健康资料采集-身体评估

健康评估

-身体评估的基本方法认知2一、体格检查体格检查是指护士运用自己的感官或借助检查器具，客观地评估患者身体状况的最基本的检查方法目的：验证问诊中有临床意义的症状，发现患者存在的体征视诊3一、体格检查环境：安静、舒适、自然光、私密性检查前洗手立于卧位患者右侧按顺序进行动作轻柔、准确、规范，态度和蔼，突出重点关爱病人视诊4二、基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊5以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法方法简单，适用范围广，需要细心视诊6通过手与被检查者部位时的感觉或被检查者的反应，发现其身体某部有无异常最常用于腹部检查触诊触诊7触诊方法（1）浅部触诊法可触及的深度约为1-2cm适用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉等检查触诊8触诊方法（2）深部触诊法触及的深度多在2cm以上，有时可达4-5cm适用于评估腹部病变和脏器情况①深部滑行触诊②双手触诊③深压触诊④冲击触诊触诊9触诊方法（2）深部触诊法触及的深度多在2cm以上，有时可达4-5cm适用于评估腹部病变和脏器情况①深部滑行触诊法②双手触诊法③深压触诊法④冲击触诊法冲击触诊法触诊10用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况叩诊11叩诊方法叩诊直接叩诊法间接叩诊法12叩诊音根据音响的强弱、频率等的不同将叩诊音分为5种:实音、浊音、清音、过清音和鼓音。胸部正常与异常叩诊音叩诊正常异常清音正常肺浊音被肺覆盖的心、肝肺炎实音心、肝肺实变、胸水鼓音空腔脏器如胃、肠肺内空洞、气胸等过清音肺气肿胸部正常与异常叩诊音13根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种评估方法常用于心血管、肺脏及胃肠道等评估方法：直接听诊法间接听诊法听诊14注意事项环境安静、温暖、避风体位适当、暴露充分要正确使用听诊器体件要紧贴被检查部位注意力集中，排除干扰听诊15以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病的关系的检查方法异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液常见的异常气味及临床意义嗅诊16常见的异常气味及临床意义呼吸气味：酒味—酒精中度蒜味—有机磷中毒烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒氨味—尿毒症肝臭味—肝昏迷痰液:恶臭痰—厌氧菌感染脓液：恶臭—气性坏疽或厌氧菌感染呕吐物：酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻嗅诊健康评估

-一般状态评估一、性别由性征所决定的性征的发育与性激素的影响有关系异常表现和临床意义疾病发生与性别的关系一、性别由性征所决定的性征的发育与性激素的影响有关系异常表现和临床意义疾病发生与性别的关系疾病对性征的影响20二、年龄年龄的判断问诊特殊病人：观察大致判断临床意义年龄与疾病发生的关系年龄与疾病预后的关系21三、生命体征评价生命活动是否存在及其质量的主要指标检查内容与方法体温脉搏呼吸血压22四、发育与体型1.发育发育的判断年龄、智力与体格成长状态之间的关系影响发育的因素种族遗传、内分泌、生活条件、营养代谢及体育锻炼等正常成人发育指标①头长为身高的1/7～1/8②胸围约等于身高的一半③两上肢平展的长度等于身高④坐高约等于下肢的长度23四、发育与体型2.体型身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪的分布状态临床分型瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）匀称型（正力型）四、发育与体型2.体型临床分型3.异常表现及临床意义巨人症侏儒症呆小症无力型正力型超力型25五、营养状态1.影响因素食物的摄取、消化、吸收及代谢心理、社会、文化、经济2.检查方法综合判断：皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉人体测量：皮脂厚度、体重及体质指数26五、营养状态2.检查方法（1）综合判断良好：黏膜红润，皮肤弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，毛发和指甲润泽不良：黏膜干燥，皮肤弹性差，皮下脂肪薄，肌肉松弛，毛发稀疏，指甲粗糙中等：介于营养状态良好和不良之间的状态27五、营养状态2.检查方法（2）体重测量理想体重（kg）=身高（cm）－105正常：为理想体重±10%

体质指数：BMI=体重（kg）/身高2（m2）我国成人BMI正常范围为18.5～24WHO标准BMI＜18.5为消瘦，≥24为超重，≥28为肥胖（3）皮脂厚度——标准皮下脂肪厚度28五、营养状态4.异常表现及临床意义营养不良：体重低于正常的10%时称为消瘦营养过度：体重高于正常的20%以上或BMI≥28称为肥胖29六、意识状态大脑功能活动的综合表现，是人对自身状态及周围环境的识别和观察能力正常意识、语言清晰，反应敏锐准确，思维合理，表达准确异常表现及临床意义意识障碍评估方法交谈痛觉试验瞳孔对光反射及角膜反射、腹壁反射30七、面容与表情特征性的面容与表情（1）急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦多见于急性感染性疾病，比如肺炎球菌肺炎、疟疾等31七、面容与表情特征性的面容与表情（2）慢性病容面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，消瘦无力见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、严重结核、肝硬化等32七、面容与表情特征性的面容与表情（3）贫血面容面色苍白，唇舌色淡，神疲乏力见于各种原因的贫血33七、面容与表情特征性的面容与表情（4）二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀见于二尖瓣狭窄的病人34七、面容与表情特征性的面容与表情（5）满月面容面圆如满月，皮肤发红，长痤疮和小须见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者35七、面容与表情特征性的面容与表情（6）甲亢面容面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒见于甲状腺功能亢进症36七、面容与表情特征性的面容与表情（7）黏液水肿面容面色苍白或枯黄，目光呆滞，颜面浮肿，眼睑变厚，皮肤干燥无弹性，皱纹虽少但深，头发稀疏干枯，眉毛脱落最为明显见于甲状腺功能减退症37七、面容与表情特征性的面容与表情（8）肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌大而前突，颧部突出，眉弓隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚，牙齿稀而错位等见于肢端肥大症38七、面容与表情特征性的面容与表情（9）伤寒面容反应迟钝，表情淡漠，舌红少苔，气短懒言，甚至有意识障碍见于伤寒七、面容与表情特征性的面容与表情（10）面具面容（11）肝病面容（12）肾病面容40八、体位被评估者身体卧床时所处的状态常见体位及临床意义自动体位被动体位强迫体位41八、体位常见体位及临床意义被动体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫坐位角弓反张位42九、步态行走时所表现的姿态异常步态及临床意义剪刀步态偏瘫步态蹒跚步态慌张步态跨阈步态醉酒步态健康评估

-皮肤评估44一、颜色影响因素：种族、遗传、色素量、毛细血管分布、血液充盈度、皮下脂肪的厚薄常见异常改变：苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失去45一、颜色血红蛋白浓度下降、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。见于：贫血、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全；寒冷、惊恐；雷诺病以观察甲床、掌纹、结膜、口腔粘膜及舌质颜色为宜。苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失46一、颜色血红蛋白浓度下降、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。见于：贫血、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全；寒冷、惊恐；雷诺病以观察甲床、掌纹、结膜、口腔粘膜及舌质颜色为宜。苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失47一、颜色毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多见于：发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒等苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失48一、颜色毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多见于：发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒等苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失49一、颜色又称紫绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多所致。见于：心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失50一、颜色又称紫绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白增多所致见于：心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失51一、颜色皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失52一、颜色部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层的黑色素增多所致生理状态：妊娠斑、老年斑病理状态：肾上腺皮质功能减退症、肝硬化苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失53一、颜色皮肤丧失原有色素，由于酪氨酸酶缺乏导致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。常见于：白癜风、白斑、白化症等。苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失54二、温湿度1.湿度影响因素：汗腺分泌功能、气温及湿度变化异常多汗见于风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等冷汗手脚皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克、虚脱盗汗夜间睡后出汗，多见于结核病无汗见于维生素A缺乏、硬皮病、粘液性水肿、尿毒症、脱水等55二、温湿度2.温度检查方法：触诊，检查者以手背触摸受检者皮肤评估皮肤温度异常全身皮肤发热：见于发热、甲状腺功能亢进局部皮肤发热：见于疖、痈等炎症全身皮肤发冷：见于休克、甲状腺功能减退肢端发冷：见于雷诺病56三、弹性影响因素：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关检查方法：手背或上臂内侧，正常人松手后皮肤皱褶迅速平复异常弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者57四、皮疹原发性皮肤损害，见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应检查要点：皮疹出现与消失的时间、分布部位、发展顺序、形状大小、平坦或隆起、颜色，压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹58四、皮疹1.斑疹局部皮肤发红，一般不高出皮面见于丹毒、风湿性多形性红斑等59四、皮疹2.丘疹较小的实质性皮肤隆起，伴有皮肤颜色改变见于药物疹、麻疹、湿疹等60四、皮疹2.丘疹较小的实质性皮肤隆起，伴有皮肤颜色改变见于药物疹、麻疹、湿疹等61四、皮疹3.斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹见于风疹、药物疹、猩红热62四、皮疹4.玫瑰疹鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，压之褪色，多出现于胸腹部为伤寒或副伤寒的特征性皮疹63四、皮疹5.荨麻疹局部皮肤暂时性水肿性隆起，大小、形态不一，颜色苍白或淡红，伴瘙痒，皮疹消退后不留痕迹荨麻疹为速发性皮肤变态反应所致，多见于各种过敏反应64五、皮下出血为血管性皮肤损害，除血肿外一般不高出皮面出血与充血性改变鉴别：压之不褪色常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤等根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿65五、皮下出血1.瘀点直径＜2mm2.紫癜直径3-5mm3.瘀斑直径

＞5mm4.血肿直径

＞5mm66六、蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛与雌激素增高有关压迫痣中心，辐射状小血管网消失，去除压力后复现67六、蜘蛛痣与肝掌肝掌是慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色68七、水肿检查方法：轻度水肿视诊不易发现，需与触诊结合•异常凹陷性水肿非凹陷性水肿69七、水肿检查方法：轻度水肿视诊不易发现，需与触诊结合•异常轻度、中度、重度70八、皮下结节检查方法：触诊，评估大小、硬度、部位、活动度，有无压痛71九、瘢痕皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。疾病或手术史72十、毛发受种族、性别、年龄、遗传、营养状态等影响毛发的多少、分布对临床诊断有意义73压疮好发部位压疮分期健康评估

-头部评估一、头发和头皮1.头发评估内容：头发的颜色、疏密度、有无脱发及其特点病理性脱发：脂溢性皮炎、甲状腺功能减退、斑秃、伤寒、使用放疗及化疗药物等76一、头发和头皮2.头皮评估内容：头皮颜色、头皮屑的多少及有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等正常：头皮色白，有少许头皮屑，无充血、外伤及疤痕等77二、头颅1.头颅大小头围测量方法：以软尺自眉间向侧方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周，记录其厘米数，正常成人头围≥53cm78二、头颅1.头颅大小异常表现及其临床意义小颅头围小于正常平均值，是囟门闭合过早所致方颅前额左右突出，头顶平坦呈方形，多见于佝偻病、先天性梅毒巨颅额、顶、颞、枕部突出，颈部静脉充盈，头颅增大，伴双目下视，巩膜外露，多见于脑积水79二、头颅2.头部运动异常头部活动受限：颈椎疾病头部不随意颤动：震颤麻痹80三、眼1.眉毛正常：眉毛的内侧与中间部分比较浓密，外侧部分稍稀疏眉毛的外1/3过于稀疏甚至脱落见于：黏液性水肿、腺垂体功能减退、麻风病等81三、眼2.眼睑评估内容：观察有无水肿、闭合障碍及眼睑内翻、下垂等异常表现及其临床意义眼睑水肿常见于肾炎、营养不良等闭合障碍单侧：面神经麻痹；双侧：甲亢眼睑内翻常见：沙眼眼睑下垂单侧：动眼神经麻痹；双侧：重症肌无力82三、眼3.结膜评估内容：结膜有无充血、出血、苍白、颗粒与滤泡等评估方法正常：结膜为透明而有光泽的薄膜，分为睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分83三、眼3.结膜异常表现及其临床意义充血出血苍白颗粒与滤泡84三、眼4.巩膜正常巩膜：瓷白色或青白色，不透明黄疸时巩膜黄染最先出现85三、眼5.角膜正常：角膜透明光亮，感觉灵敏。评估内容：观察角膜有无混浊、白斑、云翳、溃疡软化、新生血管、老年环等。86三、眼5.角膜异常表现及其临床意义白斑云翳87三、眼5.角膜异常表现及其临床意义角膜软化角膜周围血管增生88三、眼5.角膜异常表现及其临床意义老年环K-F环89三、眼6.眼球评估内容：眼球外形（有无突出、凹陷）、运动、震颤等评估方法90三、眼6.眼球异常表现及其临床意义（1）眼球突出单侧眼球突出：局部炎症、眶内占位性病变双侧眼球突出：甲状腺功能亢进症（2）眼球下陷单侧下陷：Horner综合征双侧下陷：严重脱水（3）眼球运动麻痹性斜视：脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑肿瘤等眼球震颤：耳源性的眩晕、小脑疾病等91三、眼7.瞳孔瞳孔是位于虹膜中央的圆孔，其大小根据进入眼内光线的强度而变化。评估内容（1）瞳孔大小（2）瞳孔对光反射（3）集合反射及调节反射评估方法92三、眼7.瞳孔（1）瞳孔大小正常：瞳孔两侧等大、等圆，一般室内光线下直径约为3～4mm瞳孔缩小瞳孔扩大瞳孔大小不等93三、眼7.瞳孔（2）瞳孔对光反射正常：对光反射灵敏。光照射后立即缩小，移开光线后迅速复原分为直接对光反射和间接对光反射异常表现及其临床意义对光反射迟钝或消失：颅内病变双侧瞳孔散大伴对光反射消失：濒死状态94三、眼7.瞳孔（3）集合反射及调节反射异常表现及其临床意义集合反射减弱：甲状腺功能亢进症调节和集合反射消失：动眼神经功能受损95三、眼8.视功能96四、耳1.耳廓与外耳道评估内容：有无畸形，外耳道是否通畅，有无红肿、溢液、外伤瘢痕、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛异常表现及其临床意义（1）外耳道流脓：化脓性中耳炎（2）有血液或脑脊液流出：颅底骨折（3）耳闷或耳鸣：外耳道瘢痕性狭窄、异物堵塞（4）外耳道疖肿：局部红肿、疼痛、耳廓牵拉痛四、耳耳廓痛风结节化脓性中耳炎颅底骨折1.耳廓与外耳道异常表现及其临床意义98四、耳2.乳突评估其有无红肿、压痛异常表现乳突炎3.听力五、鼻1.鼻外形及颜色酒渣鼻—发红伴毛细血管扩张组织肥厚鞍鼻—骨破坏、鼻梁塌陷蛙状鼻—肥大鼻息肉红色斑片向面颊部扩展—SLE色素沉着—慢性肝病100五、鼻2.鼻翼扇动吸气鼻孔张大，呼气鼻孔回缩，为呼吸困难的表现见于：大叶性肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘发作3.鼻腔鼻粘膜颜色、鼻中隔有无偏曲、鼻腔是否通畅、有无分泌物，有无鼻衄单侧—外伤、感染、血管损伤、鼻咽癌等双侧—全身性出血性疾病、再障、白血病、血友病、肝脏疾病、VitC、K缺乏101五、鼻4.鼻窦鼻窦：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦鼻窦压痛检查：额窦、筛窦、上颌窦正常人鼻窦无压痛鼻窦压痛见于急性或慢性鼻窦炎102六、口腔1.口唇口唇红润光泽颜色：苍白、发绀外观：干燥、皲裂、疱疹、红斑、肿胀、唇裂103六、口腔2.口腔黏膜正常：口腔黏膜光洁润滑，呈粉红色异常表现及其临床意义斑片蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退黏膜瘀点或瘀斑：出血性疾病或维生素C缺乏104六、口腔3.牙齿评估时注意有无缺齿、龋齿、残根及义齿，并记录其名称及部位示例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为105六、口腔4.牙龈注意牙龈的颜色，有无肿胀、溢脓及出血等牙龈铅线：游离缘出现蓝灰色点线是铅中毒的特征性表现牙龈肿胀、溢脓：慢性牙周炎106六、口腔5.舌评估内容：舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等。正常：淡红舌、薄白苔异常表现及其临床意义舌体增大：舌炎、血管神经性水肿、黏液性水肿病人可见干燥舌：严重脱水、阿托品药物副作用107六、口腔5.舌异常表现及其临床意义干燥舌：舌体缩小、纵沟地图舌：原因不明，核黄素缺乏镜面舌：萎缩性舌炎；

缺铁性贫血、恶性贫血，慢性萎缩性胃炎草莓舌：猩红热、长期发热者毛舌：真菌感染、久病衰弱，广谱抗生素牛肉舌：糙皮病——烟酸缺乏运动异常：偏斜——舌下神经麻痹108六、口腔6.咽部与扁桃体评估方法：嘱被评估者坐在椅子上，头稍向后仰让其张口发“啊”音，以压舌板压舌的前2/3与后1/3交界处，在照明下可见腭、软腭、腭垂、扁桃体及咽后壁的情况。异常表现及其临床意义（1）咽部急性咽炎：咽部黏膜充血红肿、黏液腺分泌多。慢性咽炎：咽部黏膜充血，表面粗糙，并可见淋巴滤泡。109六、口腔6.咽部与扁桃体异常表现及其临床意义（2）扁桃体扁桃体发炎：可见腺体肿大，隐窝内有黄白色分泌物，或有渗出物形成苔状假膜，很易剥离扁桃体肿大分三度：Ⅰ度：不超过咽腭弓Ⅱ度：超过咽腭弓，但未达咽后壁正中线Ⅲ度：达到或超过咽后壁正中线110六、口腔7.口腔气味健康人口腔无特殊气味异常表现及其临床意义口臭：牙龈炎、牙周炎、龋齿、消化不良等烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒尿味：尿毒症大蒜味：有机磷农药中毒111七、腮腺评估内容：是否腮腺肿大，是否有导管开口红肿及分泌物正常腮腺体薄而软，触诊时摸不到腺体轮廓腮腺肿大：急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺混合瘤等健康评估

-淋巴结评估一、正常浅表淋巴结直径0.2～0.5cm质软，光滑，无粘连，不易触及，亦无压痛114一、正常浅表淋巴结1.分布呈组群分布，收集一定区域的淋巴液115一、正常浅表淋巴结头颈部淋巴结116一、正常浅表淋巴结腋窝淋巴结117一、正常浅表淋巴结腹股沟淋巴结118一、正常浅表淋巴结浅表淋巴结引流淋巴结淋巴液收集范围耳前、耳后、乳突区头皮颌下口底、颊黏膜、齿龈颏下颏下三角、唇、舌颈深淋巴结上群鼻咽部颈深淋巴结下群咽喉、气管锁骨上（左）食管、胃锁骨上（右）肺、胸膜腋窝乳房、胸壁腹股沟会阴、臀部119二、评估方法1.检查方法浅部滑行触诊2.检查部位、顺序头颈部→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝3.检查内容部位、大小、数量、硬度、压痛、活动度、有无粘连，皮肤等120三、淋巴结肿大的临床意义1.局部淋巴结肿大（1）非特异性炎症颈淋巴结肿大见于扁桃体炎、牙龈炎腋窝淋巴结肿大见于胸壁、乳腺炎症腹股沟淋巴结肿大见于会阴部、臀部、小腿炎症三、淋巴结肿大的临床意义1.局部淋巴结肿大（2）淋巴结结核常发生于颈部，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连122三、淋巴结肿大的临床意义1.局部淋巴结肿大（3）恶性肿瘤淋巴结转移

转移淋巴结质地坚硬，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛

123三、淋巴结肿大的临床意义2.全身性淋巴结肿大见于淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等

健康评估

-颈部评估一、颈部外形与运动正常：坐位时，颈部端正直立，两侧对称，活动自如异常表现及其临床意义斜颈：颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。颈项强：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等126二、颈部血管1．颈静脉怒张正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧位时，可稍见充盈，但限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3

内在坐位或半卧位（身体呈30°-45°）时，如颈静脉明显充盈、怒张，为异常征象。见于：右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等127二、颈部血管2.颈动脉搏动见于：主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进、严重贫血的病人

3．颈静脉搏动见于：三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时128三、甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常表面光滑，柔软不易触及，在做吞咽动作时可随吞咽上下移动129三、甲状腺视诊触诊听诊大小、对称大小、质地、表面情况、对称、结节、震颤有无血管杂音130三、甲状腺触诊侧叶：前面触诊、后面触诊峡部：胸骨上切迹向上，触诊峡部，同时配合吞咽动作131三、甲状腺甲状腺肿大分度1度：视诊无肿大,能触及2度：视诊可见肿大，肿大范围在胸锁乳突肌以内3度：肿大超过胸锁乳突肌外缘132三、甲状腺听诊甲状腺功能亢进症静脉低调、连续嗡鸣音弥漫性甲状腺肿伴功能亢进动脉收缩期杂音133三、甲状腺可引起甲状腺肿大的疾病甲亢质地柔软、震颤、血管杂音

单纯性甲状腺肿弥漫性或结节性肿大慢性淋巴性甲状腺炎弥漫性或结节性肿大甲状腺癌结节感、不规则、质硬134五、气管位置：颈前正中部检查方法受检者坐位或仰卧位，示指和环指置于胸锁关节，中指置于气管135五、气管气管移位的临床意义移向健侧：大量的胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤等移向患侧：肺不张、胸膜增厚、胸膜粘连、肺纤维化等健康评估

-肺部评估（一）触诊/

01一、胸廓扩张度正常：两侧胸廓扩张度一致异常表现及其临床意义（1）一侧扩张度降低见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚及肺不张等（2）双侧扩张度降低见于肺气肿、双侧胸膜增厚、呼吸肌麻痹等二、语音震颤检查方法：双手掌面或尺侧缘触压胸壁，重复发“yi”音正常胸部语颤强弱的变化成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强，男性较女性强前胸上部较下部强、右胸上部较左胸上部强、后背下部较上部强二、语音震颤异常表现及其临床意义（1）语颤增强肺组织实变：大叶性肺炎、肺梗死等靠近胸壁的大空腔：肺脓肿、肺结核空洞等（2）语颤减弱或消失阻塞性肺不张、肺气肿、大量胸腔积液或气胸、胸壁皮下积气、胸膜增厚粘连等141三、胸膜摩擦感胸膜摩擦感：胸膜有炎症时，因纤维蛋白沉着使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜互相摩擦，触诊有似皮革相互摩擦的感觉见于胸膜炎早期或晚期叩诊/

02一、正常胸部叩诊音叩诊方法清音、浊音、实音、鼓音肺部叩诊为清音间接叩诊法直接叩诊法二、肺界的叩诊（1）肺下界叩诊方法正常：肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的位置分别为第6、8、10肋间隙异常表现及其临床意义上移：见于肺不张、肺纤维化、大量的腹水等下移：见于肺气肿、腹腔脏器下垂等二、肺界的叩诊（2）肺下界移动度：正常为6～8cm

减弱：见于肺纤维化、肺不张、肺气肿、肺组织炎症和水肿、局部胸膜粘连不能叩出：见于大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连等三、胸部异常叩诊音正常肺部叩诊为清音，出现其他叩诊音为异常（1）浊音或实音见于肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肿瘤等（2）鼓音常见于气胸、肺内空腔性病变（腔径＞3～4cm）（3）过清音常见于肺气肿健康评估

-肺部评估（二）一、正常呼吸音听诊听诊要点：体位：被检查者取坐位或卧位顺序：从上到下，从前到后，左右对比部位：前胸部、侧胸部、背部时间：至少1～2个呼吸周期方法：嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时作较深呼吸或咳嗽数声后立即听诊，有利于分别呼吸音与心音或其他杂音149一、正常呼吸音听诊（1）肺泡呼吸音发生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果听诊部位：在大部分肺野内均可听到听诊特点：柔和、吹风样Fu-Fu声吸气强、高、长呼气弱、低、短150一、正常呼吸音听诊（2）支气管呼吸音发生机制：由于吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流，似“哈”音听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎和1、2胸椎附近听诊特点：声音强而高吸气音短于呼气音呼气音强于吸气音151一、正常呼吸音听诊（3）支气管肺泡呼吸音听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛区第3、4胸椎、肺尖部听诊特点：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合呼吸音呼气相与吸气相大致相似152一、正常呼吸音听诊支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音机理气流通过声门及气管、支气管形成涡流空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替大支气管和肺组织混杂性质呼气音长，类似“喝”音吸气音长，类似“呋”介于二者之间特点声响强、音调高、呼气音长于吸气音声响弱、音调低，吸气音长于呼气音声响较强、音调高，吸气与呼气时间近似部位胸骨上窝，6、7颈椎，1、2胸椎除其它两种呼吸音之外胸骨角附近3、4胸椎两旁153二、异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱、消失进入肺泡的空气流量减少或流速减慢或肺泡呼吸音传导障碍见于胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸腔积液、气胸等（2）肺泡呼吸音增强机体需氧量增加：见于运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒强度154二、异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音（1）呼气延长见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等（2）呼吸音增粗肺炎早期、支气管周围炎性质155二、异常呼吸音2.异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音见于肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔156二、异常呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音原因：肺组织实变区域与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期157三、啰音啰音是指呼吸音以外的附加音，正常人听不到性质不同，分为干啰音湿啰音158三、啰音1.干啰音机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流病理：159三、啰音1.干啰音按音调高低分类：（1）高调干啰音（哮鸣音）音调高多见于小支气管或细支气管痉挛、狭窄等病变（2）低调干啰音（鼾音）多发生于气管或主支气管病变160三、啰音1.干啰音特点：音调较高；持续时间较长；吸气及呼气均可听及，以呼气明显；易变多变（强度、性质、部位、数量）161三、啰音1.干啰音临床意义：广泛分布：常见于支气管哮喘、喘息性支气管炎和心源性哮喘等局限分布：常见于支气管内膜结核或肿瘤等162三、啰音2.湿啰音发生机制：呼吸道内有稀薄分泌物（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），吸气时形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音因小支气管壁分泌物粘着陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音163三、啰音2.湿啰音分类1642.湿啰音特点吸气或吸气末较为明显部位恒定，性质不易变化大中小水泡音可同时存在断续而短暂，一次可连续多个出现咳嗽后可减轻或消失165三、啰音2.湿啰音临床意义：局限分布：提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等两肺底部分布：心力衰竭、支气管肺炎等满布两肺：急性肺水肿、严重支气管肺炎166四、语音共振评估方法：将听诊器放在被评估者的胸壁上，嘱其发长音“yi”，喉部发出的声音经气管、支气管及肺泡传至胸壁，可由听诊器听及。正常：语音共振为柔和而不清晰的声音167五、胸膜摩擦音部位：以前下侧胸壁最易闻及时间：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末呼气初最为清楚，屏气时则消失性质：粗糙、响亮、近耳临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等健康评估

-胸壁、胸廓评估169一、胸部的自然标志骨骼标志自然陷窝解剖区域

170一、胸部的自然标志骨骼标志胸骨角腹上角肋间隙肋骨剑突锁骨胸锁关节前胸壁一、胸部的自然标志1.骨骼标志脊柱棘突 肩胛下角肋脊角后胸壁1.骨骼标志一、胸部的自然标志2.自然陷窝胸骨上窝：正常气管位于其后锁骨上窝(左右)：两肺上叶肺尖的上部腋窝(左右)：内侧与胸壁相连的凹陷部一、胸部的自然标志胸骨中线锁骨中线腋前线前胸壁二、人工划线后正中线肩胛上区肩胛间区肩胛下区肩胛下角线后胸壁二、人工划线胸壁、胸廓评估/

02177一、胸壁评估方法：主要通过视诊和触诊进行正常：胸壁无明显可见的静脉显露、皮下无气肿症状，胸壁无压痛178一、胸壁异常表现及其临床意义1.静脉曲张胸壁静脉充盈、曲张：见于上腔静脉或下腔静脉阻塞致侧支循环建立时可出现上胸壁浅静脉曲张，血流方向均自上转向下方179一、胸壁异常表现及其临床意义2．皮下气肿：皮下组织有气体积存按压气肿部位有一种柔软而带弹性的振动感，似握雪感或捻发感常见于气管、肺和胸膜损伤或病变3．胸壁压痛常见于胸壁软组织炎、肋软骨炎、肋间神经炎及肋骨骨折、急性白血病急性白血病患者可有胸骨下端压痛的体征180二、胸廓评估方法：评估者站在被评估者对面，观察胸廓的外形和对称性正常：胸廓前后径：左右径≈l︰1.5，呈椭圆形小儿和老年人呈圆柱形常见异常胸廓外形改变扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓膨隆与塌陷181二、胸廓常见异常胸廓外形改变1.扁平胸胸廓前后径变短，前后径1/2横径，呈扁平状见于：瘦长体型者或慢性消耗性疾病182二、胸廓常见异常胸廓外形改变2.桶状胸前后径接近左右径1:1，见于：肺气肿、老年人或矮胖体型者183二、胸廓常见异常胸廓外形改变3.佝偻病胸漏斗胸、鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟多见：小儿佝偻病184二、胸廓常见异常胸廓外形改变4.胸廓膨隆与塌陷（1）胸廓一侧膨隆多见于：一侧胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤等（2）局部隆起多见于：心脏扩大、心包积液、肋软骨炎、胸壁肿瘤等（3）胸廓一侧塌陷多见于：肺不张、肺纤维化、广泛的胸膜粘连、肥厚等185二、胸廓常见异常胸廓外形改变5.脊柱畸形异常表现：脊柱前凸、后凸、侧凸常见于：脊柱结核、外伤等186二、胸廓常见异常胸廓外形改变5.脊柱畸形187三、乳房评估方法：视诊与触诊评估内容

1.视诊：对称性、乳房的皮肤、乳头

2.触诊：质地与弹性、压痛、包块188三、乳房1.视诊——对称性正常：双侧乳房基本对称异常表现及其临床意义一侧乳房明显增大：先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等一侧乳房明显缩小：多为发育不全189三、乳房1.视诊——乳房的皮肤注意乳房皮肤的颜色，有无水肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及局部回缩等异常表现及其临床意义皮肤发红：局部炎症、癌性淋巴管炎“橘皮样”外观：乳腺癌190三、乳房1.视诊——乳头注意乳头位置、大小、有无溢液、有无倒置或内翻等异常表现及其临床意义异常分泌物：乳腺导管病变（应注意观察分泌物颜色和性状）乳头内陷：发育障碍、慢性炎症、乳腺的肿瘤191三、乳房2.触诊体位乳房的四个象限顺序：外上、外下、内下、内上顺时针的方向进行，由浅入深，进行旋转或来回滑动触诊，切忌抓捏乳腺注意乳房的弹性质地，有无红、肿、热、痛及包块，然后检查乳头，最后还应触诊颈部、腋窝、锁骨上窝的淋巴结等健康评估

-心脏评估（一）心脏视诊/

01194视诊注意事项仰卧位或坐位，平静呼吸。充分暴露胸部，保护病人隐私室内光线充足检查时站在病人右侧

观察心前区是否隆起时需要下蹲或俯身，双眼视线与胸廓平齐，观察心尖搏动，视线与心前区呈切线方向195视诊内容心前区外形心尖搏动心前区异常搏动一、心前区外形正常：心前区外形与右侧相应部位对称异常表现及其临床意义局部隆起：先天性心脏病、儿童期患风湿性心脏病、成人大量心包积液196二、心尖搏动正常位置：成人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处搏动范围：直径为2.0～2.5cm197二、心尖搏动异常表现及其临床意义198生理因素妊娠呼吸体位年龄体型超力型者心脏呈横位（第4肋间）；无力型者心脏呈垂悬位（第6肋间）婴儿及儿童心尖搏动的位置可在第4肋间左锁骨中线偏外处心脏呈横位，心尖搏动向上移位深吸气时可下移至第6肋间；深呼气时上移右侧卧位可向右移1.0～2.5cm；左侧卧位则左移2～3cm二、心尖搏动异常表现及其临床意义（1）心尖搏动位置的改变右室增大：向左移位左室增大：向左下移位全心增大：向左下移位伴心界向两侧扩大胸腔积液、气胸：向健侧移位肺不张或胸膜粘连：向患侧移位大量腹水、腹腔巨大肿物：向上移位199心脏因素心脏外因素二、心尖搏动异常表现及其临床意义（2）心尖搏动强弱和范围变化搏动增强：见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大等搏动减弱：见于心包积液、心肌炎、急性心肌梗死、左侧胸腔大量积液、气胸或肺气肿等200三、心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压，也可见于正常青年人胸骨左缘第3、4肋间搏动：常见于右心室肥大剑突下的异常搏动：常见于右心室肥大、腹主动脉瘤201心脏触诊/

02一、触诊目的、方法、内容触诊目的进一步确定视诊的心尖搏动和心前区异常搏动

发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感203一、触诊目的、方法、内容评估方法通常以全手掌、手掌尺侧或2～4指腹触诊204一、触诊目的、方法、内容触诊内容心尖搏动心前区搏动震颤心包摩擦感

205206二、心前区搏动触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起抬举性心尖搏动：见于左室肥大207三、震颤用手触诊心脏跳动时感觉到的一种微细的震动，又称“猫喘”器质性心脏病的特征性体征之一常见于心脏瓣膜狭窄、某些先天性心脏病208三、震颤临床意义时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭209四、心包摩擦感触诊特点粗糙摩擦感触诊的最佳部位是胸骨左缘第4肋间处前倾坐位，呼气末时最明显临床意义：见于急性心包炎210四、心包摩擦感心包摩擦感胸膜摩擦感与呼吸的关系无关有关触诊部位心前区或胸骨左缘第3、4肋间前胸下前侧部、腋中线第5、6肋间心包摩擦感与胸膜摩擦感的区别心脏叩诊/

03心脏叩诊可确定其在胸腔中的位置、大小及形态绝对浊音相对浊音一、叩诊的方法1.拉上床帘，保护病人隐私2.左手中指为叩诊板指，右手中指为叩诊锤,借助右腕关节的活动均匀叩诊板指3.病人平静呼吸，取坐位或卧位4.以右手中指叩击板指，并且从外向内移动指板，板指每次移动的距离不超过0.5cm，以听到声音由清变浊来确定心脏浊音界5.用轻叩诊法确定左侧的心脏浊音界;用重叩诊法确定肺气肿或肥胖213一、叩诊的方法先左后右，由外向内，自下而上左界：从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内叩，至叩诊音由清音变为浊音时，用笔作一标记。再自下而上，叩至第2肋间，作标记右界：自肝上界的上一肋间开始，由外向内叩出浊音界，再依次上移叩至第2肋间，作标记214215二、正常心脏浊音界心相对浊音界和绝对浊音界3cm4.2cm5.6cm7.2cm9.5cm2.8cm2.9cm3.4cm216二、正常心脏浊音界正常心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：左锁骨中线距前正中线为8～l0cm217三、心脏浊音界改变的临床意义正常心脏相对浊音界各部的组成心左界：第二肋间相当于肺动脉段第三肋间为左心耳

第四、五肋间为左心室心右界：第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉第三肋间以下为右心房218三、心脏浊音界改变的临床意义（１）心脏本身病变左心室增大（靴形心）见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等219三、心脏浊音界改变的临床意义（１）心脏本身病变右心室增大：向左右扩大，见于肺源性心脏病220三、心脏浊音界改变的临床意义（１）心脏本身病变左、右心室增大（普大心）见于全心衰竭、扩张型心肌病等221三、心脏浊音界改变的临床意义（１）心脏本身病变左心房与肺动脉段扩大（梨形心）多见于二尖瓣狭窄222三、心脏浊音界改变的临床意义（１）心脏本身病变心包积液：坐位时浊音界呈烧瓶形，仰卧位时心底部浊音界明显增宽223三、心脏浊音界改变的临床意义（2）心外因素肺气肿——心浊音界可缩小或无法叩出一侧大量胸腔积液或气胸——患侧心界叩不出，健侧心界外移腹腔大量积液或巨大肿瘤——膈肌上移，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大健康评估

-心脏评估（二）心脏听诊的准备1.环境安静2.听诊器直接接触皮肤3.取坐位或卧位，必要时左侧卧位或坐位身体前倾4.正确使用听诊器225一、心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖部（心尖搏动最强点）,心脏大小正常时，多在左侧第5肋间锁骨中线稍内侧肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘226227二、听诊顺序按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区↓肺动脉瓣听诊区↓主动脉瓣听诊区↓主动脉瓣第二听诊区↓三尖瓣听诊区228三、听诊内容1.心率2.心律3.心音4.额外心音5.杂音6.心包摩擦音229三、听诊内容1.心率每分钟的心跳次数为心率，至少听诊1分钟正常心率成人静息状态心率为60～100次/分3岁以下儿童心率多在100／min以上老年人可偏慢异常心率心动过速：成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分心动过缓：＜60次/分230三、听诊内容2.心律正常：规则、整齐，儿童或青壮年的心律可受呼吸的影响，表现为吸气时增快，呼气时减慢心律失常（１）期前收缩在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变二联律：每隔一次正常心搏后出现一次期前收缩231三、听诊内容2.心律心律失常（２）心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等232三、听诊内容3.心音（1）心音的类型第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭的振动所致标志着心室收缩期的开始第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭的振动所致标志着心室舒张期的开始第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）第四心音S4：心房收缩（舒张末期）233三、听诊内容3.心音（2）第一心音与第二心音的区别

第一心音第二心音音调较低较高强度较响较S1低性质较钝较S1清脆所占时间较长，持续约0.1s较短，持续约0.08s与心尖搏动关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰产生机理标志意义心室收缩心室舒张间隔时间

收缩期时间短舒张期时间长234三、听诊内容3.心音（3）心音改变强度改变心音强度改变临床意义S1增强S1减弱S1强弱不等A2增强A2减弱P2增强P2减弱S1、S2同时增强S1、S2同时减弱二尖瓣狭窄、高热、甲亢二尖瓣关闭不全、心力衰竭、心肌梗死心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血肥胖、心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、左侧胸腔大量积液、肺气肿、心包积液等235三、听诊内容3.心音（3）心音改变性质改变钟摆律：S1与S2相似，多伴心率增快，致使收缩期与舒张期的时间几乎相等，听诊有如钟摆的“嘀哒”声胎心律：在钟摆律基础上，同时伴有心率>120／min，酷似胎儿心音二者均可见于：急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病，是心肌严重受损的标志236三、听诊内容在第一心音和第二心音之外，额外出现的病理性附加音多出现于舒张期，也可出现于收缩期，舒张早期奔马律最为常见

舒张早期奔马律：见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎和心肌病等严重心功能不全开瓣音：见于二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术或球囊扩张术指征）237三、听诊内容5.杂音心音与额外心音之外出现的异常声音238三、听诊内容5.杂音（1）杂音产生的机制239三、听诊内容5.杂音（2）杂音听诊要点-最响部位听诊杂音最响的部位常提示病变所在部位在心尖部最响，提示病变在二尖瓣在主动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣240三、听诊内容5.杂音（2）杂音听诊要点-杂音的传导杂音主要沿着血流方向传导，也可经周围组织向四周扩散可根据杂音的最响部位及其传导方向来判断杂音的来源二尖瓣关闭不全：左腋下二尖瓣狭窄：局限于心尖区主动脉瓣狭窄：颈部241三、听诊内容5.杂音（2）杂音听诊要点-出现的时期不同时期的杂音反映不同的病变，对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性242三、听诊内容5.杂音（2）杂音听诊要点-杂音性质指杂音的音调和音色音调：柔和、粗糙音色：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样243三、听诊内容5.杂音（2）杂音听诊要点-杂音强度级别听诊特点震颤1微弱，安静环境下须仔细听诊才能听到无2较易听到的弱杂音无3中等响度的杂音无或可能有4响亮的杂音常有5非常响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到明显6极响亮的杂音，甚至听诊器离开胸壁一定距离也能听到强烈2/6级以下收缩期杂音多为功能性，3/6级及其以上杂音多为器质性244三、听诊内容5.杂音（2）杂音听诊要点-杂音与体位、呼吸、运动的关系体位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更清楚前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音更易听清呼吸深呼气：二尖瓣关闭不全或狭窄及主动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强深吸气：三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强245三、听诊内容5.杂音瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣区收缩期喷射样上下肋间室间隔缺损胸骨左缘3、4肋间收缩期粗糙吹风样心前区二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部动脉导管未闭胸骨左缘第2肋间连续性机器样上胸部、肩胛部246三、听诊内容5.杂音（3）杂音的临床意义有杂音不一定有心脏病；有心脏病可以无杂音

杂音：生理性杂音和病理性杂音（器质性、相对性）

247三、听诊内容5.杂音（3）杂音的临床意义-收缩期杂音二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、甲状腺功能亢进等引起；杂音柔和、吹风样，通常在2/6级以下相对性：见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等引起的左心室扩张导致的二尖瓣相对关闭不全；杂音较柔和、吹风样，通常超过3/6级器质性：见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等；杂音粗糙、吹风样，通常在3/6级以上248三、听诊内容5.杂音（3）杂音的临床意义-收缩期杂音主动脉瓣区相对性：见于由主动脉硬化、高血压等引起的主动脉扩张导致主动脉瓣相对狭窄；杂音柔和器质性：常见于主动脉瓣狭窄；杂音粗糙、喷射性，常伴震颤249三、听诊内容5.杂音（3）杂音的临床意义-收缩期杂音肺动脉瓣区功能性：见于健康儿童及青少年；杂音柔和、吹风样，2/6级以下相对性：见于由二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动脉高压、肺动脉扩张；杂音特点介于功能性和器质性之间器质性：见于肺动脉瓣狭窄；杂音粗糙、喷射样，通常在3/6级以上，可伴有震颤250三、听诊内容5.杂音（3）杂音的临床意义-收缩期杂音三尖瓣区相对性：右心室扩大引起相对性三尖瓣关闭不全所导致；杂音柔和、吹风样、3/6级以下器质性：极少见251三、听诊内容5.杂音（3）杂音的临床意义-舒张期杂音二尖瓣区器质性：见于风心病二尖瓣狭窄；杂音呈隆隆样，常伴震颤相对性：见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄，称为AustinFlint杂音主动脉瓣区常见于：风心病主动脉瓣关闭不全；杂音柔和、叹气样，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、呼气末时屏住呼吸最清楚252三、听诊内容6.心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同胸骨左缘3、4肋间处较易听到，音质粗糙，似用指腹摩擦耳壳声见于风湿性、结核性、化脓性心包炎、心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。健康评估

-腹部评估（一）腹部视诊/

01检查方法及注意事项：病人：仰卧位、充分暴露全腹评估者：站右侧、自上而下视诊。光线充足。腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及

蠕动波腹部视诊腹部外形

腹部平坦腹部饱满腹部低平1.腹部外形（1）评估内容

腹部是否对称有无隆起与凹陷

（3）异常腹部外形腹部膨隆（abdominalbulge）腹部凹陷（abdominalretraction）（2）正常腹部外形双侧对称腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及

蠕动波腹部视诊腹部触诊/

02腹部触诊重要性：⑴是腹部检查的主要方法⑵是腹部疾病确诊的主要依据⑶是验证视诊所