产科质量-课件

产科质量管理和医疗安全临沭县卫生局李祥华背景2010年5月12日下午4时左右,湖南省新化县人民医院一位住院分娩的产妇吴某，剖宫产一男婴，产妇出现头晕—昏迷，因抢救无效死亡。患者家属拒绝与院方谈判,于5月12日下午6点多堵塞了医院的大门,砸烂了妇产科所有的门窗、桌椅、电脑等办公用品，并扬言妇产科的医护人员只要上班,见一个杀一个,致使在本科住院的几十位病人被迫转院,两位无法转院的病人暂住颅脑外科,妇产科全面陷入瘫痪状态,他们将棺材摆在医院急诊科门口开设灵堂,不停燃放鞭炮.5月13日9点多开始,患方近300余人在医院各科室轮番用鞭炮轰炸,十余个科室被闹得惨不忍睹,全院电脑线路被毁,导致网络中断，全院病人无法取药。遭袭击最严重的骨科、胸外、普外、急诊科、大内科等其它科室几乎无法上班,整座医院都笼罩在浓烟中,弥漫的硝烟致使许多危重病人病情加重,还有一位病人家嘱因想出医院大门遭拒绝,并被这些疯狂的家属抽了两个耳光,如此残酷的医闹持续了二十多个小时。5月14日凌晨2点多他们又在妇产科放肆燃放鞭炮,导致全院病人无法休息,这个时候警方终于出警了,想劝解家属把尸体暂时转致殡仪馆,让妇产科恢复正常工作,同样遭到了家属的袭击,这些丧心病狂的家属使用鸟枪、石灰、酒瓶、铁棒等致使多名干警受伤.妇产科至今仍处于瘫痪。5月16日新化县政府赔偿了事。一、产科在临床中的特点：1、工作紧张忙碌（病人数量大周转快）；2、经常需要果断决策；3、病人期望值高——母子平安；4、面对特定群体——产妇，带来新的生命，而不是病人；5、涉及心内科、泌尿内科、神经内科、血液内科、普外科、泌尿外科、新生儿科等相关知识，复杂，凶险；6、医疗事件常常面临严重后果——新生儿致残、子宫切除、母子死亡等，家属难以接受，影响大，社会关注度高；7、涉及隐私、伦理问题多。二、产科容易发生医疗纠纷、事故的几个方面

(一)难产

1.骨盆大小的估计失误（中骨盆）

2.胎儿大小的估计失误（肩难产）

3.胎位检查错误，臀位、枕横位或枕后位，导致困难的产钳、会阴切开后剖宫产、肩娩出困难

4.催产素的使用错误：

指征不当：有头盆不称；滴速过快、浓度过大；自产程开始用至宫口开全，进入正规产程后未停药；

5.未注意复合先露，特别是破膜后脐带脱垂.

(二)产科出血

产前出血

1.前置血管：不认识

2.前置胎盘：前置胎盘＋胎盘植入的处理欠妥（经产妇还是初产妇、新生儿情况等）

3.胎盘早期剥离，及时发现子宫卒中的处理

产后出血

分清哪种原因

1．子宫收缩乏力

（1）缺乏办法，双手压迫及腹主动脉压迫少用

（2）未及时补液、升压，输血不够积极

（3）子宫收缩乏力经各种抢救方法效果差，未尽快切除子宫

2、胎盘因素，胎盘潴留，农村中最常见的原因

3.软产道撕裂

(1)应全面检查：自外阴、阴道、子宫颈、子宫下段、子宫腔（特别是后壁）

(2)缝合时三个条件

良好的照明；良好的暴露；良好的助手。

(3)纱布加压，24~48小时取出

(4)血肿及引流问题

4．DIC

(1)分辨明因胎盘早剥、羊水栓塞等

(2)组织抢救、化验等，迅速、分工司职、人员守候

(3)升压、输血、纤维蛋白原、血小板、凝血酶复合物等，但肝素慎用

(4)子宫去留要考虑

(5)收集羊水栓塞证据，右心血、下腔静脉血、子宫病检，尸解

(三)剖宫产问题

1.指征：注意过去手术史，社会因素的考虑

2.剖宫产胎儿损伤，面、臀、骨折

3.剖宫产的母体损伤，膀胱、输尿管、肠道

4.前置胎盘，胎盘反出血，缝合，纱布填塞，前置胎盘＋胎盘植入的处理

5.剖宫产术中出血

?宫动静脉的损伤、血肿形成

?宫切口撕裂

?宫收缩不良?肿形成，取出血肿，纱布填塞

?腹腔及局部均留置引流，力争一次成功，避免二次进腹

浅析：主要过失为对胎儿体重估计不足，选择经阴分娩不当，肩难产；产程进展无异常，应用催产素不恰当（过早、无指证）；产程观察不细，子宫破裂、产科出血；医师助产操作手法不当（肩难产）；手术问题等。四、进一步加强产科质量管理，确保产科医疗安全（一）、依法执业1、《中华人民共和国母婴保健法》第二十一条医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤。2、《山东省助产技术管理办法》第八条

开展助产技术服务的医疗保健机构应当建立健全产科各项技术操作规范和规章制度。

从事助产技术的人员施行助产技术时，应当严格遵守有关技术操作规范和规章制度，提高助产技术和服务质量，预防和减少产科并发症。第十条

从事助产技术服务的专业技术人员应当接受助产技术业务培训，积极参加继续教育培训，努力掌握助产新知识、新技术。第十四条

对实施助产技术的医疗保健机构实行分级管理。

开展助产技术服务的医疗保健机构按照相应的条件、职责和任务分为三级，按照卫生行政部门认定的等级开展相应的助产技术服务。

第二十六条

开展助产技术的《母婴保健技术服务执业许可证》和《母婴保健技术考核合格证书》有效期三年,有效期满继续开展助产技术服务的,应当在该行政许可有效期届满30日前向原审批机关申请延续,未申请延续的,对该许可予以注销。第三十一条

任何机构和个人未经卫生行政部门许可不得从事助产技术服务。3、临沂市卫生局《关于进一步加强全市医疗保健机构产科质量管理工作的通知》行政许可：县级卫生行政部门按照经市卫生行政部门审核同意的设置规划，根据《山东省助产技术服务标准》的要求，对辖区内助产技术服务机构进行行政许可，颁发《母婴保健技术服务执业许可证》，并上网公示，接受社会监督。从事助产技术的人员必须在市卫生行政部门委托的机构进行上岗前培训，并取得所在县卫生行政部门颁发的《母婴保健技术考核合格证书》。（二）、认真执行医疗核心制度，遵守产科诊疗规范1、严格执行核心制度：严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、安全核查制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、死亡病例讨论制度、《病历书写基本规范》与管理制度、临床用血审核制度、告知制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等新规章制度的补充完善并抓好贯彻落实。2、认真落实诊疗规范，加强三基三严培训：要广泛开展专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，严格要求、严密组织、严谨态度。注重医患沟通，防范医疗风险，规范服务，杜绝违反常规行为。临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用(医改试点)杜绝经验代替规范：提高助产技术水平：肩难产新生儿窒息复苏：ABCDE（初步复苏、复苏器复苏、插管）

*催产素（催产）的合理应用：催产：指正式临产后因宫缩乏力须用人工方法，加强宫缩，促进产程进展，减少由于产程延长而导致母婴并发症。（1）适应症：主要用于无明显头盆不称及胎位异常的低张力性宫缩乏力所导致潜伏期、活跃期延长、宫口开张延缓或停滞，胎头下降延缓，如胎膜未破，可先行人工破膜，观察30～60min无进展等情况。（2）禁忌证：①子宫不协调收缩所致产程延长。②继发性宫缩乏力来源于明显头盆不称、骨盆狭窄或胎位异常如胎头高直位、前不均倾位等。③胎儿窘迫。（3）使用方法：可用2.5U催产素加入5%葡萄糖或生理盐水500ml，以每分钟8滴开始，根据产妇对催产素的敏感性和胎心率的情况缓慢得调节滴数，使出现每2～3min出现一次宫缩，每次宫缩持续50s～1min左右。在静滴过程中必须有专人每5min观察产妇的宫缩、胎心及血压的变化，如发现胎心异常，应立即停止滴注。（4）注意事项：①、必须有经过专业培训的产科人员，在待产室内进行连续监护，并每5~30分钟记录一次宫缩的频率、强度及持续时间；胎心频率、节律、曲线有无异常；羊水的色、量等。一定要防止过强及过频的宫缩。血压、脉搏每2-4小时测量一次。产妇取半卧位或左侧卧。妊高征酌情测血压。无明显指征，不应随便催产。②无论使用催产素引产或催产时均应以低浓度、小剂量、循序增加的持续静脉点滴。严禁使用肌注、穴位注射及滴鼻给药法。因这些方法均难以掌握催产素实际进入体内剂量，且有短时间内催产素进入危险过大造成的严重危害，如子宫破裂。③、警惕催产素过敏反应。应有抢救过敏抗休克等设施。3、强化责任心：病情观察仔细：产程观察，产后出血，严禁处理上拖延或过于性急、草率缺乏周密的考虑。

4、医患沟通，和谐医患关系：建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员执业考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，完善患者在诊疗过程中参与度、执行度、满意度。5、医疗风险分级预警机制：要建立通畅、便捷的投诉渠道，建立投诉处置机制，设立规范的投诉管理部门，负责投诉处置工作，积极、耐心安抚患方，避免事态扩大。要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行医疗纠纷分级预警机制，并制定应急处理预案。要建立一线科室－职能科室－医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度，医护人员每日查房交班时必须将医患纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、护士长和主管医师报告，将纠纷处置工作前移，主动开展工作。同时要制定可行的医患纠纷应急处置预案，一旦发生医患纠纷，立即启动处置预案，积极有效应对，尽可能消除不良影响。（三）、加强产科病历质控工作：卫生部修订的《病历书写基本规范》对产科病历进行统一规范：1.经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。2.剖宫产①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；②对有其他疾病或并发症等的剖