阳明病辨证课件

阳明病辨证主讲：学习要求：

1、熟悉阳明的生理，掌握阳明的病理。

2、掌握阳明无形邪热证、有形邪热证、阳明湿热证的辨治。熟悉阳明血热证的辨治。一、阳明的生理（一）阳明的阳气：

明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。（二）阳明经络与脏腑：阳明

手阳明大肠经足阳明胃经《素问·灵兰秘典论》：

“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。”胃饮食肠二、阳明病理（一）病因感邪因素体质因素治疗因素（二）病位

胃肠系统（三）病性

里、热、实证（四）分类太阳阳明少阳阳明正阳阳明179条：

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。1、阳明病的来路2、阳明病的共同症状3、阳明病的轻重程度（五）病机－－胃家实

1、胃家？

《灵枢·本输》：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明经也。”胃家－－胃肠系统2、实实邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠“但实不虚”(六)主症

1、外症（182条）：

问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。外症身热汗出恶热2、里症：大便难脉大（七）证候类型阳明病无形邪热证有形邪热证阳明湿热证阳明血热证(八)治则清下治则（九）预后太阳病少阳病三阴病阳明病痊愈太阴病死亡

第一部分无形邪热证学习要求：

熟悉无形邪热证的概念及主要表现，掌握栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证的辨治。一、无形邪热证(经证)

1.概念：指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。2.基本临床表现：

以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。3、常见证：常见证栀子豉汤证猪苓汤证白虎汤证二、栀子豉汤证：临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点(一)条文76、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

(二)病因病机：误汗吐下，正虚邪陷邪热留扰胸膈，郁而不宣。(三)临床表现：

虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。辨证要点虚烦失眠、心中懊憹(五)治则方药清宣郁热栀子豉汤栀子豆豉栀子豉汤苦寒清热、除烦利湿体轻能宣解表宣热、除烦(六)临床应用

1、心烦

2、心悸3、......病案举例袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。(七)兼证

76、……若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。少气—正气不足—栀子甘草豉汤呕—胃气上逆—栀子生姜豉汤心烦腹满，卧起不安—热壅气滞（影响到肠）—清热消滞—栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）(八)禁例：

81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。“旧微溏”——平素大便溏——脾胃虚寒三、白虎汤证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点(一)条文：

第219条：

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。太阳、少阳、阳明证候同时出现食不知味面蒙油垢热证忌用汗法和下法发汗——津伤热盛，“讝语”攻下——损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”(二)临床表现

身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。重证亦可见手足厥冷。诊断要点身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。大渴大热大汗脉洪大(三)病因病机胃热炽盛，充斥内外阳明为多气多血之经(四)治则方药

辛寒清热---白虎汤白虎汤粳米甘草知母石膏滋阴降火润燥滑肠清胃热和中

(五)临床应用1.呼吸系统疾2.传染性疾病3.儿科疾病4.内分泌疾病5.......

(六)白虎加人参汤证169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。禁忌证【临床表现】

身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。热的问题：

热结在里，表里俱热

第一组症状第二组症状汗的问题：大汗出。第三组症状渴的问题

渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，一共有5条，条条提到了口渴。这说明口渴一症状真可以叫是大烦渴不解。为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？原因：

热盛伤津，引水自救。

第四组症状

脉洪大来盛去衰钱塘江大潮恶寒鉴别

本证——内热炽盛，迫津外泄，汗出腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，程度轻微，伴口燥渴。太阳病——风寒外束，卫阳闭遏，不能温煦肌肤。特点：周身恶寒。少阴病——少阴阳虚，寒湿不化，背恶寒，伴口中不和真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。病因病机胃热炽盛，气津两伤治则方药辛寒清热，益气生津白虎汤加人参汤临床使用1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可用白虎加人参汤。2.白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，汗液大泄。3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使用白虎加人参汤。4.凡失血之后（如产妇）使用白虎加人参汤。5.年老体弱者使用白虎加人参汤。鉴别诊断太阳中风证阳明里热炽盛里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多阳明无形邪热证热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润卫阳与邪相争，营阴外泄发热汗出病机症状特点太阳蓄水证口渴病机症状内热炽盛，耗伤阴津膀胱气化不行，津不上承口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利阳明无形邪热证四、猪苓汤证223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(禁忌证)

【临床表现】

渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮。病因病机阴虚有热，水热互结。诊断要点

渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。治疗措施育阴润燥,清热利水---猪苓汤

五苓散去桂枝，白术加阿胶，滑石利水而不伤阴，滋阴而不敛邪鉴别诊断五苓散证猪苓汤证脉浮发热小便不利渴欲饮水病机症状膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下烦渴，甚则水入即吐，兼恶寒发热舌苔白，喜热饮而量多心烦不眠，舌质红少苔喜冷饮而量少治法通阳化气利水兼解表清热滋阴利水因津气损伤而需补充因气化失常而需自救证型病机主证治法鉴别点栀子豉汤热郁胸膈身热心烦虚烦不眠

心中懊憹清热除烦病在上焦白虎加人参汤阳明

燥热

气津

两伤渴饮汗出

背微恶寒

脉洪养阴益气病在中焦猪苓汤阴虚

内热

水热

互结渴欲饮水

小便不利

脉浮

育阴利水病在下焦临床运用1）泌尿系统：如慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等

2）呼吸系统

3）消化系统

4）传染病高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时高热、头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。五苓散猪苓汤？尿检查：

混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：大肠杆菌(+)五苓散猪苓汤

第二部分有形邪热证学习要求：熟悉有形邪热证的概念及主要表现，掌握三承气汤证、麻子仁丸证的辨治。一、概念

有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。热证无形邪热证有形邪热证无燥屎有燥屎临床表现发热便秘腹胀腹痛扰神伤津不能食喘而不得卧邪热

糟粕有形邪热证初期中期形成期

有形邪热证的形成是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终点，是最终的燥热与糟粕相结聚，即形成了有形邪热证。证型

痞满燥实证痞满实证燥实证三、证候类型大承气汤证小承气汤证调胃承气汤证三、痞满燥实证(大承气汤证)治则方药临床表现临床应用辨证要点治则方药(一)临床表现一般临床表现重症临床表现急下临床表现【一般临床表现】

日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。老黄苔此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭。【重证临床表现】：

若热灼神明，谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘。四肢厥逆，面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛。

正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍缓，则会急转直下，危象丛生，故在正阳阳明证候中，有三急下之说。目中不了了，睛不和发热汗多者发汗不解，腹满痛者【急下证临床表现】：(二)辨证要点：

1、热型

2、神志改变

3、腹部症状4、舌脉潮热烦燥或谵语不大便，腹满痛拒按(三)治则方药：攻下里实，泄热通便大承气汤

大黄芒硝厚朴枳实大承气汤泻热通便行气消满配伍特点峻下、行气并用(四)临床运用：1.用于大实大满阳明腑实重证。2.本方有增强肠蠕动功能，有强烈的泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎。3.可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑菌，抗感染，适用于急性感染性疾病急性期。四、痞满实证（小承气汤证）小承气汤证见于邪热与糟粕互结的中期阶段，与大承气相比，阳明实证俱，但证势较轻。临床表现临床应用辨证要点治则方药(一)【临床表现】：

潮热，多汗，心烦谵语，小便数，大便硬，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。(二)辨证要点：1、热型

2、神志改变

3、腹部症状4、舌脉(三)治则方药：泻热通便，消滞除满小承气汤大黄芒硝厚朴枳实小承气汤痞满为主(四)临床应用：

参考大承气汤证。五、燥实证（调胃承气汤证）临床表现临床应用辨证要点治则方药病机特点：邪热偏盛且与糟粕初结。病程症状初结从病程方面看，可能是发病日数较短，也可能是刚刚由太阳病转入阳明。从临床指征方面看，可能是大便的硬结，也可能是不大便的时间较短，还可能是腹胀满的程度不重。(一)【临床表现】

发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。(二)辨证要点：1、热型

2、神志改变

3、腹部症状4、舌脉(三)治则方药：邪热和胃，润燥软坚调胃承气汤大黄芒硝厚朴枳实调胃承气汤甘草方剂鉴别大承气汤小承气汤调胃承气汤泻热通便硝黄枳扑黄枳扑硝黄草峻下轻下缓下(四)临床应用

参大承气汤。六、津伤热结证—脾约证

何为脾约？《素问·经脉别论》：

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·太阴阳明论》:

“脾主为胃行其津液。”胃有燥热，脾津不足脾的功能为胃所约束（脾约）

津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数一、【概述】

本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热所约束，故又称为脾约证。二、【临床表现】

腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。三、【病因病机】胃热津亏，腑气不通。四、【诊断要点】

大便硬、大便难，腹微满。【治疗措施】

滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合若患者自觉有大便之意而不能排解时，可用蜜煎润窍滋燥，导而利之；若津亏而有热者用猪胆汁灌肠。【临床应用】

虚人及老人便秘、习惯性便秘、痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。

第三部分阳明湿热证学习要求：

熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。脾胃以升为健胃主受纳腐熟水谷主燥，喜润恶燥以降为顺脾主运化水谷精微，化生气血

主湿，喜燥恶湿燥湿相济从燥化栀子豉汤白虎加人参汤三承气汤麻子仁丸实热津伤从脾、从湿而化阳明湿热证脾阳不足一、病因病机

湿热内阻199条：

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（阳黄）

二、临床表现

身黄、目黄、小便黄如橘子色，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。三、诊断要点

身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。四、证候类型：分类湿热偏表湿热偏里热重于湿（一）湿热偏表发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药262条：

“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”外有表邪湿热在里1、临床表现表证里湿热证临床表现恶寒发热无汗，身痒身黄、小便不利辨证要点

身黄，无汗，身痒3、治则方药解表散邪，清热利湿退黄（表里双解）麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣)发汗解热麻黄连轺杏仁开宣肺气赤小豆清热解毒利湿生梓白皮清热利湿外散表邪内清湿热4、临床应用：

⑴急性黄疸初期

⑵荨麻疹、慢性肾炎等（二）湿热偏里发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药236条：

“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”热能向外发越260条：

“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”1、临床表现：

身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。2、辨证要点：

身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹满，便秘或溏而粘滞不爽。3、治则方药：清泄湿热退黄茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）君：茵陈——清热利湿退黄臣：栀子——清热利湿，通利三焦，引湿热自小便而出。佐：大黄——泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而出。服药后二便颜色的变化4、临床应用：

（2）本方常用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，证属湿热内蕴者。（1）本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。

（三）热重于湿发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药261条：

“伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。”1、临床表现：

身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。2、辨证要点：

身目、小便俱黄，发热缠绵，心烦懊憹。3、治则方药：清热除烦，利湿退黄栀子柏皮汤

（栀子、黄柏、甘草）黄柏：苦寒，清热燥湿，泻火解毒，退虚热“此方之用意，欲以分消上、中、下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄柏善清下焦之热，加甘草与二药并用，又能引至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄柏皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，而不至有伤于胃也。”

－－张锡纯《医学衷中参西录》4、临床应用：

治疗湿热黄疸之常用方，其证属热重于湿之轻证。

5、鉴别：麻黄连轺