三腔起搏器及其应用及护理课件

三腔起搏器及其应用内容提要三腔起搏器概述三腔起搏器的临床应用起搏器并发症的临床分析三腔起搏器操作流程安装三腔起搏器的术前、术中及术后护理安装三腔起搏器出院后的健康指导三腔起搏器概述用一定形式的脉冲电流刺激心脏，引起心脏收缩，使其心率与排血量维持在正常范围，以治疗心动过缓或房室传导阻滞伴发阿-斯综合征发作或窦房结病变所致的快慢综合征等严重心律失常，叫做心脏起搏。所用的仪器叫做心脏起搏器。心脏起搏器又称脉冲发生器，主要由脉冲发生器和电极导线部分组成。心脏起搏器概念脉冲发生器由三部分组成：电极导线是连接起搏器和心脏的绝缘电线，主要是将脉冲发生器发放的脉冲经由导线传到心脏，使心脏恢复跳动，同样也将心脏自身活动的信息反馈于起搏器内。1、脉冲发生外壳，多由钛合金铸制，钛合金与组织相容性好，植入体内基本不会发生异物反应，不受液体腐蚀、压铸容易、密封严实、导电性能良好。2、电池，一般为锂电池，可不间断地持续供电8年以上。3、电路，起搏器的控制电子线路是脉冲发生器的心脏，用CMDS技术将这样一个多功能程控起搏系统集成在一个16平方毫米的硅片上，其中约有5000多个晶体管。心脏起搏器概念人工心脏起搏器是按照规定的程序发放电脉冲,通过导线及电极刺激心脏，使之搏动，以治疗某些严重的心律失常，如窦房结功能障碍、房室传导阻滞、阵发性心动过速等。急症治疗用的临时性起搏装置，多采用导线经皮联接体外佩带的起搏器。可以在体内连续工作8—10年。目前应用的起搏器并不是简单的电流刺激器，而是可根据自身心电信号变化来决定发放脉冲、转换起搏方式或超速抑制起搏等。人工心脏起搏器三腔起搏器：是指在右心房和左右心室安置电极，从而使心房和心室，以及左右心室协同作用发挥得更好，即所谓的再同步治疗。脉冲发生器电路由三部分组成，即双房单室或单房双室电路、有三个插孔、三条电极导线，这三支导线可分别置入右心房、右心室和冠状静脉窦。三腔起搏器的主要作用机制是缩短心室内传导时间,恢复双心室收缩的协调性,减少二尖瓣反流,延长左心室舒张期有效充盈时间,增加心排血量。三腔起搏器起搏器并发症的临床分析起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常引起的一组临床表现称为起搏器综合征。(1)VVI起搏器综合征：发生机制主要为VVI起搏形成逆向室房传导，心房压力增高，心房直径明显扩大，房壁压力感受反射性导致血压下降，将单腔起搏改为双腔生理性起搏后症状消失。对有室房逆传甚或合并起搏反复心律者，应提高频率来消除症状;对症状严重且起搏依赖的患者，最好更换为房室顺序起搏器。。起搏器综合征(2）AAI起搏器综合征：

AAI或AAIR(有频率应答式功能)起搏器综合征主要表现在病人活动后起搏频率升高，出现心悸不适、头晕等低心排量的症状。主要原因是病人房室结下传功能障碍，AAIR起搏时出现房室传导阻滞、心室率过缓、心排量不足引起。偶尔AAI起搏时部分心房激动不能下传也可引起同样临床表现。治疗的方法是改用DDD起搏器。。起搏器综合征起搏器介入性心动过速(PMT)是起搏器一种常见并发症。表现为心率经常130～150次/分，引起患者心悸不适等症状。产生原因主要是来自室性期前收缩(PVC)逆传的心房除极，被心房电极感知并触发心室起搏，而后者本身又可逆传，引发心室除极，周而复始，形成了折返性心动过速。除了PVC外，能引发PMT的原因还包括房性期前收缩、心房感知过度等。另外以往的一种PMT：自主性起搏器心动过速，随着起搏工艺的提高，现今的起搏器已不再发生此类PMT。治疗的方法包括：(1)将DDD起搏方式改为VVI起搏，(2)降低心房电极的感知敏感度，减少肌电干扰，(3)用药物控制房早或房性心律失常，(4)延长心房不应期，打断室房逆传。起搏器介入性心动过速产生原因主要有：(1)不能保持正常的房室及心室收缩顺序，使心房内压提高。心房直径明显扩大，心房肌顺应性下降。(2)心房助搏作用丧失，心搏量减少，从而致窦房结及心房肌血液供应减少，这些因素可促使心房颤动。对于不伴房颤的缓慢心律失常者AAI或双腔心脏起搏(DDD)远期效果明显优越于VVI起搏。VVI起搏与房颤的关率主要表现：1、感知过度大多是由于肌电干扰或误感知了T波所造成。感知故障发生的时间长短不一，多发生于手术后两周内。感知不足多发生于术后早期，可能与术后心肌与电极界面组织水肿引起感知和(或起搏)阈值升高、导管位置微移位或电极与心肌接触不良致使电信号不能被接收，或P波振幅过低有关。通过体外程控调整感知灵敏度可使故障排除。2、交叉感知是双腔起搏器的一种特殊现象。交叉感知的原因为心房脉冲输出能量过高、心室感知灵敏度过高或心房、心室电极距离较近。处理方法：体外程控提高心房感知灵敏度后交叉感知消失。感知故障三腔起搏器操作流程及临床应用14三腔起搏器操作流程安置病人至床上伤口沙袋压迫6-8小时，观察伤口有无渗血心电监护交代体位要求按医嘱用药卧床期间生活护理观察起搏器功能、伤口、体温协助下床活动了解起搏测试情况出院指导术后平卧或左侧卧位、卧床24-48小时后改半卧位，72小时后下床活动最初的心脏起搏器，只是用于防治心动过缓引起的阿斯综合症和心脏性碎死。基于对起搏血流动力学作用认识的提高，永久性起搏治疗不仅用于心脏传导阻滞、慢快综合症等心脏电衰竭所致缓慢性心律失常，起搏器还用于许多新的适应症，病人可以没有或仅有轻微电的紊乱。如心肌病(包括肥厚性心肌病，扩张性心肌病等)、充血性心力衰竭、颈动脉窦过敏、长QT综合症L(QTS)、血管迷走性晕厥等疾病的治疗。临床应用充血性心力衰竭(CHF)是严重危害人类健康的疾病,尤其是难治性的CHF,其病死率高,愈后差,严重影响患者的生活质量。三腔起搏器是近年来兴起的一种新方法,其通过纠正双心室间因电—机械不同步现象而导致的非有效性收缩、舒张充盈受限和二尖瓣返流,从而改善心功能。三腔心脏复律除颤器(ICD)将CHF的双心室同步化重建治疗与抗心律失常有机结合起来,能有效预防猝死。充血性心力衰竭近年开展的三腔起搏器植入术,渴望在难治性心力衰竭的治疗上有一突破,它通过心房、心室的协同收缩使心室充盈增加,致每搏输出量增加,二尖瓣适时关闭,二尖瓣返流减少,左心房平均压力降低。研究表明,双心室起搏与单独右室或左室起搏相比心排量明显增高。双心室起搏克服了与右室起搏有关的不稳定室间传导延迟,使双心室收缩更为同步,恢复正常的心室激动类型,避免右室心尖起搏对心室收缩和舒张功能的不良影响,从而改善患者的心衰症状。扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病,以心肌受损、心功能下降、心室逐渐扩大、渐进性充血性心力衰竭及严重的心律失常为特征。长期以来以药物治疗为主,但对某些病人效果不理想,尤其是不能改善患者的生活质量及预后,晚期虽然可行心脏移植,但受供体来源及技术方面的限制影响应用。扩张型心肌病术前、术中及术后护理心理护理:安装三腔起搏器是一种有创性治疗,病人及家属因对其缺乏了解,术前有不同程度的紧张、恐惧、焦虑、疑虑等心理。因此,护士应主动关心病人,根据评估情况和病人及家属的文化层次,介绍该手术的目的、意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施,并介绍成功病例及该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效,以消除病人的负性心理,增强对治疗的信心,以积极配合手术,而家属则成为病人有力的支持系统。术前护理一般护理:术前1d皮肤的准备:双侧颈胸部、腋下备皮,给予碘过敏试验,青霉素、普鲁卡因皮试;术前晚口服镇静药物,保持良好的睡眠;为防止手术过程中引起的恶心呕吐,术前禁食4h;术前肌肉注射安定10mg,以解除紧张情绪;术前更换衣服,记录体温、心率、血压。床边备齐抢救药品、心电监护仪、除颤仪等抢救物品。术前护理健康教育:向病人介绍该手术的目的、意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施,讲解术后如何配合及其重要性,如术后心电监护24h~48h以便于观察有无心律失常及电极脱位;术后切口砂袋加压,防止切口出血;术肢制动,防止电极脱位,但健肢、臀部可以活动等,以利于术后的配合,减轻制动引起的不适。术前护理常规护理：协助病人平卧于导管床上,给予去枕平卧,合适的室温,持续低流量吸氧,建立静脉通路,连接心电监护。心理护理：在导管室,做好进一步的解释、安慰、鼓励工作,以增加病人的信心,提高手术耐受力,使其积极配合手术。术中分离起搏囊袋、造影等重要环节,给予提醒,经常告诉病人手术的过程,让病人放心。病情的观察：护士集中精力,严密观察病人病情变化和心电监护情况,经常询问病人,细听其主诉,及时处理病人的不适。术中护理1、病情观察:术后48h内持续心电监护,密切观察病人的心率、心律变化,观察有无电极脱位及心律失常,术后立即描记心电图1次,12h内密切观察心电示波,术后每30min记录心率、脉搏、血压1次,平稳后改2h1次,24h后改12h1次,特别要注意观察的是心率和起搏频率是否一致,发现异常立即汇报医生;同时经常巡视病房,注意询问病人有无不适主诉,伤口处给予砂袋压迫6h;观察敷料有无渗血,如出血多要及时向医生汇报,及时更换敷料;如伤口疼痛按医嘱予对症处理;观察起搏器的起搏和感知功能,并随时观察有无各种心律失常、心脏穿孔及心脏压塞等并发症的发生,以便以早发现、及时处理。术后护理2、卧位护理:病人术后卧床休息2d或3d,取平卧位或低半卧位,适当限制术侧上肢活动,以防止切口出血和电极脱位。活动要循序渐进,卧床时指导病人术肢腕部及健侧上肢、双下肢轻度活动,以减轻卧床时的不舒适。卧床3d后,可下床室内活动,但术肢仍不可大幅度活动。保持大便通畅,床上大便避免用力过猛,使起搏器电极脱位。术后护理3、防止出血:切口局部无菌纱布包扎,用0.5kg砂袋压迫6h～8h,重点观察伤口有无出血及积血,保持敷料干燥。注意观察伤口颜色、温度,有无渗血、红肿、热痛等症状。遵医嘱使用抗生素,预防止伤口感染及全身感染。本组有1例伤口囊袋内出血,由于及时发现,采取补救措施,及时止血。术后护理4、预防感染:术后伤口每日更换敷料,并应用抗生素1周,术后第8天后伤口愈合拆线。5、疼痛护理：术后患者多有紧张、恐惧心理，应加强巡视，倾听其倾诉，以消除焦虑和恐惧，保证睡眠，必要时给予镇痛、镇静治疗。术后护理6、加强饮食、生活护理:术后可以正常进食,予低盐清淡易消化的食物,注意增加蛋白质、维生素的摄入,以促进伤口愈合;同时摄入适当的粗纤维和水分,以保持大便通畅。生活护理:病人术后卧床休息,术侧肢体制动;加强与病人的沟通,评估病人的各种需要,满足病人身心两方面的需要;在不影响病人休息的基础上,适当增加家属的探视,满足病人亲情的需要;根据病人耐受程度,不定时适当变换病人的卧位,增加病人的舒适度。病人往往出现排尿困难,应注意用屏风遮挡,保护病人隐私,采取诱导方法,促进病人排尿,尽量避免导尿。术后护理出院后的健康指导术后3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物,以防电极移位和囊袋出血(通常需要3个月的时间电极周围的瘢痕组织才能形成),每天根据身体情况适当运动,如散步等。日常生活中不要做大幅度的运动及过量体力劳动,活动以感觉舒适,不过度疲劳为限,可以适度进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等日常生活和锻炼,以增强机体抵抗力。适当锻炼、避免过劳嘱病人养成良好的生活习惯,保持有规律的生活节奏、充足的睡眠和稳定的情绪,避免过度劳累,注意保暖,避免受凉,按医嘱定时定量服药。生活规律、情绪稳定出院时为病人制定塑封防水保健卡,标明起搏器型号、安装时间、起搏频率、主治医生通讯号码、复查的时间安排等,并教会病人自测脉率