急性单纯性阑尾炎（腹腔镜）临床路径

急性单纯性阑尾炎（腹腔镜）,,,,,,,,

时间,执行科室,执行岗位,卫生部路径,医院执行路径,医疗护理操作,表现形式,提请确认,提请时限

住院第1天（急诊手术）,疗区,诊疗,□病史询问，体格检查,□病史询问，体格检查,病史询问，体格检查,首次病程记录书写完成,医师签字确认,8小时

,,,□完成病历书写,□完成病历书写,入院记录,入院记录完成,医师签字确认,24小时

,,,□上级医师、术者查房,□上级医师、术者查房,主治医师查房,主治医师查房记录,医师签字确认,24小时

,,,□确定诊治方案,□确定诊治方案,,,,

,,,□完善相关检查和术前准备,□完善相关检查和术前准备,,,,

,,,□交代病情、签署手术知情同意书,□交代病情、签署手术知情同意书,,,,

,,,□通知手术室，急诊手术,□通知手术室，急诊手术,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,医生下医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,1.5小时

,,,□一级护理,□二级护理,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,医生下医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,1.5小时

,,,□术前禁食水,□术前禁食水,,,,

,,,□血常规（急）,□血常规、血型、Ｒh血型（急）,,,,

,,,□尿常规（急）,□尿常规（急）,,,,

,,,□凝血常规（急）,□凝血常规（急）,,,,

,,,□肝肾功能,□肝功、肾功、血糖,,,,

,,,□感染性疾病筛查,□乙肝三对、HCV、RPR、HIV,,,,

,,,□胸部正侧位片,□胸部正侧位片,,,,

,,,□心电图,□心电图,,,,

,,,□腹部彩超（按需）,□腹部彩超（按需）,,,,

,,,□腹平片,□腹平片,,,,

,,,,□拟今日在急诊全麻腹腔镜下行阑尾切除术,,,,

,,,,□术前备皮,,,,

,,护理,□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等,□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等,入院护理评估,介绍病房环境、设施和设备，体温单完成记录,护士签字确认,1.5小时

,,,□术前准备,□术前准备,术前准备、术前宣教,术前宣教单、护理记录单,,

,,,□术前宣教,□术前宣教,,,,

,,,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"第2天

(术后第1日)

",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,主任查房,主任查房记录、术后病程记录,医师及护士签字确认,

,,,□汇总辅助检查结果,□汇总辅助检查结果,,,医师签字确认,

,,,□完成术后第1天病程记录,□完成术后第1天病程记录,医师观察病情并记录,,医师签字确认,

,,,□观察肠功能恢复情况,□观察肠功能恢复情况,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,医生下医嘱,长期医嘱单,,

,,,□二级护理,□二级护理,,,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□术后全流食,□排气后半流食,,,,

,,,,□抗菌素应用,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单,,

,,,,□术后病理,,,护士执行临时医嘱签字确认,

,,,,□补液支持对症,,,,

,,护理,□观察患者病情变化,□观察患者病情变化,基础护理功能,护理记录完成,护士签字确认,

,,,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"住院第3日

(术后第2日)",疗区,诊疗,□观察切口情况,□观察切口情况,医师观察病情并记录,查房记录书写完成,医师签字确认,

,,,□切口换药,□切口换药,,,医师签字确认,

,,,□完成术后第2天病程记录,□完成术后第2天病程记录,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□二级护理,□二级护理,,,,

,,,□术后半流食,□半流食,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,

,,,□根据患者情况决定检查项目,□根据患者情况决定检查项目,,,,

,,护理,□观察患者病情变化,□观察患者病情变化,基础护理功能,护理记录完成,护士签字确认,

,,,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,,,,

,,,□饮食指导,□饮食指导,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"住院第4日

(术后第3日)",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,医师观察病情并记录,查房记录书写完成,医师签字确认,

,,,□复查血常规及相关生化指标,□复查血常规及相关生化指标,,,,

,,,□完成术后第3天病程记录,□完成术后第2天病程记录,,,,

,,,□观察患者切口有无血肿、渗血,□观察患者切口有无血肿、渗血,,,医师签字确认,

,,,□进食情况及一般生命体征,□进食情况及一般生命体征,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□二级护理,□二级护理,,,,

,,,□半流食,□半流食,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,

,,,□复查血常规及相关指标,□复查血常规、电解质、下腹部超声,,,,

,,护理,□观察患者一般状况及切口情况,□观察患者病情变化,基础护理功能,护理记录完成,护士签字确认,

,,,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"住院第5日

(术后第4日)",疗区,诊疗,□观察患者切口有无感染,□观察患者切口有无感染,医师观察病情并记录,查房记录书写完成,医师签字确认,

,,,□检查及分析化验结果,□检查及分析化验结果,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□三级护理,□二级护理,,,,

,,,□普食,□半流食,,,,

,,护理,□观察患者一般状况及切口情况,□观察患者病情变化,基础护理功能,护理记录完成,护士签字确认,

,,,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"第6-7日

（术后第5-6日）

",疗区,诊疗,□检查切口愈合情况与换药,□检查切口愈合情况与换药,切口换药、完成出院病历、出院证明书,出院病历、出院证明书,医师签字确认,

,,,□确定患者出院时间,□确定患者出院时间,,,,

,,,□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期,□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期,,,,

,,,□开具出院诊断书,□开具出院诊断书,,,,

,,,□完成出院记录,□完成出院记录,,,医师签字确认,

,,,□通知出院处,□通知出院处,,,,

,,,出院医嘱,出院医嘱,医生下医嘱,出院医嘱单,,

,,,□