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中医院对药品调剂差错原因分析品管圈鱼骨图对策拟定六、解析人员药品其他人员药品其他方法环境责任心不强注意力不集中新进药品业务不熟凭印象发药一品双规责任心不强药品摆放拥挤同厂家不同规格同厂家不同药品没有严格执行双核零散药物过多易混淆药品无标识工作台面乱药房布局不合理外界干扰开方出错收费错误打印字体不清晰知识不全面无预先摆药临时用药无定位包装相似不同剂型名称相近随意退药造成药品调剂差错原因电话、窗口咨询影响黄色表示要因七、对策拟订问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划负责者对策编号可行性经济性效益性药师因素责任心不强增强责任心，加强服务理念培训，实行负责制，考核到个人36362496一注意力不集中加强规章制度管理，贴警示语，提醒“四查十对”药师工作时要保持态度严谨，禁止谈笑，玩手机403626102√一凭印象发药药品严格按货位管理，处方调配严格双核404026106√一知识不全面，新进药品不熟悉加强业务学习，做新进药品认知书，全面熟悉新药品403632108√一药品因素零散药品多，工作台面乱加强摆放，及时将拆零，退回，多余药品归位363632104√二易混淆药品摆放不合理将药名，包装，规格等易拿错药品分隔放置，贴提示语403632108√二临时药品无定位药房设置醒目位置提示，专门货架储存零时用药383836112√二环境因素窗口咨询影响开药物咨询窗口，标志醒目，处理用药及非用药咨询383232102√三电话咨询，外来人员干扰电话移位，置于药品咨询窗口。药房贴“闲人免进”标示，减少外在影响403832110√三货架摆放部分不合理货架、货位做适当调整，方便取药363438108√三发药流程因素未严格做到调剂，审核双核对除值班时自行核对，双签字外，调配，核对者均需在处方上签字，方能发出，考核到个人。404040120√四无预先备药，忙中出错添置预摆药机，进一步规范发药过程，做到双人复核402438102√四处方因素打印字体不清晰对问题处方及时与医生联系，不自行判断32343298五开方错误，随意退药咨询窗口解决开方错误与退药34283294五注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：8人，总分120分，以80/20定律96分以上为

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