2019糖尿病分级诊疗指南(版)

2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..糖尿病〔diabmelli的慢性病之一，危害主若是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险峻素，可明显降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采用特其他干预措施，能够明显降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。一、我国糖尿病的现状〔一〕患病率20072021年中华医学会糖尿病学分会〔CD〕在我国局部地区张开的糖尿病流行病学检查显示，在20岁以上的人群中病患病率为％，糖4％获。考 尿型括1、、种尿病、各种，290，其治疗和管理多数能够在基层医疗卫活力构〔乡镇卫生院、、城市社区〔二〕发病率我国糖尿病的，依照历推算，我国每年新发者680〔者依率60计算，全国范围内在各 2000余万人。目前，型糖糖和 ，. .2021糖尿病分级诊疗指南..行

..高

..并2理。〔。及、竭乱毒、态。〔二〕糖尿病的分型我国目前采用WHO(19)的糖尿病病因学分型系统，分型的基础主要依照病因学凭。糖尿病共分大类，见表表1(WH，199年)型型别种类糖尿病娠糖尿病三尿筛查、一糖尿病的筛查在早期轻度高血糖时，平常无临床自觉病症，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减少。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查对于除年龄外无其他糠尿病危险峻素的人群，宜在年龄≥4岁时开始筛查。初次筛查正常者年筛查一次。6岁及以上老年人每年1. .22的2222的22.. .. ..。时，（OralGlucoseTole空腹血糖FB〕和糖负荷后2血糖(2hP。)二高危人群筛查1〔>1岁〕高危人群定义：有糖调治受损史45岁、超重或肥胖(BMI>2／mkg2、族巨儿出生体重>4k)产史、妊娠糖尿病病史高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素引起糖尿病病史者、BMI>2／mg多囊卵严重精神病和长远接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。2、少儿和青少年中糖尿病高危人群的定义：在少儿和青少年〔≤18岁〕中，超重〔BM应年龄、8百分位〕或肥胖〔BM应年龄、9百分位〕且合并以下任何一个危险峻素者：①一级或二中有2〔、③；、肥胖定义：身体质量指数〔BM〕是常用的衡量人体胖瘦的指标，BM重／身高2(kgm2)，BMI>2g即为超重，>28gm为肥. .2)2021糖尿病分级诊疗指南2)..、筛查方法和频次

..

..OGTT(检查FP和2hPG)检测OGTT困难，可筛查FPG但是仅筛查F会有漏诊的可能性。若是OGTT果正常，年后应重复。糖尿〔评〕出2分者，建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定可尿病。表2 值20-24 025-34 435-39 840-44 1145-49 1250-54 1355-59 1560-64 1665-74 18身量数〔kg/m<22 01. .2021糖尿病分级诊疗指南... ..3≥30 5腰围〔c〕男性<75女性<70 0男性75-9 3男性80-84.9 5男性85-9 7男性90-94.9 8男性≥9，女性≥90 10缩短压〔mmH〕<110110-119120-129130-139140-149150-159≥160糖家史无有

01367810〔母同子〕06. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. .. 0 2疗示。WHO(19年)糖尿病诊疗标准、4)糖尿病的分型系统。空腹血糖〔FastingPlasma〕Glucose,FP或75g后2小时血糖〔2hourPlasmaG2于流G行病学检查或人群筛查。理想的检查是同时检查FP及OGT后2hP值。损(ImpaistGlucos和糖耐量G)(ImpairedGlucoseTol态)之间的一种中间代谢状态。IFG为FP升高，即FP在／L之间同时。IGT么定义为2hP高升，2hP在7.8-11.1m，同时FPG<7.0／m。建议已到达I人群，应行OG查，以增加糖尿病的诊疗率。有条件的医疗机构可张开HbA查，基于HbA测在我国尚不宽泛，检测方法的标准化程度不够，故21版?中国2型糖尿病指南?不介绍在我国采用HbA疗糖尿病，但可做为糖尿病诊疗的参照和血糖控制的检测指标。表糖代谢状态分类(WH，199年) 静浆糖〔mmol〕空〔FP〕 糖后2小时. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..(2hPG)(NGR)空腹血糖受损〔IG〔IT糖尿病〔D〕 ≥ ≥注：IFGIGT称为糖调治受损(ImpairedGlucos，Regulati)表糖尿病的诊疗标准诊疗标准 静脉血浆葡萄糖〔mmol〕糖高血糖所以致的多饮、多 食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢凌乱表现加①随机血糖或②空腹血糖(FPG) ≥或③葡萄糖负荷后2血糖(2hPG) 注：空腹状态指最少禁食8随机血糖指不考虑前一次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能够用来诊疗空腹血糖受损(I)耐量异常(I)性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，假设没有明确的高血糖病史，须在应激除掉后复查，以确定糖代谢状态。无糖尿病病症者，需改日重复检查。〔四〕糖尿病的评估. 专注 .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..1查B腰围、血压和足背动脉搏动，。2、HbA甘油三酯、总胆固醇、HDL、LDLC老例、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)Hb1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测定血清TS，部分，。、特别检查：、变、大查。假设条件赞同，应检测尿白蛋白尿肌酐比。局部工程可在基层医疗机〔有检测控四、〔一〕糖尿病的控制目标对已经诊疗为糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改进生活方式等治疗措施。中国2型糖尿病的一般控制目标见表。表中国糖尿病的控制目标检测指标 目标值血糖 空腹〔mmo/L非空腹 ＜HbA1c(%)血压〔mmH〕

＜＜140/80. .合2)2021合2).. .. ..TC(mmol/L) ＜HDL-C(mmol/L) ＞ ＞TG(mmol/L) ＜LDL-C未合并冠芥蒂 ＜(mmol/L)并冠芥蒂 ＜身体质量指数(B，kg/m ＜尿白蛋白肌酐比值男性 ＜2.5(22.0mg/g)(mg/mmol) 女性 ＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率μg/min(30.0m＜20d)主氧动分钟周) ≥150〔依，。疗方定便、，况，高。尿?中国2型糖〔21年〕?。1，，治上必疗，次短效胰岛素也许速效胰岛素素。2，展，，加. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..疗。生活2，，疗。2是，。胍治疗者可选择α糖苷酶控制剂或胰岛素促分泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，那么可加用α糖苷酶控制剂、-4DPP控制剂或噻唑烷二酮〔二线治疗〕。不适合二者可。两种口服药结合治，可加用胰岛素治疗〔每日1日1-次预混胰岛素〕或采用3种口服药间的结合治疗。胰高血糖素样肽-1GLP-1体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药结合治疗控制血糖仍不达标，那么应将治疗方案调整为屡次胰岛素治疗〔基础胰岛素加餐时胰岛素或每日次预混胰岛素近似物〕。采用预混胰岛素治疗和屡次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。1、单药治疗(1：二胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双胍的主要不良反响为胃肠道反响从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反响的有效方法。双胍类药物罕有的严重不良反响是引起乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全血清肌酐水平男性>1.5mg/dl(3)女性>1.4mdl(124μmolL)肾小球滤过率(GFR)<45m肝功能不全、感缺。造. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..4小时。(2不，特在年、；。有度，酮。患者依时，1的。()列奈类：剂。餐用。格常有不良反响是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。()一糖苷酶控制剂：不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类(TZ岛素等联用。常有不良反响为胃肠道反响如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反响的有效方法。单独服用本类药物平常不会发生低血糖，若是出现低血糖，治疗时需口服葡萄糖。()肽基肽酶控制剂(DPP-4剂：单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重()唑烷二酮类(TZ)重增加和水肿是TZ常有不良反响，这种不良反响在与胰岛素结合使用时表现更加明显。TZ使用还与骨折和心力衰竭。有意竭〔纽约心Ⅲ级以上〕、明过正史的患。2、两种结合原：同应防范；不同系. .5301，220215301，2.. .. ..用2-种联用。、胰岛素治疗胰岛素作为控制高血糖的重要手段，依照本源和化学结构的不同样，可分为动物胰岛素第代胰岛素、人胰岛素2代胰岛素和胰岛素近似物第代胰岛素；依照作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、老例短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素包括长效胰岛素近似物和预混胰岛素括预混胰岛素近似物。介绍采用人胰岛；花销赞同，可用胰岛素近似物。动物胰岛素来用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛时表6我国常用的降糖药物化学名 英文名 每片支剂量范围作用时间半衰期剂量(mg)(mg/d)(h) (h) glibenclamide glipizide5

16-24 10-168-12 2-4格列吡嗪glipizide-XL 6-12(大2-(控释片 血药浓度)血药后) gliclazi0 80-32010-20 6-12格列齐特gliclazide-MR30-120 12-20缓释片 gliquidone0 30-1808 glimepiride 24 5消渴丸XiaokePill. 专专注 .500、1、2021糖尿病分级诊疗指南500、1、.. .. .. ) -7.〕mg metformi250、500-20005-6500、850二甲双胍metformin-XR500-20008阿 acarbose5，100100-300伏格列波voglibose糖米格 miglitol50 10－300瑞 repaglinide 1-16 4-6 12那 nateglin120e mitiglin10e

120-36030-600.23-0.28( calcium 峰浓度时间罗格列酮 rosiglitazone4-8 3-4+rosiglit2/50e/ metformin. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. .. pioglitaz15ne 15-452时3-7间 sitaglip100n 10 24西+sitaglip50//0etf ormin 50/1000 saxagliptin 5 24维 vildagli0in 10 24 2利 linagliptin 5 12阿 aloglipt25 25 1-〔达峰21时间〕艾塞那肽 exenatide 10,利 liragluti18mg/3 24 13ml本卷须知：以上药物中，二甲双胍〔片剂、胶囊〕、格列本脲〔片剂〕、格列吡嗪〔片剂〕、格列美脲〔片剂〕、阿卡波糖〔片剂、胶囊〕?国家根本医药目录?〔21年；?安?〔年版〕中的药品。以上药物均可在各级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血糖事件发生；二甲双胍使用时须注. 专注 .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..；肽、，。表常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂 起效时间 峰值时间作用(min) 〔h〕 〔h〕(RI) 15-60 2-4 5-8速 10-15 1-2 4-6〔〕速 10-15 4-5〔〕速 10-15 1-2 4-6〔〕中〔NP〕 5-7 13-16长〔PI 3-4 8-10 20长 2-3 30甘精胰岛素)长效胰岛素近似物 3-4 3-14 24h〔地特胰岛素〕 2-12 14-24〔HI30R,H〕70/30. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..〔50〕 2-3 10-24预 14-24素30)预混胰岛素近似物 16-24预混赖脯胰岛素25)预混胰岛素近似物 16-24预混赖脯胰岛素50，预混胰素50)：以上胰岛素中动物胰岛素、重组人胰岛素〔短效、中效、预混3胰岛素〕为?家?〔1年版〕中药品；也是?安徽省公立医疗机构根本用药目录?〔20年品。在，如，岛素。、血压控制、用已，2病，压、，，。在，用措施，AC或IAR类药险。对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，同时采用降压、调脂〔主若是. 专专注 .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..LDL-C应用阿司匹林的措施，发，糖管。五、疗、向、各充分，指理，，减。〔二. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..〔乡生村卫生室市卫劳〕 既往有血糖异T2DM患者常记录，但不能明确诊疗者病情牢固 需要专科医 转诊至县级控制优异 师调整改疗 或城市二级方案以上医院复诊取药， 出现需上级 转诊至县级平常糖尿 医院诊疗的 或城市二级

未到达糖尿 明确诊疗为病诊疗标准 T2D患者转诊县级城市二级上医筛查

转诊县级城市二级上医办理

糖尿病教育评估并确定. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..糖尿病患者合时推行双向转诊的目的是为了保证患者获得安全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫活力构〔乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫见效劳机构〕和专科医疗机构各自的优势。1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准 ：(1初次发现血糖异常者。(2病因和分型不明确者。()儿和年轻人〔年龄<2岁〕糖尿病患者。()娠和哺乳期妇女血糖异常者。()明确糖尿病家族史，最少2至代。()尿病急性并发症：随机血糖≥16.7m伴或不伴有意识阻挡〔确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒〕。()次发生低血糖或发生过一次严重低血糖〔伴化、采()糖、血压和或血脂不达标者：①(F餐后2血糖或HbA1控制不达标〔HbA7.，需要调整改疗方案者：②血压控制，月后血压>14080mmHg③不达标，调整改疗方案个月后LDL-C>2.／mmoL()尿病慢性并发症〔眼病、肾病、精神病变、糖尿病足或周围血管病变〕的筛查、治疗方案的拟定和疗效评估在基层医疗卫活力构办理有困. 专注 .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..(1 ；的；；间症；病(1〔低血糖与高血糖交替〕，基层医疗卫活力构办理困难或需要拟定胰岛素控制方案者。(1药。(1)尿病合并感染〔除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外〕、糖尿病合并其他内分泌疾病(1)确诊疗的2型糖尿病患者及病程年以上的1型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症牢固者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整改疗方案(1)尿病患者每至个月检查一次HbA1c(1)层医疗卫活力构人员判断认为需要转诊至上级医院的患者。2、下转至基层医疗卫活力构的标准：(1初次发现血糖异常，已明确诊疗和确定治疗方案。(2。()尿病慢性并发症已确诊、拟定了治疗方案和疗效评估。()调整改疗方案，血糖、血压和血脂控制达标。①血糖达标：，餐后2小时血糖；②血压达标：<140/80mmHg. 专业专 .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..1、基层医疗卫活力构〔乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫见效劳机构〕主要接诊病情牢固的一般门诊病人以及与技术水平、设施设施条件相适应的病人，包括：〔1〕对高危人群进行糖尿病筛查〔高危人〕①体格检查：身高、体重、计算B腰围、血压和足背动脉搏动。②查T、T、LDL-CHDL尿老例、肝功能。、TSH甲状腺自己抗体〔如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院〕。③糖尿病风险评分。（2〕糖尿病的诊疗由专科医生确诊和分型。，具备糖，也可在机构疗。诊，应及时。介绍初诊〔、城市社区卫〕明确的治疗方案。依。教育患间和频度，并做记。（〕1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖发生，，进行糖血糖。. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..（〕明确诊疗、病情牢固，控制优异的2型糖尿病患者，复诊取药，进行糖尿病健康教育和血糖、血压及血脂等检测2、县级医院及城市二级医院就诊范围：主要接诊急需紧急办理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊疗治疗均有较大难度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情牢固的病人，包括：(1初次发现血糖异常。(2。()尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。()糖、血压和或血脂不达标者(F餐2血糖或HbA1c)控制不达标〔7.0%<HbA1c〕，需调整改疗方案者；②血压控制不达标，调整改疗方案并标准治疗3月后血压>14／80mmHg③血脂不达标，调整改疗方案并标准治疗个月后LDL-C>2.／moL()尿病慢性并发症〔眼病、肾病、精神病变、糖尿病足或周围血管变〕的筛查、治疗方案的拟定和疗效评估在社区办理有困难者()尿病慢性并发症以致严重靶器官损害需重要急救治者 ；：变：致症 Wagn。建议参照相关学科指南就近在二级及以上医院诊治 。()确诊疗的2型，，，年 时改案。上 ，. .2021糖尿病分级诊疗指南.. .. ..诊。、三级医院就诊范围：、确(1初次发现血糖高升，拟明确诊疗及分型者。(2少儿和年轻人〔年龄<2岁〕糖尿病患者。()明确糖尿病家族史，最少2至代。()次发生低血糖或发生过一次严重低血糖〔伴化、采()重糖尿病急性并发症：伴或不伴有意识阻挡〔重症糖尿病酮症酸中毒、或高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒()疗3月，HbA1c>9.%()尿病足Wagn级及以上。()尿病合并其他部位严重感染。()现严重降糖药物不良反响难以办理者。(1糖尿病合并其他内分泌疾病。(1基层医疗卫活力构及二级医院、县级医院认为需要转至三级医院诊治的患者。表糖尿病足Wag法0级：，目溃疡级：表面溃疡，上无染. .2021糖尿病分级诊疗指南..2

..炎

..染级：深度感染，级：限制性坏疽趾、足跟或前足背)级：全足坏疽六、糖尿病患者的教育管理效劳标准〔一〕、糖尿病患者分类管理标准1、老例管理：血糖水平比较牢固、无并发症或并发症牢固的患者。2、增强管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。〔二〕、糖尿病分类管理方式与内容1、依照实质情况采用门诊就诊随访、基层医疗卫活力构上门随访随访等方式进行随访2、随访的内容和频次以下：2型糖尿病患者随访内容和频次随访内容 老例管理 增强管理病症 个月1次 每2个月1次身高、体重和体质指数 个月1次 每2个月1次生活方式指导 个月1次 每2个月1次血压 1个月1次 每周1次空腹和餐后血糖 1个月1次 视病情而