护理不良事件定义

护理不良事件定义

护理不良事件是指由于护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低等因素，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。这些事件是非计划、非正常、不希望发生的。引发护理不良事件的四大要素是护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低。护理不良事件包括护理事故、护理差错和护理缺陷。护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。护理缺陷是指在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象。临床常见的护理不良事件类型包括护理缺陷、严重护理并发症、意外事件和其他。护理缺陷包括医嘱处理缺陷、口服药发放缺陷、注射、输液缺陷、护理处置缺陷、病情观察、记录缺陷、消毒隔离缺陷、输血及血标本采集缺陷等。严重护理并发症包括非难免压疮和静脉炎等。意外事件包括走失、自杀、烧/烫伤等。其他事件包括跌倒/坠床、误吸、窒息、管路滑脱等。还有一些不良事件需要另行报告，如药物不良反应和意外针刺伤等。不良事件分级包括一级护理事故、二级护理事故、三级护理事故和四级护理事故。一级护理事故造成患者死亡、重度残疾；二级护理事故造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级护理事故造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级护理事故造成患者明显人身损害的其他后果。1.警告事件是指非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.不良事件是指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3.未造成后果事件是指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理即可完全康复。4.隐患事件是指由于及时发现错误而未形成实际的不良事件。护理不良事件的危害包括增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效益和信誉。不良事件报告方式包括强制报告系统和自愿主动报告系统。政府卫生主管部门倡导自愿主动报告。建立不良事件上报系统的方法包括建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统和建立非惩罚性护理不良事件上报制度，提高上报率。主动上报护理不良事件激励机制包括减轻或免于处罚、给予奖励和主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。主动上报不良事件的途径包括网络、电话、口头和书面。上报不良事件的意义包括保证病人安全、减少护理不良事件和护理缺陷、分享相关信息和建立健全自愿报告机制。不良事件上报范围包括已发生事件、濒临事件和可疑即报。根据事件类型的不同，归口管理不同的意外不良事件，如护理部、药剂科、院感办、设备科、输血科和医务部等。不良事件上报程序：一般不良事件应该立即口头报告上级分管护士或护士长，并采取措施将损害减至最低。当事者应在24小时内填报《护理安全不良事件报告单》并签字后上报护理部。对于严重不良事件，当事人应该立即上报护士长、科主任或总值班人员，并采取措施将损害降至最低。必要时，应该组织全院多科室的抢救、会诊等工作，并向主管院领导、护理部、医务科等部门汇报。重大事件的报告时限不应超过6小时。当事科室应该在6小时内填报《护理安全不良事件报告单》并及时上报护理部。科室分析讨论：每周应该召开全科护理人员不良事件分析讨论会，查找问题的缺陷、分析原因并制定整改措施。护理不良事件分类：不可预防的不良事件是由于正确的护理行为造成的不可预测的损伤，例如难免的压疮。可预防的不良事件是由于护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的损伤，例如用药错误或管路滑脱。不良事件防范措施：1.预防为主，建立健全规章制度