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉\妄想,可加重认知障碍青光眼\前列腺肥大禁用

对震颤\强直均有效,对运动迟缓疗效差安坦(artane)1~2mg,tid抗胆碱能药老年患者应慎用药物治疗第47页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三100mg,bid,不宜>300mg/d

使用延长多巴胺能药物半衰期的药物或改进多巴胺能药物的给药模式，以提供对多巴胺受体更加持续的非脉冲式刺激-持续性多巴胺能刺激（CDS)金刚烷胺

促进DA突触前膜释放、减少DA再摄取,改善运动减少\强直、震颤等,单独或与安坦合用,适于早期轻症患者药物治疗第48页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三2)

复方L-Dopa

(L-Dopa+多巴脱羧酶抑制剂)1)L-Dopa控释剂

息宁(SinemetCR)标准型美多芭(Madopar)--L-Dopa+苄丝肼帕金宁(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴目前治疗本病最基本、最有效药物DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)药物治疗第49页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三首选药物:标准剂型美多芭(Madopar)250,用法空腹用药(餐前1h&餐后2h),不能与牛奶同服第50页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三禁用:狭角型青光眼、精神病慎用:活动性消化道溃疡

急性副作用:

恶心\呕吐\体位性低血压,偶有心律失常

迟发合并症:

运动症状波动\异动症\精神症状DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)药物治疗第51页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

治疗

增加每日服药次数增加每次服药剂量用缓释剂或加辅助药①剂末效应(wearing-off)1)症状波动(motorfluctuation)

表现

每次用药有效时间↓出现运动功能下降用药后又改善DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)药物治疗第52页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三②“开-关”(on-off)现象

表现:

运动不能(关)与运动改善(开)交替出现开期常伴异动症关期可僵住(freezing)与服药时间\血药浓度无关

治疗:

DA受体激动剂控释型息宁DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)1)症状波动(motorfluctuation)

药物治疗第53页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三2)异动症(dyskinesia)①剂峰运动障碍(peak-dosedyskinesia)②双相运动障碍(biphasicdyskinesia)③关期肌张力障碍(“off”dystonia)剂初&剂末期运动障碍机制不清,治疗困难与用药过量DA受体超敏有关多发于清晨服药前清晨肌张力障碍

DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)药物治疗第54页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三麦角类DA受体激动剂非麦角类溴隐停、培高利特吡贝地尔、普拉克索药物治疗第55页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

早期病人可单用中期病人可与复方L-Dopa合用不易引起异动症&症状波动协同复方L-Dopa的\作用,减少Madopar用量延缓开关现象出现用作神经保护剂抑制神经元内DA分解,增加脑内DA含量单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂药物治疗第56页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三增加脑内DA含量机制抑制L-Dopa在外周代谢加速通过血脑屏障阻止胶质细胞内DA降解

增强Madopar疗效减少症状波动单独使用无效儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂药物治疗第57页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

苍白球\丘脑底核毁损切除术

脑深部电刺激(DBS)

细胞移植术

总体评价:

不适合早期患者,术后仍须坚持服药毁损术有效,但不提倡

DBS是中晚期PD患者药物治疗无效时的较好选择细胞移植术尚处在实验室阶段治疗

外科治疗第58页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三ActivaTM运动控制系统治疗2.外科治疗②脑深部电刺激(DBS)第59页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

加强护理,减少并发症:晚期卧床者适用

功能训练:语言\进食\行走等训练&指导

改进日常用具房间\卫生间的扶手,防滑橡胶桌垫,餐具把手提高生活自理能力治疗

康复治疗第60页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三体现人文关怀改善生活质量第61页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

变性疾病,无根治方法早期患者:合理的DA治疗,可维持数年工作&

生活自理能力晚期患者:全身僵直,卧床不起

常见的死因：肺炎、骨折等并发症预后第62页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三例1.35岁男性左手静止性震颤,伴动作缓慢1年叔叔年轻时有类似病史先用激动剂再用美多芭(应非常敏感)PD患者用药举例第63页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三例2.55岁,男性,作家

2年前出现左侧肢体震颤&动作慢近1年右上肢亦出现明显震颤可用美多芭&安坦PD患者用药举例第64页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三可加用美多芭例3.67岁,女性PD病史3年半一直用受体激动剂治疗,有一定的疗效近半年出现走路不稳PD患者用药举例第65页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三例4.66岁男性,PD病史5年半一直用美多芭治疗,250mg,3次/d,疗效较好近半年药效时间由每次控制4.5h减到3~3.5h可用美多芭缓释剂PD患者用药举例第66页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三例5.69岁男性,患PD9年半曾用过受体激动剂&美多芭等治疗有效现服息宁250mg,4次/d近2月服药后2~3h出现异动症应将缓释剂改为普通制剂PD患者用药举例第67页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第三节小舞蹈病SydenhamChorea第68页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

临床特征:

不自主舞蹈样动作＋肌张力降低肌力减弱、自主运动障碍以及情绪改变主要发生于儿童&青少年概念

小舞蹈病--Sydenham舞蹈病

Sydenham(1684)首先描述是风湿热的神经系统常见表现第69页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

与A型溶血性链球菌感染有关约30%有风湿热&多发关节炎病史部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌(＋)病因&发病机制

与内分泌有关本病好发于围青春期,女性较多孕期\口服避孕药可复发第70页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

脑内受累部位黑质\纹状体\丘脑底核\小脑齿状核&大脑皮质可逆性炎性改变神经细胞弥漫性变性散在动脉炎、脑组织栓塞性小梗死病理

脑外:风湿性心脏病,尸解病例90%第71页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三临床表现1.多见于学龄儿童,女性较多

亚急性隐匿起病

典型舞蹈样动作(可为一侧性)

面部:挤眉\弄眼\噘嘴\吐舌&扮鬼脸等上肢各关节交替伸屈\内收,下肢步态颠簸躯干:扭转紧张时加重,安静时减轻,睡眠时消失

其他行为异常情绪不稳\焦虑\注意力不集中&学业退步第72页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三临床表现4.可自愈,复发者不少见3.心脏受累或风湿热表现：约占30%2.体征四肢肌张力降低,肌力减弱,腱反射减低盈亏征(wax-waningsign):握力时紧时松

挤奶妇手法(milkmaidgrip)第73页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三辅助检查2.神经影像学:CT--尾状核区低密度灶&水肿MRI--尾状核\壳核\苍白球增大,T2WI高信号PET--纹状体高代谢改变常规:血WBC↑,血沉加快，抗“O”↑,CRP↑咽拭子培养--A型溶血型链球菌3.EEG:非特异性改变(轻度弥漫性慢活动)第74页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

学龄期儿童,亚急性发病1.诊断诊断&鉴别诊断

有风湿病史,典型舞蹈样症状

结合实验室&影像学检查第75页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三①习惯性痉挛儿童多见,刻板式重复的习惯性动作局限于同一肌群&肌肉无肌力\肌张力&共济运动异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第76页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

多在2岁前发病舞蹈样运动可作为脑瘫的一种表现形式常伴智能障碍\震颤&痉挛性瘫痪等②先天性舞蹈病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第77页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三③抽动秽语综合征2~21岁发病,男孩多见多发性抽动或语言痉挛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第78页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三青霉素,10~14d水杨酸钠\强的松治疗,至症状消失后逐渐减量停药治疗卧床休息病因治疗一般处理对症治疗

控制舞蹈运动地西泮5mg\硝西泮7.5mg\丁苯那嗪

(tetrabenazine)25mg

泰必利50~100mg\氯丙嗪12.5~25mg\氟哌啶醇0.5~1mg第79页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

本病为自限性不经治疗3~6个月也可自愈治疗可缩短病程预后

约1/4的患者可以复发

预后主要取决于心脏合并症的转归

第80页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第四节肝豆状核变性HepatolenticularDegeneration,HLD第81页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三概念

铜代谢障碍→脑基底节变性&肝功能损害

也称Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10万,我国较多见

临床特征:

神经系统表现:锥体外系症状、精神症状角膜:K-F色素环肝硬化\肾功能损害第82页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三病因&发病机制Cu＋＋白蛋白铜蓝蛋白,结合紧密氧化酶活性,呈蓝色Cu＋＋α-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu＋＋肝脏肾脏角膜脑Cu＋＋WD基因13q14-21突变临床症状

P

型铜转运ATP

酶第83页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三遗传:常染色体隐性人群杂合子频率1/100~1/200,家族史达25%~50%P型铜转运ATP酶

(WD蛋白)3个功能区金属离子结合区

ATP酶功能区跨膜区WD基因位于

13q14-21

多种突变型基因突变位点位于ATP酶功能区基因突变功能蛋白异常脑\肝\肾&角膜铜沉积自由基损伤结构功能改变P型铜↑病因&发病机制第84页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三神经元显著减少\脱失,轴突变性,星形胶质细胞增生壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质亦可受侵病理病变累及肝\脑\肾&角膜等细胞脂肪变性\含铜颗粒增加\线粒体破坏肝细胞灶性坏死\纤维增生→结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积肝脑角膜第85页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

缓慢发展,可阶段性缓解\加重,亦可进展迅速临床表现

常见于儿童期&青少年期

神经系统症状&体征

眼部K-F环

其他:肾功能损害,骨&皮肤改变

肝脏硬化等肝脏损害症状

第86页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三1.神经&精神症状临床表现

尾状核\壳核受损征:

静止性或姿势性震颤\肌强直\运动迟缓\屈曲姿势\慌张步态\构音障碍\舞蹈-手足徐动

小脑受损征：共济失调&语言障碍

大脑皮层受损征:

精神异常:痴呆,反应迟钝,记忆力减退,情感

\行为\人格异常,幻觉罕见,可发生癫痫发作第87页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三眼部K-F环本病特征性体征角膜色素(Kayser-Fleischerring,KF)环临床表现2.眼部&肝脏异常

肝硬化→突发性肝功能衰竭

可伴脾肿大→溶血性贫血&血小板减少症

可伴食道静脉曲张→呕血第88页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三临床表现

肾功损害→肾性糖尿\蛋白尿\肾小管性酸中毒3.其他

皮肤色素沉着:面部&双小腿伸侧

钙\磷代谢障碍→骨质疏松\骨&软骨变性第89页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)CP氧化酶活力<0.2光密度(正常值0.2~0.532)

尿铜排泄>200g/24h(正常<50)辅助检查1.血清铜&铜蓝蛋白(CP)是重要的诊断依据

肝功能异常或肝硬化(早期可无肝功能异常)2.肝肾功能

肾小管损伤→氨基酸尿症第90页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三CT:双豆状核区低密度辅助检查3.影像学检查MRI:T1WI低信号,T2WI高信号HD患者MRI显示豆状核异常信号(上图)T1WI低信号,(下图)T2WI高信号X线平片:骨质疏松\骨关节炎

&骨软化(96%)第91页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

限制性片段长度多态性分析微卫星标记分析半巢式PCR-酶切分析荧光PCR4.基因诊断

症状前诊断可检出杂合子辅助检查第92页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

确诊WD--符合①②③或①②④很可能的典型WD--符合①③④很可能的症状前WD--符合②③④可能的WD--符合4条中的2条诊断&鉴别诊断1.诊断

根据四条标准①肝病史/肝病征＋锥体外系体征②血清CP显著降低和/或肝铜增高③角膜K-F环④阳性家族史第93页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

神经系统异常应与以下鉴别:

小舞蹈病青少年起病Huntington病扭转痉挛帕金森病精神病

肝损害表现应与急性\慢性肝炎&肝硬化鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

第94页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

驱铜药物治疗:

减少铜吸收,增加铜排出治疗愈早愈好,症状前期患者需及早药物治疗治疗

低铜饮食

对症治疗:缓解神经系统症状

手术治疗:严重脾功能亢进&晚期肝硬化患者治疗原则第95页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

坚果类巧克力豌豆&蚕豆玉米香菇蜜糖贝壳&螺类动物肝&血治疗1.限制富含铜饮食

多高氨基酸\高蛋白饮食可促进尿铜排泄第96页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

副作用:恶心\重症肌无力\关节病\天疱疮

\骨髓抑制\狼疮样综合征&肾病综合征治疗(1)D-青霉胺(D-penicillamine)铜螯合剂清除P型铜

成人1~1.5g/d,儿童20mg/kg.d,分3次服

首次用药须青霉素皮试尽早用药,需终生用药

观察:血清铜水平

K-F环2.驱铜药物治疗150mg/d,分3次服,减少铜吸收(2)硫酸锌第97页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

三乙基四胺(TrietylTetramine)

疗效\药理类似D-青霉胺,成人1.2g/d,p.o

药源困难,价格昂贵,副作用小用于青霉胺毒性反应患者

二巯基丁二酸钠(Na-DMS)

含双巯基的低毒高效重金属络合

10%Glucose40ml+1g缓慢i.v,1~2次/d,5~7d

间断用几个疗程副作用:牙龈出血&鼻衄等治疗2.驱铜药物治疗第98页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

四环硫代钼(Tetrathiomolybdate)

二巯基丙醇(BAL)

二巯基丙磺酸(DMPS)

依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca)其他铜螯合剂:治疗2.驱铜药物治疗第99页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

护肝治疗:肝泰乐\肌苷\维生素C等

肌强直&震颤:安坦\金刚烷胺,症状明显者用美多芭\息宁

精神症状:抗精神病药

智力减退:促智药治疗3.对症治疗第100页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

脾切除术

肝移植

治疗无效的严重肝衰竭病例

严重脾功能亢进→白细胞&血小板显著↓者治疗4.手术治疗第101页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三第五节肌张力障碍Dystonia第102页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

主动肌与拮抗肌不协调\过度收缩引起的肌张力\动作&姿势异常概念

分类:

按病因分:

特发性\继发性按肌张力障碍部位分:

全身性\局限性\节段性&偏身性肌张力障碍(dystonia)第103页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

环境因素(创伤\过劳)可诱发基因携带者发病口-下颌肌张力障碍与病前面部\牙损伤史有关书写痉挛\打字员痉挛\运动员肢体痉挛与一侧肢体过劳有关

特发性扭转性肌张力障碍(idiopathictorsiondystonia)病因&发病机制第104页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

继发性扭转痉挛:随原发病而异痉挛性斜颈\Meige综合征\书写痉挛\职业性痉挛的病变部位&病理特征不尽相同病理

特发性扭转痉挛:无特异性病理改变壳核\丘脑\尾状核小神经元变性基底节脂质&脂色素增多

局限性肌张力障碍:无特异性病理改变第105页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

是全身性扭转性肌张力障碍(torsiondystonia)临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)

特征:分布于四肢\躯干,甚至全身剧烈的不随意扭转动作&姿势异常特发性扭转性肌张力障碍继发性扭转性肌张力障碍第106页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三特发性扭转性肌张力障碍

儿童期起病,严重功能障碍有家族史,出生发育史正常不自主扭转动作或姿势异常,自两侧或单侧下肢开始临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)第107页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

成年期起病,不发生严重致残,有病因可寻自上肢或躯干开始异常运动&姿势手臂过度旋前,伴屈腕&手指伸展,腿伸直伴足跖屈内翻,躯干过屈\过伸,躯干为轴扭转最具特征扮鬼脸\痉挛性斜颈\睑痉挛\口-下颌肌张力障碍等缺乏其他神经系统体征

继发性扭转性肌张力障碍临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)第108页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

孤立出现特发性扭转性肌张力障碍的某些特点临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍

痉挛性斜颈睑痉挛口-下颌肌张力障碍痉挛性发音困难(声带)

书写痉挛(一侧上肢)第109页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩使颈部向一侧扭转

30~40岁起病,女性较多早期发作性,最终持续性(1)痉挛性斜颈(spasmodictorticollis)

试用特发性扭转性肌张力障碍的治疗药物选择切断脊髓副神经及上位颈神经根肉毒毒素局部注射--最有效疗法临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍第110页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

书写时手\前臂呈肌张力障碍姿势,握笔如握匕首,

手臂僵硬,手腕屈曲,肘向外弓形抬起,手掌面向侧面,包括弹钢琴\打字\用螺丝刀&餐刀等职业痉挛(2)书写痉挛(writercramp)临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍第111页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三(3)手足徐动症(athetosis)

也称指痉症,肢体远端缓慢弯曲的蠕动样不自主运动

临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍第112页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

特征性不自主运动,异常姿势无其他神经系统体征常规实验检查正常排除其他原因所致发病前正常出生发育史遗传学检测可发现DYT1基因缺损诊断&鉴别诊断1.诊断--特发性扭转性肌张力障碍第113页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

面肌痉挛(facialspasm):

与Meige综合征鉴别一侧眼睑&面肌的短暂抽动不伴口-下颌不自主运动诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第114页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

先天性斜颈(Klippel-Feil畸形):颈部骨骼肌先天性异常所致症状性斜颈:局部疼痛刺激引起癔病性斜颈:心理因素,暗示有效均须与痉挛性斜颈鉴别前组有明确病因,能检出引起斜颈的异常体征第115页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

僵人综合征(stiff-personsyndrome):

与肌张力障碍鉴别患者主动运动明显受限,伴疼痛不累及面肌&肢体远端肌休息\肌肉放松时EMG仍为持续运动单位电活动诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

第116页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三治疗1.特发性扭转性肌张力障碍

左旋多巴

药物对症治疗可部分改善异常运动对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果抗胆碱能药可给予最大耐受剂量安坦20mg,3次/d氟哌啶醇\酚噻嗪类\丁苯喹嗪巴氯芬(baclofen)\卡马西平地西泮\硝西泮可能有效可能有效可能有效第117页，讲稿共134页，2023年5月2日，星期三

手术:

副神经\上颈段神经根切断术,适于严重痉挛性斜颈,部分可缓解症状立体定向丘脑腹外侧核损毁术丘脑切除术苍白球脑深部电刺激术(DBS)2.局限性肌张力障碍

药物治疗:基本同特发性扭转痉挛

局部注射肉毒毒素A(botulinumtoxinA)

在最严重痉挛肌&EMG明显异常放电肌群注射剂量个体化,疗效可维持3~6个月,重复注射有效治疗第118