发热待查临床思路

发热待查临床思路中山大学附属第五医院时间：汇报人：2019-5-21李春娜CONTENTS01发热概述02临床病例与诊断思路03发热待查专家共识解读目录发热概述第一部分生理体温变化及影响因素基础体温:36-37℃性别：男性由儿童到17岁期间降低0.5℃女性由儿童到13岁期间降低0.5℃排卵：升高0.5℃外界温度和衣着运动：剧烈运动后，体温会升高1℃饮食和消化：升高0.5℃-1℃早晚变化：早低，晚高，相差不超过1℃发热的概念定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。低热：口腔温度>37.3℃直肠温度>37.6℃一日间体温变动>1.2℃中等度热：口腔温度38.1℃~39.0℃高热：口腔温度39.1℃~41.0℃超高热：口腔温度>41℃体温换算：

肛温－0.5℃＝口温＝耳温＋0.4℃＝腋温＋0.5℃发热的机制致热原致热原：能引起人体或动物发热的物质外源性致热原：感染原或致炎剌激物内源性致热源：IL-1、IL-6、IFN、TNF等外源性致热原各种微生物及其产物：特别是细菌内毒素炎症渗出物以及无菌性坏死组织抗原抗体复合物某些类固醇物质多糖体成分及多核苷酸内源性致热源内源性致热源：1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内源性致热源（EP）。内源性致热源

内源性致热源的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值直接OVLT下丘脑EPNa+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移新发现的内源性致热源干扰素肿瘤坏死因子

巨噬细胞炎症蛋白-1发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT下丘脑EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现几个发热相关概念急性发热：2周以内发热待查----FeverofUnknownOrigin(FUO)：3周以上，多次>38.3℃,经过至少１周的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病长期低热：口腔温度37.5℃~38.4℃，持续4周以上临床病例与诊断思路第二部分病例1患者女，45岁，服装厂包装工人居住农村，否认圈养牛、羊等动物因“腰痛1年余，加重伴发热2月”于2015-4-14入院现病史患者2014年3月开始出现腰骶部疼痛，伴明显盗汗，当时无发热，2014年10月开始在当地就医，予腰部针灸治疗2014-10-17腰椎MRI：腰椎退行病变，L3-4、L5-S1椎间盘轻度膨出，L3、4、5椎体信号异常伴椎旁不规则异常信号，结核伴椎旁冷脓肿形成2014-10-17腰椎MRI2014-10-28腰椎CT现病史2014-11-18骨科及风湿科门诊就诊，认为未发现风湿病或骨肿瘤征象，考虑“腰椎结核可能大”，给予HREZ四联抗结核治疗患者腰痛症状无明显好转，并出现发热，为午后潮热，中度热现病史2015-3-19腰椎CT：对比旧片（2014-10-28）：L3椎体变扁，L3、L4、L5椎体稍呈膨胀状改变，椎体密度增高,可见斑片状骨质吸收，椎旁软组织肿胀，较前进展血常规WBC16.16×109/L,N80.5%,Hb108g/L,PLT519×109/L血沉104mm/HCRP9.71mg/L2015-3-19腰椎CT现病史考虑“腰椎结核”内科治疗效果欠佳，建议手术治疗转院治疗入院体检T：38.3℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：103/68mmHg神志清楚，行走缓慢全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率110次/分，律齐腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及腰3棘突及右侧侧突有压痛，左侧髋关节4字试验阳性，肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出实验室检查血常规：WBC15.66×109/L，N83.7%，Hb

90g/L，PLT453×109/LT-SPOT阴性血沉：93mm/HCRP：111mg/L铁蛋白：233ug/L降钙素原：0.11自身免疫抗体：阴性血清免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白：(未发现)辅助检查腰椎MRI：L3-5椎体结核伴椎旁冷脓肿可能大，结合其它检查胸椎MRI：未见明显异常胸部CT：双肺纹理增多，左肺下叶少许纤维条索2015-4-20腰椎MRI诊治经过入院拟诊腰椎结核可能，给与HREZL五联强化抗结核治疗，体温有所下降，腰痛有所减轻诊治经过6天后出现药物性肝损害，停用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺，予利奈唑胺、可乐必妥、阿米卡星、乙胺丁醇抗痨，患者体温再次升高患者的可能诊断腰椎结核？布氏杆菌病？其他。。。放射科读片放射科阅片，认为患者腰3、4、5椎体硬化伴破坏，双侧腰大肌脓肿伴肉芽肿形成，考虑细菌性椎体炎伴腰大肌脓肿，结核及肿瘤依据不足上海CDC回报布氏菌抗体阴性进一步追问病史，患者诉2014年9月份曾因腰痛在外院行腰椎针灸治疗考虑抗痨治疗后体温下降不明显，腰痛无减轻，血常规提示白细胞升高，更改治疗方案，4.24起加用磷霉素、利奈唑胺及莫西沙星兼顾阳性球菌治疗进一步检查患者经积极抗结核、抗细菌治疗，症状无明显缓解下一步怎么办。。。手术治疗？腰椎活检？腰椎活检当发热原因不明，可以结合临床表现作出最可能诊断，若无禁忌，给予试验性治疗根据治疗反应适时调整思路病变部位病理活检意义重大临床思路患者男，79岁，因“恶心、纳差、身目黄染2周余”于2016-2-25入住我院消化科。诊断：酒精性肝病

药物性肝损伤病例2

辅助检查：肝功能：ALT1630U/l,AST1891U/l，T-Bil318.2umol/l，D-Bil250.9umol/l,ALB28.4g/l，TBA150umol/l，r-GT99U/l，AKP168U/l,LDH305U/l;凝血功能：PT19.4秒，INR1.78，APTT48.6秒，TT21.6秒，FIB1.20g/l,D-二聚体619ng/ml；血氨正常；乙肝两对半：HBsAb、HBeAb、HBcAb（+）；HAV、HCV均阴性；HEV-IgM阴性，HEV-IgG阳性；EB病毒阴性；予美能、还原型谷胱甘肽护肝降酶、思美泰、优思弗、巴比妥退黄及输注新鲜血浆等治疗2016-3-1开始予以激素治疗，甲强龙40mgqd静滴，患者胆红素缓慢下降，最低降至263umol/l，凝血功能逐渐纠正，PT降低至14.2秒3.8患者开始出现发热、咳嗽、咳痰，且咳嗽症状渐加重伴胸痛，有畏寒，无寒战3.12停用激素2016-3-10胸CT胸部CT示“1.右肺下叶多发结节、团块影，考虑感染性病变可能性大；2.右肺上叶散在结节影，良性可能性大；右肺下叶肺大疱形成；3.右肺上叶、双肺下叶散在条索灶；4.主动脉及冠脉左右支重度钙化；胸椎骨质增生痰涂片见G+丝状杆菌生长，抗酸杆菌阳性，考虑诺卡氏菌属；痰培养回报“培养出疑似诺卡菌属生长，培养出少量白假丝酵母菌”；G试验阴性；PPD阴性转入我科，给予“利奈唑胺0.6q12h+美罗培南1.0q12h静滴”抗奴卡菌治疗，并给予“思美泰+复方甘草酸苷+前列地尔”护肝退黄治疗。患者体温逐渐控制在正常范围3-29改用“利奈唑胺0.6q12h

+头孢曲松2.0qd”继续抗奴卡菌治疗，患者咳嗽、咳痰症状有明显好转，肝功能亦有改善。4-5抗感染方案改为“阿米卡星0.6qd+头孢曲松2.0qd”2016-3-30胸CT对比2016-03-10本院CT旧片：1.右肺下叶多发结节、团块影，较前明显减小，部分病灶内见空洞形成，考虑为感染性病变，不除外真菌感染；2.右肺上叶散在结节影，大致同前，良性可能性大；建议随访复查；3.右肺下叶肺大疱形成；4.右肺上叶、双肺下叶散在条索灶；5.主动脉及冠脉左右支重度钙化；胸椎骨质增生2016-7-20胸CT抗奴卡菌治疗总疗程3月余，无再发热，咳嗽消失，肺部病灶大部分已吸收，复查血常规正常，肝功能r-GT85U/L,余各项正常，予停药观察。治疗前积极留取标本，完善涂片、培养等检查，必要时完善感染病原高通量检查，病原体的精准诊断对临床起决定性作用临床思路

病例3患者女，39岁,家庭妇女因“反复发热3月，再发3天”于2017-12-13入院

患者3个月前无明显诱因下开始自觉发热，体温未测，无处理，体温可自行恢复至正常。3天前患者出现高热，最高体温39℃，伴有头痛、寒颤、全身乏力，偶有呕吐，量约50ml，为胃容物无尿频、尿急、尿痛等症状，门诊拟“发热查因”收住我科。体格检查体温:37℃，呼吸:18次/分，脉搏:88次/分，血压:112/67mmHg，专科情况:疲倦面容，右侧肋腰点压痛阳性，右侧下输尿管点压痛阳性，右肾区叩痛阳性辅助检查13/12查急血常规:白细胞计数:9.01×10^9/L；中性粒细胞百分率92.80%，全程C反应蛋白:50.86mg/L；降钙素原:9.20ng/ml

尿液分析:亚硝酸盐(试带法初筛)+，尿液酸碱度:6.00；尿比重(折射计法):1.015；尿隐血:1+；尿白细胞:3+；尿蛋白:2+；尿酮体2+，白细胞镜检:++/HP

尿常规包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。1)

亚硝酸盐(nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数>105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。2）白细胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。3）人工镜检：WBC＞5个为异常注意：尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。发热原因初步考虑为：尿路感染（上尿路）予“左氧氟沙星0.5qd静滴”抗感染，同时予补液，嘱患者多饮水入院14小时后血培养阳性报警；涂片可见G-杆菌泌尿系彩超：双肾、膀胱超声检查未见异常。双侧输尿管未见扩张。入院约60小时中段尿培养:大肠埃希菌，相当菌落数(CFU/mL):10^4

血培养：微生物鉴定大肠埃希菌尿培养清洁中段尿定量培养单种细菌菌落数＞10^5(CFU/mL)可能为感染；＜10^4

(CFU/mL)可能为污染10^4(CFU/mL)～10^5(CFU/mL)需要根据患者的临床表现进行评估对于复杂性尿路感染可多次送检。连续３次清洁中段晨尿培养＞10^4

(CFU/mL)，高度怀疑尿路感染。尿路感染分类按照感染部位上尿路感染（肾盂、输尿管）下尿路感染（膀胱、尿道）按照复杂因素单纯性复杂性按照发病时间急性、慢性、反复发作(1年3次或半年2次）

复杂性尿路感染危险因素

留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷

1尿路感染（单纯性上尿路）2败血症（大肠埃希菌）诊断

治疗

左氧氟沙星0.5静滴qd治疗超过48小时，患者体温峰值无下降，仍超过39.0℃，有明显寒战，加用头孢他啶2.0q8h联合抗感染治疗左氧氟沙星0.5qd2017.2.13---2017.12.19头孢他啶2.0q8h2017.12.15----2017.12.27停药出院复查：12.19血培养阴性；12.23/12.24/12.25共3次中段尿培养阴性血常规、pct、crp、

血沉正常尿常规正常12.27停药出院临床思路临床症状+体征+尿常规血常规初步诊断（上尿路/下尿路、单纯性/复杂性）完善中段尿培养、血培养，启动经验用药治疗（病原体考虑：社区获得/医院获得、有无抗生素暴露史宿主因素考虑：是否存在复杂因素、脏器功能）病原体回报/临床疗效评价调整治疗策略患者女，39岁，因“间断发热3月余，伴干咳1月余”入院。病史特点：3月来反复发热，体温峰值38.5℃查体：二尖瓣膜听诊区可闻及舒张期吹风样杂音（3/6级）外院查血常规提示白细胞增多，中性粒比例增加，C反应蛋白增加，胸片未见明显异常外院曾予抗感染治疗有效，停药后发热再发病例4可能诊断？体检还要重点关注什么？进一步安排哪些检查？入院完善3套血培养，结果回报：血涂片：G+短链状球菌，血培养：解没食子酸盐链球菌心脏彩超提示二尖瓣赘生物诊断：亚急性感染性心内膜炎治疗：青霉素320万单位q4h+阿米卡星0.6gqd静滴抗感染治疗心胸外科会诊：建议积极控制感染的情况下手术治疗。治疗1周，患者无发热，诉费用贵，签字自动出院，劝阻无效。详细问病史、仔细体检，才能制定较好的检查策略，做到有的放矢临床思路患者男，17岁，因“反复心悸2年，再发伴发热3月余“入院病史特点反复发作心悸2年，可自然缓解，无进行性加重3月余前受凉后出现发热，最高体温测得38.6℃，曾出现一过性不规则皮疹查体：扁桃体II°肿大，余无明显异常。白细胞计数:9.70×10^9/L；抗链球菌溶血素:224.62IU/mL、血沉:27mm/H。病例5诊断思路？进一步检查？心脏彩超：正常，动态心电图：窦性心律；偶发房性早搏。胸部CT：正常。甲状腺彩超正常。甲状腺功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、电解质正常。血培养阴性。EB病毒阴性。诊断：链球菌感染后状态治疗：青霉素，小剂量激素诊断功能性疾病状态，需先排除严重器质性病变应用激素治疗有一定原则和程序，一般需先排除感染性病变、肿瘤性病变临床思路患者男66岁，反复发热、咳嗽2月余病史特点：平素居住深圳，2月余前到美国探亲，骑行穿越草地后出现发热，最高体温40℃，伴咳嗽、咳黄痰曾拟社区获得性肺炎”先后予“头孢曲松+多西环素”、阿奇霉素抗感染治疗无效，出现头晕、颈部淋巴结肿大胸部CT：左肺门巨大肿块，双肺散在大量磨玻璃影和结节，考虑包括真菌或结核在内的不典型感染性病变病例6诊断思路？进一步检查？痰培养：见霉菌生长，疑似球孢子菌血清球孢子菌抗体：阳性淋巴结穿刺培养见球孢子菌生长脑脊液常规：细胞数增多诊断：播散性球孢子菌感染治疗：伏立康唑注意输入性感染，发热病人常规询问旅游史临床思路病例7女，58岁，家庭妇女，因“干咳、咽痛1月，发热10天”于2018-9-13入院吹空调后出现干咳、咽痛，最高39.7度，颈部疼痛，外院查WBC12.41*10^9/L中性粒9.34*10^9/LESR110mm/h，予“左氧、肺力咳、氯雷他定、热淋清”治疗后依旧发热查体：39.5℃，脉搏:112次/分，咽充血，扁桃体II°肿大诊断：急性上呼吸道感染（细菌性）治疗：青霉素G480万U,q8h静滴，痰热清30mlqd静滴，庆大霉素8万U+地塞米松2.5mg雾化吸入bid症状无好转，仍诉颈部疼痛，考虑青霉素耐药率较高，也不排除上呼吸道感染下行累及会厌等，14/9加用罗氏芬2.0qd

静滴15/9体温峰值40℃，颈部疼痛无好转复查：白细胞计数:9.83×10^9/L↑;血红蛋白:110.0g/L↓;中性粒细胞百分率:83.70%↑;嗜酸性粒细胞百分率:0.20%↓;超敏C反应蛋白:118mg/L↑，PCT正常，颈部CT+胸部CT：甲状腺密度减低，甲状腺炎？补充查体：甲状腺I°肿大伴触痛调整诊断：亚急性甲状腺炎？进一步查甲状腺功能七项异常甲状腺彩超：考虑甲状腺弥漫性病变可能（亚急性甲状腺炎？甲状腺Ca？）治疗调整：停用青霉素，加用地塞米松10mg静滴，体温正常，颈部疼痛减轻，进一步转内分泌科治疗临床思路1练好体格检查基本功，反复查体2注意临床治疗反应反馈出来的信息

病例8男，44岁，牛羊屠宰员因“腰痛10天，发热4天”入院，最高体温38.5℃，伴畏寒，无寒战，发热多在下午和夜间，有盗汗，查体：腰椎扣痛（+）辅查：布鲁菌病抗体三项：布鲁菌IGg抗体、布鲁菌病虎红平板凝集试验阳性腰椎CT：1.腰1、2椎体骨质信号异常，并椎旁软组织肿胀及脓肿形成，考虑感染性病变，结合临床，符合布鲁士菌感染。诊断：布鲁氏菌病并脊柱炎治疗：利福平0.6qd米诺环素0.1q12h,罗氏芬2.0qd患者体温正常，腰痛减轻，后续根据内科治疗效果复查腰椎MRI评估是否需要外科干预临床思路询问流行病学史对诊断发热意义巨大，有时起关键作用牛羊、生肉接触----布鲁氏菌病

病例9

男，57岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰8天”于2018-5-4入院患者于8天前因在果园劳作后出现发热、寒战，最高体温为39.0℃，伴头晕、头痛，全身乏力、全身肌肉酸痛、胃纳差等不适，曾呕吐胃内容物1次查体;右侧平乳头水平与腋前线交接处可见一1*1.5cm椭圆形，表面可见0.3*0.3焦黑色痂皮，边缘稍隆起，周围可见红晕。右侧腋窝数个淋巴结稍肿大，质地韧，有压痛，可移动，无粘连。辅助检查：血常规正常，CRP68.9mg/L;PCT：1.18ng/ml；肝功、心酶:轻度异常胸部CT示：1、双侧少许炎症；双侧胸膜稍增厚，双侧胸腔少量积液。诊断：恙虫病治疗：米诺环素0.1q12h首剂加倍，入院第三天体温正常，治疗6天出院临床思路寻找特异性体征焦痂、溃疡----恙虫病病例10男，45岁，工人，因“皮疹半月余，发热7天入院，查体：颜面部、躯干及四肢可见散在分布脐凹样丘疹诊断：皮肤马尔尼菲青霉菌感染入院三天后血培养回报：马尔尼菲青霉菌治疗：两性霉素B抗真菌，临床思路多看临床病例，有些疾病有特异性，能够一眼洞穿鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍远远多于罕见病。2.注意把握一些常见病的非特征表现心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结核菌素试验阳性等例如：诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大常见的病毒感染３周内有自愈倾向一般来说，发热超过2个月，则一般感染性疾病的几率下降，但可能为特殊病原体感染而发热超过1年，疾病无明显进展，则感染和肿瘤的几率下降。部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能紊乱临床思路发热待查专家共识解读第三部分

经典型发热待查

特殊人群的发热待查

发热待查分类3HIV感染者的发热待查2粒细胞缺乏患者的发热待查1住院患者的发热待查经典型发热待查：发热持续３周以上，口腔体温至少３次＞３８．３℃（或至少３次体温在１d内波动＞１．２℃），经过至少１周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应至少