腹部评估-腹部身体评估（健康评估课件）

腹部身体评估概述以膈为顶，下至骨盆腹部的范围前面及侧面为腹壁，下至耻骨联合和腹股沟后面为脊柱及腰肌消化系统泌尿系统部分生殖系统脾和肾上腺概述准备体位病人取仰卧位，小枕置于头下使双腿弯曲腹肌松弛腹部体表标志与分区腹部体表标志腹部体表标志与分区腹部分区—四区法腹部体表标志与分区腹部分区—九区法腹部评估方法视触叩听腹部评估方法视触叩听腹部外形腹部平坦腹部膨隆腹部凹陷腹部评估方法视触叩听呼吸运动男性及小儿以腹式呼吸为主正常人女性以胸式呼吸为主见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹腹式呼吸减弱消失腹式呼吸减弱消失见于胸部疾病腹部评估方法视触叩听腹壁静脉正常人不显露、瘦者略可见腹壁静脉曲张见于门静脉高压、上下腔静脉梗阻门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向腹部评估方法视触叩听腹壁静脉判断腹壁静脉血流方向方法腹部评估方法视触叩听胃肠型及蠕动波正常人不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠梗阻时可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波腹部评估方法注意事项视触叩听从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊顺序观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张注意右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸方法腹部评估方法腹壁紧张度（abdominalwalltensity）视触叩听揉面感——如结核性腹膜炎正常人：紧张度适中紧张度增加板状腹——如急性弥漫性腹膜炎紧张度减低或消失腹部评估方法压痛及反跳痛视触叩听阑尾压痛点胆囊点gallbladderpoint触诊方法触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行腹部评估方法脏器触诊视触叩听肝脏触诊（palpationofliver）触诊内容包括肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况腹部评估方法脏器触诊视触叩听肝脏触诊（palpationofliver）腹部评估方法脏器触诊视触叩听肝脏触诊（palpationofliver）肝大小正常成人一般在肋缘下触不到如深吸气时于肋弓下触及肝下缘>1cm，剑突下可触及>3cm，为肝肿大或肝下移肝质地质软、质韧、质硬腹部评估方法脏器触诊视触叩听肝脏触诊（palpationofliver）肝表面状态和边缘包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节边缘的薄厚，是否整齐等肝质地正常肝脏无压痛腹部评估方法脏器触诊视触叩听脾脏触诊（palpationofspleen）触诊方法平卧位：护士的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起右手平放于腹壁，与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合腹部评估方法脏器触诊视触叩听脾脏触诊（palpationofspleen）触诊内容包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等腹部评估方法脏器触诊视触叩听脾脏触诊（palpationofspleen）临床意义轻度肿大中度肿大高度肿大深吸气时，脾缘不超过肋下2cm超过2cm至脐水平线以上超过脐水平线或前正中线，亦称巨脾腹部评估方法脏器触诊视触叩听胆囊触诊（cholecysticpalpation）胆囊点腹部评估方法视触叩听腹部叩诊音腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音正常情况腹部评估方法视触叩听腹部叩诊音胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔明显的鼓音腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等明显的浊音或实音腹部评估方法视触叩听肝脏叩诊在右锁骨中线上，从肺部清音区开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界估计肝上下界间距离，正常约9-11CM正常肝上界于第5肋间隙，肝下界于右季肋下缘确定肝界腹部评估方法视触叩听肝脏叩诊肝区叩击痛腹部评估方法视触叩听移动性浊音定义让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音平卧位侧卧位肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠鸣音腹部评估方法视触叩听肠鸣音（borborygmus）腹部评估方法视触叩听肠鸣音（borborygmus）意义肠鸣音活跃（肠鸣音>10次／分）但音调不高亢见于急性肠炎、胃肠出血等肠鸣音亢进肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声提示机械性肠梗阻腹部评估方法视触叩听肠鸣音（borborygmus）意义肠鸣音减少或消失续３-５分钟以上才能听到一次或听不到见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹腹部评估方法视触叩听腹部振水音（abdominalsplashingsound）原理当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音检查方法腹部评估方法视触叩听腹部振水音（abdominalsplashingsound）临床意义正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音在清晨空腹或餐后６-８小时以上仍能听到振水音提示幽门梗阻或胃扩张消化系统常见症状评估思维导图学习目标解释消化系统常见症状如等症状的基本概念能对恶心、呕吐等常见症状的健康史、身体评估、心理——社会评估、辅助检查等进行系统的护理评估能运用所学知识，结合其临床表现对黄疸进行分度能对常见症状提出相应的护理诊断与Partsix黄疸Partsix概念黄疸

正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7(μmol/L)血清中胆红素浓度增高，超过34.2μmol/L致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征图片巩膜黄疸皮肤黄疸全身黄疸护理评估分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸护理评估胆红素的正常代谢护理评估溶血性黄疸病因1红细胞破坏过多发生机制2临床表现3黄疸轻，皮肤呈浅柠檬色，无瘙痒溶血性黄胆发生机制示意图护理评估肝细胞性黄疸病因1肝细胞破坏过多发生机制2临床表现3皮肤黏膜浅黄至深黄色不等，可有轻度瘙痒溶血性黄胆发生机制示意图护理评估胆汁淤积性黄疸病因1肝内性发生机制2临床表现3黄疸重，皮肤呈暗黄色完全梗阻者可呈黄绿色常有瘙痒溶血性黄胆发生机制示意图肝外性护理评估血尿粪总胆红素结合胆红素非结合胆红素色（黄）尿胆原尿胆红素色（黄）溶血性增高正常↑↑加深＋＋(－)加深肝细胞性增高↑↑加深＋＋变浅或正常胆汁淤积性增高↑↑正常加深(－)＋＋变浅或白陶土色三种黄疸的鉴别问诊要点询问病人近期有无血制品输注史、家族遗传史、肝炎患者密切接触史、长期酗酒或肝病史；有无胆道疾病等；询问饮食史、服药史，注意发生部位与假性黄疸鉴别黄疸发生的急缓、出现的部位、色泽、尿液