异常分娩 产力异常的护理（产科专科护理课件）

产力异常教学目标说出产力异常的定义、分类及处理知识目标复述产力异常的病因及临床表现能力目标爱上妇产科学课堂情感目标不协调性宫缩乏力先恢复协调性——步调一致，方可共创美好生活思政目标2重点产力异常的定义、分类及处理难点产力异常的病因及临床表现重点、难点3主要内容产力异常概念子宫收缩乏力异常分娩概述4子宫收缩过强异常分娩概述5异常分娩概述6决定分娩的产力、产道、胎儿和患者精神心理这四个因素中，任何一个或一个以上因素异常，或四个因素之间相互不适应，使分娩过程受阻，称为异常分娩，俗称难产。在分娩过程中，顺产与难产在一定条件下可以相互转化，如处理得当，难产可以转为顺产，处理不当，顺产可以转为难产。因此在分娩过程中，必须严密观察产程，了解导致难产的各种因素，并及时处理，确保母婴安全。产力异常概念7产力异常概念8产力包括子宫平滑肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收缩力，其中子宫收缩力是主力，贯穿于分娩全过程。产力异常主要表现为子宫收缩力异常。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或收缩强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上将子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两大类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩（图11-1）。产力异常概念9子宫收缩乏力10子宫收缩乏力11【病因】

子宫收缩乏力多由几种因素综合引起，常见的原因有：1．头盆不称或胎位异常因胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子宫颈部，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。2．子宫因素子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫）、子宫壁过度膨胀（如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）、多次妊娠分娩或曾有慢性子宫感染，可使子宫肌层发生纤维变性，结缔组织增生或形成子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。子宫收缩乏力123．精神因素

产妇精神过度紧张，尤其35岁以上高龄初产妇对分娩有恐惧心理，使大脑皮质功能紊乱，睡眠减少，膀胱充盈，影响子宫收缩。临产后进食不足以及过多地消耗体力，水、电解质紊乱，使产妇处于疲惫状态，导致宫缩乏力。子宫收缩乏力134．内分泌失调临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，肌动蛋白或能量供应物质异常，影响肌细胞收缩，导致子宫收缩乏力。5．药物影响临产后使用大剂量镇静药及镇痛药（如氯丙嗪、吗啡、硫酸镁、哌替啶、苯巴比妥钠等），可使子宫收缩受到抑制。子宫收缩乏力14【临床表现】1．协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）

子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，子宫收缩持续时间短，间隙时间长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。宫缩高峰时，以手指压宫壁仍出现凹陷，先露下降及子宫颈口扩张缓慢，产程延长。产程开始时，患者无不适，精神好，进食正常，休息好。当产程进展到某一阶段，子宫收缩变弱，产程进展缓慢，患者休息差，进食少，容易出现肠胀气，排尿困难等。由于宫腔内张力低，对胎儿影响不大。子宫收缩乏力15

协调性子宫收缩乏力根据发生时间又可分为原发性和继发性两种。原发性子宫收缩乏力指产程一开始就出现子宫收缩乏力；继发性子宫收缩乏力指产程开始时子宫收缩正常，当产程进展到某一阶段后，出现宫缩乏力，多发生在第一产程宫口扩张活跃期或第二产程。子宫收缩力减弱，产程停滞，先露不能继续下降，宫口不再扩张。子宫收缩乏力162．不协调性子宫收缩乏力

多见初产妇，子宫收缩极性倒置，宫缩不是起自双侧子宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处，频率高，节律不规则，宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫体中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，出现产程延长或停滞，属于无效宫缩。临产后产妇腹痛加重，精神紧张，体力消耗过大，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留等，由于胎儿-胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫症状。子宫收缩乏力173．产程曲线异常根据产程观察及产程图曲线的反映，或胎儿电子监护仪的描记，宫缩乏力常见产程异常曲线有以下8种。（1）潜伏期延长：临产后，从规律性宫缩开始至子宫颈口扩张3cm为潜伏期。初产妇潜伏期一般需8～16小时，超过16小时，称为潜伏期延长。（2）活跃期延长：从子宫颈口扩张3cm开始至宫口开全为活跃期。初产妇活跃期一般需4～8小时，超过8小时，称为活跃期延长。子宫收缩乏力18（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。（4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者，称为第二产程延长。子宫收缩乏力19（5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展者，称为第二产程停滞。（6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇每小时少于1cm，经产妇每小时少于2cm者，称为胎头下降延缓。子宫收缩乏力20（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上者，称为胎头下降停滞。（8）滞产：总产程超过24小时称为滞产。以上8种产程进展异常可以单独存在或合并存在。子宫收缩乏力21【对母儿的影响】1．对产妇的影响由于产程延长、产妇休息不好、进食少、体力消耗等原因，产妇出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒等，影响子宫收缩。若胎膜早破或多次肛门检查、阴道检查，常并发宫内感染。由于第二产程延长，胎头对盆底组织持续压迫，可损伤局部组织，导致产后盆底组织松弛、子宫脱垂或膀胱膨出，甚至可在产后发生组织缺血、坏死，出现泌尿生殖道瘘。滞产使手术产、产后出血和产褥期感染的发生率增加。子宫收缩乏力222．对胎儿的影响

协调性子宫收缩乏力易造成胎头内旋转异常，使产程延长，手术产率增加，引起产伤及感染。不协调性子宫收缩乏力对子宫胎盘循环影响大，胎儿在宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。子宫收缩乏力23【处理】（一）协调性子宫收缩乏力首先检查是否存在头盆不称和胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露下降的情况，头盆不称者不能从阴道分娩，应及时行剖宫产术。估计可经阴道分娩者，应加强宫缩。子宫收缩乏力241．第一产程（1）改善全身情况：加强护理，消除思想顾虑，鼓励多进有营养食物，注意补充水分。对不能进食者静脉补充营养，静脉滴注5%葡萄糖溶液500～1000ml内加维生素C1～2g。对低血钾者给氯化钾缓慢静脉滴注。酸中毒者注入适量5%碳酸氢钠。产妇如出现精神不安或过度疲劳，可肌内注射镇静药地西泮10mg，或哌替啶100mg。使其充分休息，恢复体力和正常的子宫收缩。自然排尿困难者，先行诱导，无效时及时导尿。破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。子宫收缩乏力25（2）加强子宫收缩：经过上述处理，子宫收缩仍然乏力，且能排除头盆不称、胎位异常和骨盆狭窄，无胎儿窘迫，可选用以下方法加强子宫收缩。1）温肥皂水灌肠：可刺激子宫收缩。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、有剖宫产史及患严重心脏病等不宜灌肠。子宫收缩乏力262）人工破膜：宫口扩张3cm或3cm以上，无头盆不称，胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后胎头直接压迫子宫下段和子宫颈，反射性加强子宫收缩。破膜前检查有无脐带先露。破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将要开始前进行。Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计人工破膜加强宫缩的效果。当评分为7～9分时，人工破膜的成功率为80%，超过9分者均成功。子宫收缩乏力27子宫收缩乏力283）地西泮静脉注射：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg。间隔4～6小时可重复使用，与缩宫素联合使用效果更好。子宫收缩乏力294）缩宫素静脉滴注：应用缩宫素时，必须有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心及测量血压。随时调整剂量、浓度和滴速，以免因子宫收缩过强而发生子宫破裂或胎儿窘迫。在胎儿娩出前严禁肌内注射缩宫素。子宫收缩乏力30缩宫素静脉滴注方法：缩宫素2.5U加入5%～10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速从5～10滴/分钟开始，根据宫缩强弱调整滴数，一般不宜超过30滴/分钟，维持宫缩时宫腔压力达50～60mmHg，间隔2～3分钟为宜。如子宫收缩过强（持续时间超过1分钟，间隔少于2分钟），或胎心率有变化，应立即停止静脉滴注，以防引起子宫破裂或胎儿窘迫。如停药后仍不好转，可加用镇静药。子宫收缩乏力315）针刺穴位：有增强宫缩的作用。针刺合谷、三阴交、太冲等穴位。（3）剖宫产术：如经过上述处理产程仍无进展，或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术。子宫收缩乏力322．第二产程出现宫缩乏力时，给予缩宫素静脉滴注，以加强宫缩促进产程进展。第二产程延长者，可根据情况选用胎头吸引术、产钳术或臀位牵引助产。若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。子宫收缩乏力333．第三产程

为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，肌内注射缩宫素10U，并同时静脉滴注缩宫素10～20U，亦可肌内注射麦角新碱0.2mg，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长，破膜时间长，应给予抗生素预防感染。子宫收缩乏力34（二）不协调性子宫收缩乏力

处理原则是调节子宫收缩，恢复其节律性和极性。给予镇静药地西泮10mg静脉注射，或哌替啶100mg肌内注射，使产妇充分休息，醒后多能恢复为协调性宫缩。若宫缩力弱，可采用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。但在协调性子宫收缩恢复之前，严禁应用缩宫素。若经过处理，不协调性宫缩乏力得不到纠正，或伴有头盆不称、胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术。子宫收缩过强35子宫收缩过强36【协调性子宫收缩过强】1．临床特点协调性子宫收缩过强是指子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，宫颈口于短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3小时，称为急产，多见于经产妇。若伴有头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫，可能出现病理性缩复环或发生子宫破裂。子宫收缩过强372．对母儿的影响（1）对母体的影响：宫缩过频、过强，产程过快，宫颈、阴道特别是会阴可能发生撕裂伤；急产来不及消毒而导致感染；胎儿娩出后因子宫收缩不良发生胎盘滞留，导致产后出血。（2）对胎儿的影响：过强、过频的宫缩使胎盘血液循环受阻，胎儿在宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫，新生儿窒息、死亡。胎头娩出过快，导致新生儿颅内出血、感染及骨折、外伤等。子宫收缩过强383．防治要点凡有急产史的孕妇，在预产期前1～2周住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。及时行会阴切开，以防过速娩出胎头造成会阴撕裂伤，切忌强行阻止胎头娩出，以免引起子宫破裂及新生儿颅内出血。产后仔细检查软产道有无裂伤，如有裂伤，立即缝合。新生儿应肌内注射维生素K110mg/d，连用3日，预防颅内出血。如果未能消毒接生导致新生儿坠地，应对母儿肌内注射精制破伤风抗毒素1500U，应用抗生素预防感染。子宫收缩过强39【不协调性子宫收缩过强】（一）强直性子宫收缩1．临床特点强直性子宫收缩指子宫内口以上的肌纤维强烈痉挛性收缩，并非子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成。例如缩宫素使用不当、临产后头盆不称使分娩发生梗阻、胎盘早剥使血液浸润子宫肌层等引起子宫强直性痉挛性收缩，宫缩无间歇或间歇期短。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清，有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。子宫收缩过强402．处理要点一经确诊，应立即给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射（不少于5分钟）或苯巴比妥钠等。若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。若胎死宫内，可用乙醚吸入麻醉。若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。子宫收缩过强41（二）子宫痉挛性狭窄环1．临床特点子宫痉挛性狭窄环是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环状狭窄。狭窄环可出现于子宫的任何部位，多在子宫上下段交界处、宫颈外口及围绕在胎体较小部分（如胎颈、胎腰处）最常见。子宫收缩过强42（二）子宫痉挛性狭窄环临床特点：多因精神紧张、过度疲劳、不适当应用缩宫素或粗暴地进行阴道内操作所致。产妇出现持续腹痛，烦躁不安，产程停滞，胎心时快时慢。此环在腹部检查时不易扪清，阴道检查时宫腔内可触及较硬而无弹性的环状狭窄，此环与病理缩复环不同，环的位置不随宫缩上升。子宫收缩过强432．处理要点寻找可能导致子宫