科室医疗管理记录册

科管理小组名单

一、科室（病区）质量管理小组

组长：

成员：

二、病案管理小组

1、人员名单

2、病历质量检查责任人

月份责任人

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

科年度医疗工作计划

科室医疗工作安排表

项目

主任医师疑难病例死亡病例

时间主任查房术前讨论手术日

查房讨论讨论

上午

周一

下午

上午

周二

下午

上午

周二

下午

上午

周四

下午

上午

周五

下午

上午

国一

同八i-

下午

住院病历质量评分表

住院号病区床号病员姓名

书写医师检查者合计得分

一

项分

值

目一扣分标准扣分理由扣分

①不能如实反映疾病全过程，不得分；

②各项记录不能按规定时限完成，每项扣2分；

③缺页不得分；

④应有的各项有关记录和检查报告单不齐全，每发现一项

基本扣2分；

5⑤书写不符合规范要求，扣2分；

规则⑥字迹潦草、错别字、杜撰简化字、污损、出格、跨行，

五处以内扣3分，五处以上扣5分；

⑦上级医师不认真修改病历扣3分，发现一处不签名扣1

分；

⑧病历不整洁扣2分。

①填写错误，每项扣1分；

首页5②主要诊断选择错误扣3分。

①冗长，超过20字扣2分；②不完整，缺一部分不得分；

主诉5③不能导致第一诊断不得分。

①与主诉不紧密结合，没有必要的鉴别诊断资料，各扣5

分；不能反映主要疾病的发展变化过程扣5分；

病史10②只罗列过去的治疗或检查过程扣5分；

③叙述混乱、颠倒、层次不清扣4分；

④“三史”缺一项扣2分，记录过简每项扣1分。

①一般检查遗漏一项扣1分；

体格②遗漏一个系统检查扣3分，检查无序扣2分；

5③遗漏一般阳性体征担1分，遗漏重要阳性体征及诊断有

检查关的阴性体征各扣3分；

④遗漏专科或重点检查各扣5分。

①不确切、依据不充分、存在诊断缺陷扣5分；

诊断10②主次排列颠倒扣2分；

③延误诊断、误诊或主要疾病漏诊不得分。

①不合理检查，扣5分；

②不合理用药，重复用药，各扣5分；

治疗10③治疗不正确，扣5分；

④延误抢救或误治不得分。

一

项分

目工扣分标准扣分理由扣分

评分标准：

1、90分以上为甲级，89—70分为乙级，69分以下为丙级。

2、实得分不足55分即为丙级；

3、有下列情况之一的，即为丙级病历；

①病历丢失、手术病例无麻醉记录；②无手术记录；篡改病历；③误诊、误治、延误抢救,

导致不良后果者；④按规范要求有知情同意书而无者。

4、有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级；

①无上级医师查房记录；②发现病历涂改、补贴；③字迹潦草，难以辨认，不能通读。

注：各项扣分以扣完标准分为止，不倒扣分。

病历书写各部分要求

一、首次病程记录分书写要求

1、由住院医师书写；

2、患者入院后8小时内完成，或当日当班完成；

3、内容包括：①患者一般情况；②病情摘要（含现病史、过去史、家庭史等）；③患者生命体

征、体格检查、专科检查；④初步诊断；⑤诊断依据；⑥鉴别诊断；⑦诊疗计划。

二、病程记录要求：

1、实习及试用期人员不能独立写病程记录；

2、新入院患者、手术后患者连续记三天病程记录；

3、手术前一天、出院前一天要有病程记录；

4、病重、病危患者病程记录要随时记，每天至少记一次；

5、普通患者每三天记一次病程记录；

6、病程记录内容包括：

①患者自觉症状、体征

②患者查体情况

③实验室、器械检查结果及分析判断

④重要医嘱的更改及事由

⑤他科会诊意见及执行情况

⑥与患方谈话的内容及结果

三、抢救记录要求：

①抢救记录时间具体到时分

②抢救记录内容包括：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢

救的医务人员名单及职称。

四、三级查房制度要求：

1、患者入院后48小内要有上级医师查房记录；

2、患者入院72小时内要有副主任医师以上人员查房记录；

3、病危、病重患者24小时内要有副主任医师以上人员的查房记录；

4、病危、病重患者隔日要有上级医师查房记录；

5、术后48小内要有上级医师查房记录；

6、普通患者每周要有上级医师查房记录；

7、上级医师查房记录要有内容有分析，包括：病情分析，诊断、诊断依据，鉴别诊断，诊疗计

划，国内外治疗新进展。

8、入院诊断要在主治医师第一次查房后确定，应在48小时内完成，入院诊断一律用红笔书写。

五、疑难病例讨论制度要求：

1、入院二周内诊断不明确，或治疗效果不好的患者要有疑难病例讨论记录；

2、病区组织的疑难病例讨论均要在病历上有记录；

3、疑难病例记录内容包括：①讨论日期②主持人、参加人员姓名、职称③病情简介④诊治难点

⑤与会者讨论要点

六、死亡病例讨论制度要求：

1、死亡病例均要有死亡病例讨论记录；

2、死亡病例讨论须在患者死亡后一周内进行；

3、死亡病例讨论记录内容完整，重点记录：①诊断意见②死亡原因分析③抢救措施意见④经验

教训

4、死亡病例讨论记录使用专用记录纸，需科主任（主任医师）审核、签名。

七、术前讨论制度要求：

1、甲、乙类手术、新开展手术患者均要有术前讨论；

2、术前讨论记录使用专用记录纸张，于手术前完成；

3、术前讨论记录内容完整，须经科主任（主任医师）审核、签名。

八、交接班制度要求：

患者入院三天后，更换经治医师（住院医师）须写交接班记录。

九、抗感染药物使用管理规定：

1、抗感染药物使用分级管理要求：住院医师决定使用非限制使用类抗感药物；主治医师决定非

限制使用、限制使用抗感染药物；副主任医师以上人员决定非限制使用、限制使用和特殊使用

抗感染药物。

2、使用或更改抗感染药物时，病程记录中要记录说明。

3、应用特殊使用类抗感染药物或联合使用三种或三种以上抗感染药物必须填写《特殊使用抗感

染药物或联用三种及以上抗感染物申请表〉〉。

十、医患者沟通制度要求：

1、每次输血前要签《输血同意书》

2、特殊检查、特殊治疗前要签《特殊检查同意书汉《特殊治疗同意书〉〉

3、手术治疗要签《手术同意书》

出院病历书写质量自查记录

检查日期住院号床号管床医生存在主要问题检查者

出院病历书写质量自查记录

检查日期住院号床号管床医生存在主要问题检查者

出院病历书写质量自查记录

检查日期住院号床号管床医生存在主要问题检杳者

出院病历书写质量自查记录

检查日期住院号床号管床医生存在主要问题检音者

出院病历书写质量自查记录

检查日期住院号床号管床医生存在主要问题检查者

出院病历书写质量自查记录

检查口期住院号床号管床医生存在主要问题检查者

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质重检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临）宋医疗,质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临）宋医疗,质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质重检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临1宋医疗,质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质童检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质重检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质量检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质量检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质童检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临）氏医疗,质量检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质量检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临乐医疗质量检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质重检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临）宋医疗,质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临）宋医疗,质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质重检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临1宋医疗,质量检查表

临床医疗质童检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质童检查表

临床医疗质量检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质重检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质量检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质量检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临床医疗质童检查表

临床医疗质重检查表

住院号/床号

管床医师：

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

主治医师：诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

注意事项

病程录：入院连记三天

术后连记三天

危重病人天天记

普通病人三天记一次

交班记录本：新病人

手术后病人

危重病人

手术/特殊检查、治疗同意书：

有/无

第二联有无交给患者

手术：小结/讨论

手术记录：有/无

输血病人：签署同意书

病程录反映输血指征

委托书：有/无

不需要

麻醉同意书：有/无

术前访视

术后访视

疑难病例：讨论记录

主任查房：临床鉴别诊断

明确诊断的方法

危重病例：当前主要矛盾

解决矛盾的方法

备注：

临）氏医疗,质量检查表

药物不良反应登记表

日期住院号床号姓名可疑药物名称用法、用量主要症状登记者

中药饮用使用情况检查表

出院病人使用中药治疗

月份需要说明的情况检查者

数量病人数

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

医患沟通自查表

日期住院号床号姓名

医患沟通自查表

日期住院号床号姓名

科质控小组活动记录

—月一日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记录

—月—日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记录

—月—日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记录

—月—日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记录

—月—日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记录

—月—日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记录

—月—日

一、参加人员：

二、主持人:

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

科质控小组活动记