2016院感工作手册(临床)

手册填写说明一、了全落实生部医院染管办法和我医院染管的各制度措施，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。二、本手册是科室院感管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。三、本手册由科室感染控制小组成员妥善保管，不得丢失。四、控感办定期对科室医院感染管理质量进行考评。五、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。六、本手册按年度编印，每年初更换新册，旧册科室保存三年。七、医院感染小组会议应每季度进行一次，并做好记录。八、医院感染知识培训及考核每季度进行一次，做好记录，并有学习笔记和试卷。九、医院感染质量自查记录，科室应每月进行一次，记录存在问题，分析原因并及时进行整改，做好记录。十、每月对科室医务人员手卫生的理论及操作进行考核，调查手卫生依从性，每季度对结果进行分析并提出整改措施。十一及时汇总分析及整改。十二、按要求及时粘贴质控反馈单，并根据反馈结果落实各项工作。十三、科室发生医院感染病例确诊后于2小时内上报并填写于《医院感染病例登记表》内，落实相应的感染控制措施，每季度分析一次。十四、多重耐药菌医院感染病例应及时上报并填写于《多重耐药菌感染病例登记表》内，落实多重耐药菌感染控制措施，每季度进行分析一次。十五、医务人员如意外发生锐器伤，应及时报告科室护士长和监控护士，并由监控护士如实填写锐器伤登记表，如暴露源为血源性传播疾病，应及时上报感染管理科。1科室医院感染控制小组成员及职责组长（主任：副组长（护士长：成员（监控医生和护士：职责：临床科室医院感染管理小组职责、临床科室应建立医院感染控制小组，由科主任、护士长、及本科兼职监控医师、护士各一名组成，在科主任领导下开展工作。、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，。.了解病人的病情变化，怀疑有医院感染发生时及时督促主管医师做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，督促及时上报院感病例。于染调。、对多重耐药菌感染的病人应及时报告、隔离，指导医务人员与病人正确防护，并做好手卫生、环境物表及医疗器械的消毒、隔离措施的落实及明确标识、医疗废物处理等工作。6、对医院感染病历及相关环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。7、监督检查本科室抗菌药物使用情况，掌握抗菌药物临床合理使用原则，提高住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率及标本质量。8、负责本科室医院感染控制的监督指导和环境卫生学监测、紫外线监测，并对存在的问题进行分析、及时整改。9、按照感染管理科制定的医院感染学习计划，结合本科室的专业特点，组织本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。按时参加医院组织的院感会议及培训。10、督促本科室人员落实手卫生规范、认真遵守无菌操作技术，严格执行消毒隔离制度，做好标准预防及职业暴露后的处置工作。1、做好对保洁员、患者、陪护、探视者预防医院感染知识的宣传教育。2年科室医院感染学习计划季度 学习内容一 医院感染的诊断、上报、疑似医院感染暴发的处置流程二 手卫生规范及多重耐药菌的防控、医疗废物管理三 标准预防、职业防护、职业暴露及处置流程四 科室安排（结合科室实际情况进行培训学习）以上学习内容详见韩城市人民医【感染基本知识【医院感染与传染病管理标准操作规程】31月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：4月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：52月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：6月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：73月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：8月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：9第一季度医院感染管理小组会议记录时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：10第一季度医院感染知识培训记录时间： 地点：主讲人：参加人员：内容：11第一季度医院感染知识培训考核结果姓名职称 考核内容 考核成（分） 效果评价12第一季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样 份，合格 份，合格率 %。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见《医院感染与传染病管理标准操作规程》13第一季度医院感染质量检查反馈单粘贴处14用时第一季度医院感染病例登用时住院 姓名号

入年院龄日期

入院诊断医院感染诊断

医院感染感 标送染易感本检日因素名日期 称期

病原体名称

药敏结果

原发病用抗菌素抗生使联素名合称限

住转院报告归天医生数月份 感病例数 本月出院数 医院感染率%注：月感染率（）＝

月感染病例例次数月院人数15第一季度多重耐药菌感染病例登记表社 控制措施接收时间

接收住人院签号字

姓年 临床名龄 诊断

区或医院感染

感标染本检出病敏感抗部名原体 生素位称

耐药抗转生素归

指导时间

落实指导者

主管医生16第一季度多重耐药菌感染病例通知单粘贴处17第一季度医院感染及多重耐药菌感染病例感染因素分析及对策时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：184月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：19月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：205月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：21月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：226月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：23月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：24第二季度医院感染管理小组会议记录时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：25第二季度医院感染知识培训记录时间： 地点：主讲人：参加人员：内容：26第二季度医院感染知识培训考核结果姓名职称 考核内容 考核成（分） 效果评价27第二季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样 份，合格 份，合格率 %。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见《医院感染与传染病管理标准操作规程》28第二季度医院感染质量检查反馈单粘贴处29用时第二季度医院感染病例登用时住院 姓名号

入年院龄日期

入院诊断医院感染诊断

医院感染感 标送染易感本检日因素名日期 称期

病原体名称

药敏结果

原发病用抗菌素抗生使联素名合称限

住转院报告归天医生数月份 感病例数 本月出院数 医院感染率%注：月感染率（）＝

月感染病例例次数月院人数30第二季度多重耐药菌感染病例登记表社 控制措施接收时间

接收住人院签号字

姓年 临床名龄 诊断

区或医院感染

感标染本检出病敏感抗部名原体 生素位称

耐药抗转生素归

指导时间

落实指导者

主管医生31第二季度多重耐药菌感染病例通知单粘贴处32第二季度医院感染及多重耐药菌感染病例感染因素分析及对策时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：337月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：34月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：358月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：36月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：379月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：38月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：39第三季度医院感染管理小组会议记录时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：40第三季度医院感染知识培训记录时间： 地点：主讲人：参加人员：内容：41第三季度医院感染知识培训考核结果姓名职称 考核内容 考核成（分） 效果评价42第三季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样 份，合格 份，合格率 %。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见《医院感染与传染病管理标准操作规程》43第三季度医院感染质量检查反馈单粘贴处44用时第三季度医院感染病例登用时住院 姓名号

入年院龄日期

入院诊断医院感染诊断

医院感染感 标送染易感本检日因素名日期 称期

病原体名称

药敏结果

原发病用抗菌素抗生使联素名合称限

住转院报告归天医生数月份 感病例数 本月出院数 医院感染率%注：月感染率（）＝

月感染病例例次数月院人数45第三季度多重耐药菌感染病例登记表社 控制措施接收时间

接收住人院签号字

姓年 临床名龄 诊断

区或医院感染

感标染本检出病敏感抗部名原体 生素位称

耐药抗转生素归

指导时间

落实指导者

主管医生46第三季度多重耐药菌感染病例通知单粘贴处47第三季度医院感染及多重耐药菌感染病例感染因素分析及对策时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：4810月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：491月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：5011月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：511月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：5212月份科室自查及整改评价记录（自查标准参照“科室感染管理绩效考核标准）自查结果整改措施效果评价记录人：531月份医务人员手卫生自查记录日 理论考核 实践操作 日 依从性调查期姓名成绩姓名成绩期人适时洗实际洗手卫生理论考核内容：不合格原因：整改措施：追踪检查结果：54第四季度医院感染管理小组会议记录时间： 地点：参加人：主持人: 记录人：内容：55第四季度医院感染知识培训记录时间： 地点：主讲人：参加人员：内容：56第四季度医院感染知识培训考核结果姓名职称 考核内容 考核成（分） 效果评价57第四季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样 份，合格 份，合格率 %。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见《医院感染与传染病管理标准操作规程》58第四季度医院感染质量检查反馈单粘贴处59用时第四季度医院感染病例登用时住院 姓名号

入年院龄日期

入院诊断医院感染诊断

医院感染感 标送染易感本检日因素名日期 称期

病原体名称

药敏结果

原发病用抗菌素抗生使联素名合称限

住转院报告归天医生数月份 感病例数 本月出院数 医院感染率%注：月感染率（）＝

月感染病例例次数月院人数60第四季度多重耐药菌感染病例登记表社 控制措施接收时间

接收住人院签号字

姓年 临床名龄 诊断

区或医院感染

感标染本检出病敏感抗部名原体 生素位称

耐药抗转生素归

指导时间

落实指导者

主管医生61第四季度多重耐药菌感染病例通知单粘贴处62第四季度医院感染及多重耐药菌感染病例感染因素分析及对策时间： 地