我国公立医疗机构内部分配制度的研究毕业论文正文终稿

目录摘要.............................................................(1)ABSTRACT......................................................(2)1公立医疗机构分配的正式制度及非正式制度.......................(3)1.1公立医疗机构分配的正式制度...................................(3)1.2公立医疗机构分配的非正式制度.................................(4)2公立医疗机构内部分配制度存在的主要问题.........................(5)2.1价值定位过低................................................(5)2.2分配要素不合理..............................................(7)2.2.1我国主要的分配要素..........................................(7)2.2.2与国外分配要素的比较........................................(8)2.3“平均主义分配”现象...........................................(9)3当前我国公立医疗机构分配制度带来的危害.........................(10)3.1直接影响了医疗卫生事业在社会中的地位.........................(10)3.2激励作用不明显，降低医务人员工作积极性.......................(10)3.3谋取“灰色收入”，医生的职业道德滑坡..........................(11)3.4出现人才分配不合理且易流失的现象.............................(11)4公立医疗机构内部分配制度改革的对策............................(12)4.1分配制度改革的一般原则和要求.................................(12)4.2实现关注价值定位、分配要素、工资级差的改革目标...............(13)4.3公立医疗机构内部分配制度改革的重点方向.......................(13)4.3.1增加公立医院职工收入分配总量，完成医生合理价值定位.........(14)4.3.2完善岗位工资与绩效工资相结合的分配制度、制定合理工资等级制度(15)4.3.3完善医疗保障体系，从根本上稳定医生收入.....................(16)参考文献........................................................(19)致谢信.........................................................（21）摘要当前公立医疗机构工资制度是1993年确定实施的，随着社会的不断发展，该制度与医疗卫生事业的发展与改革进程已不相适应。作为和人的生命直接相关的职业，我国公立医疗机构的医生们面对的风险和责任都高于其他职业，体力和脑力经常要处于高度的紧张状态中，并且一名医生的培养需要极大地投资，医疗人才的稀缺又决定了他们有较高的价值，但他们并没有得到更多的工资回报，付出和得到明显不合理，由于医疗机构内部分配制度的不合理性，导致高级人才的外流和灰色收入的形成。本文首先介绍了分配制度中的正式制度及非正式制度，然后通过对我国公立医疗机构内部分配制度的现状分析，找出我国医疗机构分配制度存在的主要问题，并阐述现有分配制度导致的一系列社会问题。最后，介绍了我国公立医疗机构内部分配制度改革的原则和目标，在此基础上，提出了我国医疗机构分配制度改革的相关对策。关键词：医疗机构分配制度问题对策-1--1-ABSTRACTThecurrentwagesystemofmedicalorganizationwasputintopraticein1993.Withtherapiddevelopmentofsociety,thesysetemwasnotabletoadaptitselftothedevelopmentandtherevolutionprogressofmedicalbusiness.Asanoccupationcloselyrelatedtoone’slife,therisksandresponsibilityofbeingdictionismuchhigherthananyotheroccupation.Adoctorusuallyworksingreattentionandittakesalottobeadoctoraswell.Theshortageofdoctorshasdecidedtheyhavegreatvalue.However,theydonotgetareasonablepay.Whattheyearnisnotequaltowhattheyspend.Becauseofthisunreasonablebalanceofthissystem,theoutflowingoftalentsandillegalpaycomeintobeing.Thispaperfirstintroducesboththeformalandinformalsystemofthedistributingsystem.Thenthroughtheanalysisofthecurrentsystemitfindsoutthemainproblemsandaseriesofsocialproblems.Finally,itintroducestheprincipleoftheinnerdistributingsystem.Onthisbase,itofferssomesuggestionsfortheimproving.KeyWords：medicalorganization,wagesystem，problems，suggestions-2--2-1公立医疗机构分配的正式制度及非正式制度德国学者史漫飞、柯武刚认为，“制度是人类相互交往的规则，它抑制着可能出现的、机会主义的和乖僻的个人行为,使人们的行为更可预见并由此促进着劳动分工和财富创造。制度，要有效能，总是隐含着某种对违规的惩罚。”[1]新制度经济学家诺斯区分了正式约束(有形制度)和非正式约束(无形制度)。诺斯指出，制度是一个社会的游戏规则，或更规范地说，它们是为决定人们的相互关系而人为设定的一些制约，包括“正规约束”(例如规章和法律)和“非正规约束”(例如习惯、行为准则、伦理规范)。他又指出：即使在最发达的经济中，正式制度安排也只是决定选择的总约束的一小部分，人们生活的大部分空间仍然是由非正式制度安排来约束的。[2]笔者认为，作为制度的两个不可分割的组成部分，正式制度和非正式制度同时对社会的发展产生巨大影响。当然，在医疗机构的分配制度中，也存在着正式制度及非正式制度。1.1公立医疗机构分配的正式制度所谓正式制度，从前文可知，既是有规章和法律规范的有形制度。我国现行的医疗机构分配制度是于1993年制定的。根据党的十四大提出的要求，在总结前两次工资制度改革经验的基础上，进行了第三次工资制度改革其主要内容是：在科学分类的基础上，实行以专业技术职务等级工资制为主的工资制度。其中专业技术人员实行专业技术职务等级工资制，包括专业技术职务工资和津贴两部分，管理人员实行职员职务等级工资制，包括职员职务工资和目标管理津贴两部分；工人分为技术工人和普通工人两大类管理，其中技术工人实行技术等级工资制度，包括技术等级工资和岗位津贴两部分。上述人员的工资结构，均分固定部分和活的部分。固定部分主要体现工作人员水平高低和责任及贡献的大小，津贴的部分主要体现工作人员工作质的高低和量的多少，固定部分和活的部分(即津贴)的比例按拨款渠道的不同分别为7∶3、6∶4和5∶5。-3-根据我国的工资制度，医生的工资主要由职务工资加津贴以及奖金构成。其中，职务工资由国家统一规定，随着住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师级别由低到高，工资也逐渐增加，数额在每月400-2000元，与国家公务员基本一致。津贴则根据不同地区，不同医院有所差别。

医生的另一项收入来源于科室奖金，这部分收入跟医院和科室经济效益直接挂钩。根据资料显示，奖金从省一级医院，包括医学院附院，到地市级医院，再到县乡级医院可分为大致三等九级，基本可包括国内百分之七十的医院，奖金大致从500到

6000/月，每一级大约为600/级，三甲医院大致4000加减2000，二甲医院1500加减1000，一甲1000加减1000，但是同一个医院不同的科室之间也分三六九等，同一个科室不同的医生差别也极大那就不用说了，举例如脑外科可以拿6000/月，可能儿科只有1500/月，各大小医院在奖金方面差别之大，这和就诊病人多少以及他们的经济状况有关，大概在负几百到一万之间波动，负的是因为少数病人欠费，逃费后被医院扣的。但是，大医院毕竟是少数，全国加起来也占不到医院总数的百分之十，像金字塔一样经济条件好的病人去好医院，大多数的病人都去一般的医院，大多数医院的大多数医生拿不到2000/月。据资料显示，北京在三甲医院工作了5年的医师的工资单为：岗位工资680元、薪级工资295元、各种补贴1860元，扣除公积金等项目后，每月的阳光收入基本为2537元。-3-1.2公立医疗机构分配的非正式制度在我国的公立医疗机构中，工资分配的非正式制度是医生之间约定俗成的一些习惯、行为准则，从医生的分配制度方面来说，由于正式的工资分配制度不能体现医生的价值，工资过低导致的医生付出与收获不相等同，这就必然会产生非正式的分配制度对其进行补偿。因此，公立医疗机构分配的非正式制度，大部分是医生“灰色收入”的分配制度。公立医疗机构分配的非正式制度主要包括看病开单提成、药品回扣的分配两大部分。当然，还有许多如收受红包，“走穴”等等，这些非正式的制度显然成为了医生这一群体中公开的秘密。-4-通过资料显示，所谓的看病开单提成既是医生的总收入减总支出，结余部分按比例提成计奖，利润的一部分作为奖金与医生的工资挂钩。其中，内科含门诊、急诊，妇产科等，按50%提成；外科系列按25%提成；医院会对每位医生的接诊人数，更主要的是病人花费金额做出明确规定，该金额数成为医生的任务，完不成任务的，只能拿基础工资，无提成奖金。简单的说，病人在医生处看病、买药、检查所花费的金钱与医生的收入直接挂钩，医生有一定百分比的提成收入。-4-此外，药品回扣的分配也是非正式分配制度的重要部分。药品回扣既是医生与药贩子之间的协议，几乎在每一个医药代表提供的药品清单上，都会把药价和回扣金额清楚地标出来，医药代表会根据每个医生的开药量乘以回扣，计算每月提成金额，最终开药数量的多少由医院药房统一统计，回扣金额由药贩子与医生直接完成。以药养医、以多检查养医，已经成为了我国公立医疗机构的畸形潜规则，靠药品和检查来弥补支出已经成为了医院的普遍现象，这直接导致了药品和检查费用不断增加，据统计，2006年中国内地医院药品和检查收入占到总收入的71.42%——相比之下，香港公立医院药品和检查收入仅为7%。在我看来，新的医改不能简单的从控制药品价格入手，更要从根源的分配制度方面入手。2公立医疗机构内部分配制度存在的主要问题“经济学之父”亚当·斯密曾表示，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产（有时甚至是生命和名誉）委托于律师。[1]但资料显示的结果却似乎没能支持这一理论，75%的医生年薪低于4万元，16%的医生年薪在5万到6万元之间，远远低于社会上层的收入水平。确实，目前医院中普遍存在医生开大处方、收红包等趋利行为，形成所谓的“灰色收入”，但是我们不得不反思一下，难道中国的这么多医生都集体道德沦丧了？又或者是监管不力？我们不能这样解释这个社会现象，唯一的解释就是制度把大多数人逼成了这个样子，我国公立医疗机构的分配制度确实存在着不容忽视的为题。2.1价值定位过低-5-公立医疗机构职工待遇低，工资水平背离市场价值，违反按劳分配原则：主要表现在公立医疗机构职工的待遇在整个社会全行业中排位不高，收入偏少。[2]临床医生因其职业特殊性，从医学院学生到具一定临床经验的中级主治医生，一般要经过12年之久，即5一年的本科或硕士研究生学习，进入医院后还要经过5年的努力，通过培训和考试才能成为一名合格的能够独立解决问题的主治医生，随着科学技术的不断发展，从医生涯还需不断进行知识技术的更新与积累，教育成本投入及个中的艰辛唯有从医的人才能体会。在从业过程中，医生这个特殊职业与一般职业相比，付出更多，救死扶伤的重任使他们没有规则的休息时间，承担着很大的风险和压力。比如由于病人的个体差异，病情千变万化，要求医生随时待命，精神高度紧张，容不得一丝差错，一旦有什么意外，医生不仅要面对维权意识日益增强的病人及其家属的索赔，有时连自己的人身安全都会受到威胁。再如遇有SARS、高致病性禽流感、H1N1等突发危机事件，临床医生更是要面对生死抉择，为了抢救病人而承担很高的风险。无论是从教育成本投入、技术含量、风险程度、岗位付出来看，医生这一职业的收入相对于其他行业都应该有一个相对较高的收入。-5-但是，北京市统计局城市经济调查队曾在2000年对北京的高收入人群做了一次调查，高收入群体人均月收入达到7444元，其中收入最高的前10种职业排行为：私营企业经营者、法律专业人员、股份制企业负责人、导游、演员、职业股民、个体经营者、影视制作人员、大中小学教师、其他自由职业者。医生列第15位。[1]其他国家和地区医生的收入则更人艳羡。美国劳动部劳动统计署2001年的就业统计显示，美国收入排名前两位的均为医生：第一位是外科医生，年收入13.7万美元（1美元约合人民币7.1元）；第二位是妇产科医生，年收入13.34万美元。[2]当然，考虑到美国2006年的人均GDP是4.2万美元，为中国的25倍，因此美国医生的收入高并不具可比性。在日本，医生人均年薪为1047万日元左右（约合人民币72.9万元）。在中国香港，住院医师的月薪则在4.4万港币（约合人民币4万元）左右。在同为发展中国家的巴西，公立医院的人均月薪约为1000美元。美国《财经杂志》(福布斯)2007年刊登调查得出的2006年美国不同工作的薪酬对比资料，比较25份最高收入工作及25份最低收入工作的结果显示：医疗行业仍然是一枝独秀，囊括最高收入工作14份,其中,位居第一的是麻醉师职业。可见美国收入分配的原则之一，就是行业风险越大收入越高。无论与自身相比，还是与其他行业、其他国家和地区的医生收入比，中国医生工资都不算高，给医生的合法工资太少，不能体现医生个人价值，也不能让他们过上比较体面的生活，有人就可能去寻找其他的工资袋，如增加灰色收入。-6-公立医院的医生与同属视野单位性质的教育部门相比，待遇上也存在较大差异。教师工资基数略高，自从国家开始重视教育后，增加了教龄工资专项补贴，并且教师享受将近2个月的带薪假期，而医生则是常年累月的轮休制，职业的特殊性决定平日要值夜班，节假日要轮班，平时也很少有周末休息的概念。医生与教师相比更是承担了极大地风险与压力，教育工作者只要提前备课，按时授课就算尽职，学生即使考不上如意的学校，家长也不会完全责怪与老师，而医生出了应付日常工作之外，随时要准备应对突发事件，还要承受由岗位责任及职业风险所引发的心理紧张焦虑和压力感,尤其在当今医疗纠纷日盛繁多、医疗职业保险机制尚未启动的情况下,医生的职业压力感与日俱增,生命保障感下降,其个人生存寿命必受影响(国外已做过专门的研究实验表明:压力感与寿命之间有关联)。此外，医生与教师的就业成本差异显著。师范专业大学只要4年,而医学专业起点就是5年,现又逐渐升至8年,无论是时间上、精力上和经济上的投入都大于其他行业,且医学知识更新速度快,是需要终身不断学习更新的职业。-6-20世纪六七十年代，中国医院是具有一定福利性质的公益性事业单位。当时，在国家“包工资”的情况下，医疗收费不含人力成本，因而长期执行低于成本的医疗服务价格。医疗服务价格难以提升，使得医生没办法获得正常的阳光收入。此外，国家财政对医院的支持力度也不大，据统计，2006年政府下拨的财政补助所占医院总收入的比例仅为6%，并且国家财政补助所占医院总收入的比例仅为10%。[1]医院超过90%的收入不得不从“市场”取得。由上述材料我们可以知道，在我国，医生的价值定位过于低下。医生收入过低，容易造成其心理失衡，因为他们的劳动价值得不到体现，付出与收获不等价，因此，出现了许多医生为了增加收入大量收受红包和回扣等，趋利行为严重失控，这样既损害了病人的利益，又破坏了医生的形象，更是造成医生收入很高的假象。综上所述，我们不难看出，公立医疗机构职工待遇低，工资水平背离市场价值，违反按劳分配原则是我国公立医疗机构职工分配制度所存在的重要问题之一。2.2分配要素不合理2.2.1我国主要的分配要素-7-按照现行的卫生行业的分配制度，与其他事业单位一样，医务人员的工资收入主要取决于工龄、职称，而不是该岗位工作的特定性，造成实际工作质量、工作难度、工作风险与工资收入之间明显脱钩，配要素考虑不全面，忽视风险、责任、管理、技术知识、服务质量等分配要素。工资档次主要由职务、学历、工作年限及任职年限等因素来确定，考虑实际贡献的因素较少；职务高低和资历深浅拉开差距，客观上存在了同工不同酬，也排除职务以外的要素参与分配。[1]对这一现象，目前公立医疗机构普遍的做法是除工资外，还有一部分绩效工资，绩效工资的分配系数和职工的学历、职称、工龄、技术含量、风险程度等相关联，这在一定程度上体现了公平与效率，激发了医务人员的积极性。但从深层次分析，这种分配方式仍然存在相当大的问题:医院在成本核算中容易把工作量、业务收入放在第一位，简单地用业务指标来核定职工的收入，容易在工作中把业务收入放在首位，忽视病人实际需要，甚至导致过度医疗，增加病人的负担，同样也会增加护理工作量，从而降低医疗服务质量。此外，在医疗机构中，掌握高新技术的学科带头人是医疗机构的核心。他们是推动医疗机构科技进步提高医疗技术水平的骨干力量。院长等主要管理人员是医疗机构经营管理的关键人员，也是决策的核心力量。这两类人在医疗机构经营管理中起到了相当大的作用。而目前的分配制度却忽视了这两类人的利益，在工作中没能充分体现其劳动价值和贡献。如果分配制度不分技术难度高低、管理作用大小，工作成绩、效果的优良，工资相差无几，久而久之，就会影响他们的积极性和创造性。这样医疗机构就会失去凝聚力，造成经营管理不善，技术停止不前，工作效率低下，整体上缺乏生机和活力，甚至人才流失。-7-目前医疗机构的工资由固定工资和活工资两部分组成。固定工资占60%,是工资的主体部分；活工资占40%，是允许自主分配的部分。活工资数有限，不能充分体现多劳多得，激励效果不好，所以对使得激励作用有限。因此有必要进一步深化对岗位工资制度的研究，确定合理的分配要素，既做到真正体现医务人员的岗位含金量，又促进医院医疗服务质量的提升。2.2.2与国外分配要素的比较-8-国外资料显示，美国医疗卫生领域内的分配制度主要考虑知识、工作的复杂性等十大因素；[2]英国的基本薪水高低是以“岗位含金量”为基础，包括交流和关系技能、知识、责任等，美国与英国的分配要素有着相同的趋势，那就是均反映并强调了知识水平因素、工作的责任、工作的难度、工作的绩效等。-8-英国和美国各因素的权重虽然具体数字不一样，但是有着共同的趋势，那就是首先强调知识的重要性，包括学历、培训和经验;其次是与工作有关的计划、组织、协调、发展和创新、作出决策等方面的因素(即管理方面的责任和任务因素);然后是关于工作绩效方面的因素，如工作复杂程度和工作范围及影响程度等;最后是与工作有关的其他方面的因素，它影响着工作绩效的产生和对工作者产生影响，如工作环境、体力付出、情感付出及精神付出等。即在尊重知识、重视人才的同时，强调工作责任和任务，不忘体力和精神的付出，较全面综合评价劳动者的综合付出。美国和英国对医疗机构的分配要素的考虑是比较全面而具体，不仅针对各个要素进行了详细的界定，而且对各要素进行了具体的等级划分，这也有利于在实践中的操作和执行。反观影响我国公立医疗机构职工工资收入最为核心的个人因素分别是技术职称与工作年限，职工所在科室和学历对收入的影响均不大。通过对比，我们不难发现我国公立医疗机构现行的工资分配制度对分配要素的考虑不全面，决定工资水平的主要因素仅为职称与工龄，忽视了风险、责任、管理、技术知识、服务质量等分配要素。2.3“平均主义分配”现象2004年一项对全国东、中西部的省、市、县、乡共463所各级各类医院职工的收入调查显示,主任医师的收入平均是医士收入的1.86倍。[1]换言之,一个工作20多年,有着丰富临床经验的主任医师,其收入仅仅是一个刚刚参加工作医生的2倍不到。而在美国,同一专业不同级别之间的收入差距则相当大,从绝对值来看,相邻等级之间的差异最小为1000美元以上,最大可达2万美元左右(2002年,美国社会年平均工资为3.5734万美元)。同一专业最高等级与最低等级之间的差距可拉大到7.27倍。同样,以后勤人员收入为基准,比较样本地区医疗机构医疗人员与后勤人员的收入发现,其平均差距仅为1.13最高也不过1.49倍。[2]分配过于平均，薪酬等级差异过小这一现象在一定程度上使医院职工在专业上的进步和追求得不到很好的价值回报，挫伤了他们的积极性，不利于医院医疗服务水平的提升，不利于医院开拓医疗服务市场，当然也不利于医院的可持续发展。-9-或许有人会说,事实并非如此,有很多“大医生”可以年薪过百万,而很多“小医生”却非常穷。这种现象确实存在,但只是个例,而且,医生的百万年薪恰恰是以违背当前工资分配制度为前提获得的。过分体现“公平”的收入分配方式不能体现优秀人才的价值,不能起到很好的激励作用。为了寻求自身价值的体现,许多医务人员均存在着“跳槽”心理。队伍不稳定,人心浮动,责任心不强,服务意识差成为各方普遍认同的问题。马克思、恩格斯曾经说过,“人们奋斗所争取的一切,都同他们的利益有关”。医务人员不是圣人,在正常途径不能保证其利益的情况下,他们就会寻求其他途径的补偿,一些不规范行为就有了发生成长的土壤。分析目前我国公立医疗机构存在的红包盛行、需求诱导、服务态度不佳等一系列行为,都可以从现有分配制度导致的价值定位过低、分配要素不合理、薪酬级差较小中找到缘由。因此,必须改革分配制度,提高医疗机构职工价值定位,选择合理的分配要素,适当增大医生之间的工资差距。-9-3当前我国公立医疗机构分配制度带来的危害3.1直接影响了医疗卫生事业在社会中的地位。主要表现为医疗卫生事业在整个社会事业中得不到政府足够重视，经费投入低，社会理解支持度不高以及卫生工作人员的工资收入水平低、劳务价值得不到体现、背离市场价值等。种低价值的定位，导致对医疗卫生事业的人、财、物的支持与投入水平低下。同时公立医疗机构的思想观念不能适应改革形式发展的需要，自身服务的定位还没有进行合理调整，服务意思比较淡薄，以病人为中心的医疗服务模式还没有建立起来。此外，医疗劳务价格偏低，使医院人力资源的价值与价格背离，必然出现价格回归现象。这种现象如果在医生获得的正常工资上上体现不出来，就会以别的形式(如“红包”“回扣”等)表现，导致腐败。如此就给医院工资分配管理带来困惑：对外，医院必须通过奖金等补偿来留住人才，而奖金的发放又由于成本核算难以精确而容易导致医院间的盲目攀比；对内，由于人力资源价值低廉导致岗位价值差异小，在公平合理的旗帜下，容易出现分配上的大锅饭。-10-3.2激励作用不明显，降低医务人员工作积极性。现行工资分配制度没有细化，不能充分体现各行业特征，给予单位的自主空间小，比较死板。工资档次的设计也不合理，档次太小，工资水平很难拉开距离。医院中一名专业骨干的工资收入同一名普通员工的工资收入之差，远不能让专业人才感到平衡，累计贡献不合理，员工工作积极性收到影响。-10-3.3谋取“灰色收入”，医生的职业道德滑坡。改革开放以来，医院收入分配制度发生了数次大的改变。从演变过程看，实际上就是一个不断放宽奖金限额的过程。在一定的总额控制下，试图给医护人员必要的激励。[1]在实际操作中，一般大多数医院采取院科两级核算的奖金分配制度，让医护人员的收入水平主要与所在科室的“效益”相联系。由于工资分配与效益挂钩，会助长专业技术人才从其他不正当聚到取得收入，即所谓的灰色收入，如医生利用自身的便利条件给病人多开提成药，以便多谢药品提成。对医疗器械把关的工作人员和使用医疗器械的医生而言，医疗期诶回扣是一个不小的诱惑。这样，就使得医生不是尽自己最大的努力，用最简单快捷的方法治好患者的病，而是使简单的过程复杂化，消耗了患者的时间、金钱和精力。有些单位寻找工资外的收入渠道，想“堤内损失堤外补”，为了多发奖金或实物，乱收费、乱检查、乱开药的现象较为严重，在社会上造成极坏的影响。-11-3.4出现人才分配不合理且易流失的现象。由于医院存在吃大锅饭，搞平均主义，体现不出核心技术的价值，使得很多医生愿意去干活轻松地小医院或者是社区医院，在那所得的工资与大医院相差无几，甚至有的会超过大医院的医生。而由于国内公立医院的工资分配制度不合理，这就又使得很多顶尖的医学人才流向国外的医院，从而导致人才浪费和人才流失。-11-总的来说，我国公立医疗机构内部分配制度的缺陷直接导致了医生得到的工资不符合自身的价值，医生的低工资导致了医生丧失工作的热情，同时，为了弥补工资不足，许多医生不得不投向灰色收入，催生了许多大处方，这样又导致了医患之间的矛盾不断扩大，引发40万医生放弃行医，[2]人民求医无门，导致了严重的社会后果，因此，该分配制度的改革势在必行。4公立医疗机构内部分配制度改革的对策4.1分配制度改革的一般原则和要求4.1.1公平原则公平是薪酬系统的基础，薪酬系统必须在员工认为公平的前提下，才可产生认同感和满意感，才可能发挥薪酬的激励作用。[3]公平原则是设计薪酬管理系统时首要考虑的一个原则。人人都会不自觉地把自己付出的劳动与所得的报酬同他人付出的劳动与所得的报酬进行比较，也会把自己现在付出的劳动所得的报酬与自己过去劳动所得的报酬进行历史比较。当他发现自己收支比例与他人收支比例相等，或现在收支与过去收支比例相等时，便认为这是公平、合理的，因而其心情舒畅，工作积极性就越高，反之其会产生不公平感，心情不畅、情绪低落，工作积极性下降。4.1.2竞争原则医院要想获得具有竞争力的优秀人才，必须要制定出一套科学合理的对人才具有吸引力、并在同行业中具有竞争力的薪酬系统。4.1.3激励原则-12--12-4.1.4经济原则医院在薪酬系统设计过程中必须遵循经济性原则。医院正确处理了公平原则、竞争原则、激励原则和经济原则的关系。医院根据医院的承受能力、人力成本的投入产出比率、资产获利能力，来综合考虑医院薪酬的总量水平、结构水平。医院合理配置人力资源，将人力成本控制在一个合理的范围内，保证医院的低成本运行。4.1.5合法原则医院的薪酬管理系统，还必须遵循合法性原则，必须符合国家的有关政策、法律法规等。比如最低工资规定，社会保险、津贴等。4.2实现关注价值定位、分配要素、工资级差的改革目标众多专家和学者认为,我国公立医疗机构分配制度改革应当形成留住和吸引人才、促进人才合理流动、具有激励与约束作用的机制,如果要达到这种目的,就必须实现关注价值定位、分配要素、薪酬级差的改革目标,坚持明确医疗机构人员的价值定位、合理划分分配要素、拉开适宜的收入差距、确定准入和考核标准的改革目标。4.2.1明确价值定位的涵义。是指在社会上赋予医疗技术人员适宜的收入定位,体现尊重知识的社会价值观,在医疗机构内包括对医生、护士、管理、医技和后勤等不同类型人员的正确定位。4.2.2确定工资的分配要素。是指在明确价值定位基础上,确定医疗机构从业人员的工资基本要素、要素权重,以形成体现知识技能的工资设置标准。4.2.3确定收入的适宜差距。是指确定工资收入的等级差异标准和分配系数,以明确不同级别、不同类型机构专业人员,同一机构内部不同专业人员,相同专业不同级别专业人员之间的适宜收入差异。4.2.4确定准入和考核标准。是指确定相应的岗位准入标准和岗位考核标准,以形成相应的竞争、激励和约束机制,促进人力资源优化配置。-13-4.3-13-4.3.1增加公立医院职工收入分配总量，完成医生合理价值定位我国传统的卫生体制设计，产生于传统的社会主义理念，即公有制加平均主义。从理论上来说，公有制加平均主义是一种美好的制度设计。用今天的话说，是体现以人为本的。但是这种体制实施必须满足以下条件：一是具有充分的社会资源，政府有足够的财力把医疗机构办得既多又好；二是管理卫生资源者具有端正合理的行为，不会出现公权私用；三是享受公共卫生服务的人群具有高度的自觉性，珍惜而不会浪费卫生服务。实践证明，我们这种传统的体制没有完全的成功，而医务工作者还在这并不能理想实施的体制的桎梏里挣扎。新的市场经济环境对于卫生工作的一个重要标志就是——政府的经济增长伴随对卫生投入的下降，随着政府投入的减少，“谁出钱谁受益”这样的社会机制在逐渐在医疗机构中运行，显然这是不合理的。但是，医生首先需要生存，才能为人们治疗疾病解除痛苦。医疗服务上存在的“难和贵”的问题，医务工作者首当其冲受到来自社会的批评和指责。等价交换是市场经济永恒的法则，是市场经济能不断发展的生命力。卫生事业属于公益性事业，不存在整体服务功能对于被服务的群体在市场经济中的等价交换。但作为组成这个整体服务功能的医务工作者来说，他个体的劳动价值必须遵循等价交换的原则。享有和其它劳动者一样的权利。我们对于医务工作者过多地强调了“礼”也可称之为“义”却忽视了他们应得的“利”。-14-转变观念，对医生进行合理的价值定位。从总体上来讲，医生承受的压力、风险、劳动强度，肯定要高于现在社会上很多垄断部门的员工，因此，政府要大幅度提高各个等级医生的工资标准，使其年均收入达到社会较高水平，只有这样，医生的付出和回报才能等价，寻租的动力才会减少。加大对公立医院的投入，增加公立医院职工收入分配总量。从国际经验看，1990年后美国每年在卫生领域的投入一直占其GDP的10%以上，英国的医疗投入绝大部分来自政府税收，占87%左右。意大利国家卫生服务系统85%的病床是在公立医院，这些医院可以得到高额预算拨款，支付职工工资。相比之下，我国对公立医院的财政拨款要少得多。在我国，公立医院在一定程度上承担着社会公共医疗服务的重任，在面对更大范围、更加激烈市场竞争的今天，政府不应该在对公立医院投入较少的同时，又要求公立医院承担公益服务职能，为社会提供平价医疗服务，长此以往，医院职工的收入分配总量难以保障，公立医院势必难以生存。因此，国家应该增大对公立医疗机构的财政投入，提高医生的待遇。医院自身的支出是十分巨大的，包括设备的投入还有人才的投入，大量工资的投入，靠病人收回来完全养活这么多人是达不到的。国家应该增加部分财政支出，直接投入到公立医疗机构中，把它形成一个新的工资级别，相当于固定的工资级别来支付给医生，这样医生的待遇才能高。我国公立医疗机构的服务对象是广大人民群众，属准公益事业单位，又具有较高的技术含量和一定的风险，需要国家的强力扶持。通过资料的分析，我认为公立医疗机构职工工资标准应参照公务员，并依据核定职工数量核定可分配总量(工资总额)。由于公立医疗机构内部普遍认为自身在社会中价值定位比较低，希望获得与公务员同等的经济地位，根据医生的前期投入与创造的价值，我认为医生的平均工资应当高于当地同级公务员水平。通过工资收入的差异反映出职业的高技术含量和高风险性质，取得社会的认同，提高医生的社会价值定位。将医生的待遇与公务员相对比，有助于改善医生社会价值定位过低的问题，但这个前提只有依靠政府大力的财政支持才能达到。政府应该在目前财政体制改革过程中，以增加支出或转移支付的形式加大对公立医院的投入，完善对公立医院的财政投入体制，同时，积极探索公立医院的其他投入机制，多管齐下，改善医院职工收入分配的体制环境。-14-4.3.2完善岗位工资与绩效工资相结合的分配制度、制定合理工资等级制度第一，完善岗位工资与绩效工资相结合的分配制度。通过上文对美国公立医疗机构的分配制度的分析，我们不难看到已有分配制度的缺点，我国现行工资结构繁杂，内行记不住，外行看不懂，各类津贴、补贴等项目杂乱，管理不规范，没有可行的工资细则，因此，岗位工资与绩效工资相结合的分配制度是十分重要的。岗位工资体现岗位工作职责、复杂性、社会影响、风险和准入资格等，是工资收入的主要组成部分，需要体现平等和公平可比原则。岗位工资重在体现医疗岗位的高技术、高风险和高责任特性，应不低于同一工资地区公务员平均收入水平。-15-岗位工资应根据岗位的技术、风险、责任差异而有所不同。对于岗位工资占工资总额的比例应为40~45%。[1]另外，设置绩效工资是为了体现多劳多得，优质优酬，增加医生工作的积极性达到工资的激励效果。因此，医生收入便有两大部分——岗位工资、绩效工资。按医院级别和医生级别提高医生的岗位工资，一线医生的收入应部分与绩效挂钩。-15-制定出多元化的分配要素，按照知识和技能、责任和压力、分析和综合判断能力、工作复杂性、影响范围、沟通层面和能力、体力要求、创新能力、存在风险这些分配要素进行具体的评估，细化到每一个分配要素上，科学具体的规划出几个工资等级，而不是仅仅按照职称、工作年限等来规划工资等级。这样制定出较为合理的工资等级制度，能够最大限度的调动医生的工作积极性，医生无论在横向对比还是纵向对比都不会产生失落感，多种分配要素共同确定的工资等级符合分配制度改革的公平原则和激励原则，让医生看到自身的价值，看到自己工作创造的实际价值确实是与其他人有区别，在很大程度上能提高医生行医的积极性。如果所有医生都拿固定工资而取消医疗服务收入，不利于调动医生的积极性，容易造成推诿病人，影响效率。目前已有部分社区医生拿固定工资以后看病的积极性反而下降的现象。只有将2种工资相结合，才能达到分配制度体现公平，又不失效率的目的。第二，适当的拉开工资级差也是我国公立医疗机构分配制度改革面临的一个大问题。要从根本上打破过去那种干多干少一个样，干好干坏一个样，责任大小一样，贡献大小一个样的平均主义分配方法。岗位工资的确定要按照公立医院岗位特性，将岗位划分医生、护理、管理、后勤等几类，各类根据具体岗位再划分成若干等级和若干种。岗位工资的形成主要考虑知识和技能、责任和压力、分析和综合判断能力、工作的复杂性、影响程度和范围、创新能力、存在的风险等因素。根据影响的程度给予权重，较好地体现各种要素的影响程度，尽量做到量化，减少评判过程的主观性。当然，每个医院情况不尽一致，这就需要医院根据自己的实际，理清每个岗位的核心工作，确立合理的考核指标体系。绩效工资的发放实行三级分配，拉开距离，打破平均主义。第一级为医院根据对科室的考核情况进行分配；第二级为科室根据各医疗组的工作业绩进行分配；第三级为医疗组内各级医生之间的分配。4.3.3完善医疗保障体系，从根本上稳定医生收入-16--14-此外，出了国家财政对公立医疗机构的直接投入外，完善医疗保障体系也是提高医生待遇，推进分配制度改革更好进行的一个重要方面。财政投入能够直接提高医生的基本工资，但是，靠国家财政的支持来养活全部医院的医生，显然是不可行的，这会带来极大地财政压力，也会削弱医生行医的积极性，起不到工资激励的作用。医院不可能完全靠国家来支持，医院医生护士是靠自己的劳动创造价值，但是，医院在我国属于准公益单位，尤其是公立医院，更是处于一个十分尴尬的地位。身为事业单位的公立医院，因为其内部分配支柱是按照“事业单位人”来定位的，既然是“事业单位人”，里面涵盖了很大一部分要为国家做贡献，低工资是以前计划体制留下来的制度，此外，医疗劳务的价格国家也有着很严格的规定。这么多年来，医院的医疗劳务价格一直处于一个很低的水平，这直接造成医生不能光明正大的获得自己应有的收入，因此，有必要提高医疗劳务的价格，但是，价格的提高必然会造成老百姓看病费用的上涨，加剧医患关系的恶化。因此，国家财政必须改善医疗保障体系，将提高的这部分价格由国家、政府买单，减轻老百姓的负担，可是中国06年、07年国家财政为国民买单的比例：一个人看病花的一块钱里国家财政付一毛七分钱，这是极低的。我找了十个国家进行对比，按照人均GDP排序，跟中国靠近的十个邻国，没有一个国家财政买单低于20%的。[1]所以说，提高医生的医疗劳务价格，但这部分钱应当由整个社会共同承担而不是由病患单独承担，政府的财政应该将大部分投入到完善医疗保障体系，实现医生正常增收，为医疗分配制度的改革奠定基础。-16--14--17-最后，我们的初衷就是希望国家、病人、医生三方都能得到各自满意的平衡，我们认为合理支付医生劳动报酬，对分配制度进行改革已成为整个医改当中最最核心的问题。如果医改不通过分配制度的改革是不能调动中国数百万医生的积极性，将难以成功。世界任何地方的医生都是以技术服务挣取自己的收入，中国要做的就是尊重事物的客观规律，让医生通过为病人服务来挣钱，而不是靠卖药和卖器械赚钱。只要把医生挣钱的方式回归于本质天然的形态，一切就都理顺了。我认为，提高医生待遇，对公立医疗机构的内部分配制度进行改革，是以人为本和科学发展观的具体体现，应把医院作为推行科学发展观的主要试验基地和推行高薪养医的试验场。医生待遇的提高，将能激励中国数百万医生参与医改的巨大热情，最终将提高国家迈向和谐的整体效率。-17-患者对医生的不满，几乎已经变成了一种普遍现象，根源无非是总认为医生面对自己的时候，看的是自己的钱包而不是自己的病，抑或医生态度冷淡、诊断治疗不积极等等，然而造成这些问题的原因是什么，是医生本身就是个穷人，当一个人的付出与回报严重不成正比的时候，总是难以一直做个善良的人吧，医生并非不食人间烟火。如果把这个问题的根源改变了又如何呢？从根本上改变了医院的内部分配制度，医生有了体面的收入，足以配得上他多年的刻苦钻研，配得上无休止的劳累，配得上他疾病与诉讼的多重风险，他还会为了一点回扣和红包冒风险吗？也许有人说，人总是不知足的，给了很多以后还会想要更多。当然，这同时需要制度安排上的严格规范，如果为了一点小利就会轻易丢掉金饭碗的话，相信不会有那么多人去犯傻，至少大处方之类的现象不会变成一种普遍。俗话说，光脚的不怕穿鞋的，当医生的待遇极低时，光脚的医生要么选择冒险去赚违心钱，要么放弃这个职业。但是当医生的收入分配制度得到改革，他们拿到了自己应该得到的足额报酬后，光脚的医生穿上了鞋，冒险者自然凤毛麟角。-18-18-参考文献：[1]王虎峰.《解读中国医改》.中国劳动社会保障出版社,2007[2]张奇林,杨红燕.《中国医疗保障制度改革研究》.武汉大学出版社,2007[3]沈慰如.也谈医院红包现象[J].卫生经济研究.2002(4).[4]王维刚.医院工资分配机制探讨[J].中国健康资源.2002(11).[5]万文,程晓明.医务人员分配制度的概况[J].中国卫生资源,2003,6(3).[6]何敦生.对医院分配制度改革有关问题的讨论[J].卫生经济研究,2003(7).[7]周健.卫生事业单位工资分配制度改革探讨[J].中国卫生事业管理,2002,18(4).[8]范新全.当前医疗体制下医院内部分配制度改革的探讨[J].医学信息,2008,21(2).[9]许江滨,孙晓杰.我国公立医院分配制度改革的探讨[J].中国卫生事业管理,2007,12(4).[10]张国荣,陈士敏.医院分配制度改革的新探索[J].中国医院,2002,6(10).[11]冯玉霞.医院分配制度改革有关问题探讨[J].中华现代医院管理杂志,2005,3(12).[12]胡谋.医生收入与单位收入脱钩-药品收入不再参与内部分配[N].人民日报,2006,04.10(11).[13]伍大春.实行技术劳务效益工资分配制度.中国卫生经济，加(ll):30一31[14]周健.卫生事业单位一l:资分配制度改革探讨.中国卫生事业管理.2002[15]周健.卫生事业单位工资分配制度改革探讨.中国卫生事业管理.2002，166(4):247-249.[16]马利，刘军，王忠.新疆生产建设兵团内医院人事制度改革探索.农垦医学，2003，25(4):255-29[17]王淑琴.深化人事分配制度改革加快妇幼卫生事业发展闭.中国妇幼健,2002[l8]刘桂生.实行绩效工资的做法与体会[J].中国农村卫生事业管理,2003.-19-[19]仲昭宽，路则亮，宋庆臣.深化人事分配制度改革探索医院管理的新模式[J].中国医院,2002-19-[20]李志明,杜国兵.推行绩效工资考核制度完善医院内部分配管理[J].卫生经济研究,2003.[21]张英，余健儿编著.现代医院人力资源[M].广州:广东人民出版社,2002.[22]张建萍浏凤英,何云松.深化人事分配制度改革得实践与思考[J].卫生软科学[23]邵延彪,姜民杰,孙红梅,于国力,韩卫.实行绩效工资制改革的做法与体会[J].卫生经济研究,2003[24]张英,余健儿编著.现代医院人力资源[M].广州:广东人民出版社，2002.[25]李胡希,薛红,江镜清.应用“动态效益结构工资”制改革医院分配制度的设想[J].卫生经济[26]李知文,叶先英,张永平等.以岗位要素为主的院内分配制度改革初探[J].中国医院管理杂志,2001.[27]代涛,陈同鉴,俞桑丽,等.公立非营利性医疗机构分配制度改革研究[J].中国医院,2003.[28]张连君.岗级工资分配制在医院护理管理中运用广西医学.2003.[29]巴天瑞,王志民,张丽艳,毕可良.山东省卫生事业单位工资分配制度改革情况调查[J].山东卫生,2003.-20-20-致谢本文是在导师刘学勇老师的悉心指导下完成的。真心地感谢刘学勇老师在我学习期间，对我在学术上的教导与帮助。值此论文完成之际，特向刘老师致以崇高的敬意和衷心的感谢。在这篇论文的研究写作过程中，刘学勇老师一直以他的热情、他丰富扎实的理论知识指导着我，帮助着我。从论文的选题、文献查阅、框架的确定，到论文撰写、修改无一不包含着刘学勇老师的辛勤指导和热情关注，给我提出了很多宝贵的意见，给我提供了很多的帮助和鼓励。非常感谢刘老师对我的谆谆教诲，给我这么大的指导与帮助！毕业之际，我想再次对刘老师说一声：“谢谢！您对我的教导，我将永远铭记于心！”然后我要诚挚感谢政行学院的吕涛老师、张茂元、陆小媛等诸位老师，大学以来，他们的精彩讲授让我感受到社会学的巨大魅力，让我的社会学理论基础不断地扎实，这将让我受益终生。感谢学院陈必华副书记、王芹老师、王鹏老师等老师，是她们辛勤的工作为我们营造了宽松、和谐的学习环境。最后，我还要深深地感谢我的家人，是他们用辛勤劳作和无微不至且不求回报的爱支撑着，鼓励着我，让我一直走到今天！赵蓓2010年4月5日-21-21-基于C8051F单片机直流电动机反馈控制系统的设计与研究基于单片机的嵌入式Web服务器的研究MOTOROLA单片机MC68HC（8）05PV8/A内嵌EEPROM的工艺和制程方法及对良率的影响研究基于模糊控制的电阻钎焊单片机温度控制系统的研制基于MCS-51系列单片机的通用控制模块的研究基于单片机实现的供暖系统最佳启停自校正（STR）调节器单片机控制的二级倒立摆系统的研究基于增强型51系列单片机的TCP/IP协议栈的实现基于单片机的蓄电池自动监测系统基于32位嵌入式单片机系统的图像采集与处理技术的研究基于单片机的作物营养诊断专家系统的研究基于单片机的交流伺服电机运动控制系统研究与开发基于单片机的泵管内壁硬度测试仪的研制基于单片机的自动找平控制系统研究基于C8051F040单片机的嵌入式系统开发基于单片机的液压动力系统状态监测仪开发模糊Smith智能控制方法的研究及其单片机实现一种基于单片机的轴快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制基于双单片机冲床数控系统的研究基于CYGNAL单片机的在线间歇式浊度仪的研制基于单片机的喷油泵试验台控制器的研制基于单片机的软起动器的研究和设计基于单片机控制的高速快走丝电火花线切割机床短循环走丝方式研究基于单片机的机电产品控制系统开发基于PIC单片机的智能手机充电器基于单片机的实时内核设计及其应用研究基于单片机的远程抄表系统的设计与研究基于单片机的烟气二氧化硫浓度检测仪的研制基于微型光谱仪的单片机系统单片机系统软件构件开发的技术研究基于单片机的液体点滴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