病例分析医学考试

案例题1一、案例题：1．病历摘要：男性，37岁。腹痛 3个月。患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳，又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率次／分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。正确答案:分析步骤：（22分）1．初步诊断及诊断依据（ 8分）(1)初步诊断：（4分）肠结核；贫血（轻度）。(2)诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程。②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降 3个月。③既往体健。④查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。⑤辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。2．鉴别诊断（ 6分）Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干酪坏死性肉芽肿。②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。3．进一步检查（ 4分）①肝肾功能。②血涂片，铁代谢检查，维生素 B，叶酸。4．治疗原则（ 4分）①休息、营养。②抗结核药物治疗。③对症治疗，纠正贫血。④手术治疗案例题11/912．病历摘要：患者女，32岁。因关节疼痛近 2年、眼睑浮肿2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。查尿蛋白(+)。14个月前出

16个月、干咳 1个月、神志欠清 20天于16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断肾炎（具体不详），予泼尼松 30mg/d，天后症状消失，10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。 20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（ -）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力V级。实验室检查：血红蛋白 78g/L，白细胞 5.2×10 ／L，血小板 120×10/L 。尿常规：蛋白 5g/L。血白蛋白 18g/L，肝肾功能未见异常。 肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)正常。红细胞沉降率98mm／lh。补体C409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+) ，均质型，抗双链 DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子 (R、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。正确答案:分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据：（8分）诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期）；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中度）。诊断依据：①中年女性，慢性病程，隐匿起病。②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好转。2个月前出现肌无力，继而出现失眠，干咳， 20天前突然出现神志异常。③既往无殊。④查体 T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力 V级。⑤辅助检查：血红蛋白 78g/L，尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白 18g/L。红细胞沉降率 98mm／lh

。补体C409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+) ，均质型，抗双链 DNA(dsDNA)抗体(+)。2．鉴别诊断（ 6分）慢性肾小球肾炎：多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，一般早期无关节疼痛、脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见， ANA、ds-DNA一般阴性，肾功能常有异常。考虑本患者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查、免疫荧光染色进一步除外。(2)类风湿关节炎：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵， RF可阳性，抗 ds-DNA一般阴性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。多发性肌炎：患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要表现，严重肾脏、神经系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进一步除外。3．进一步检查（ 4分）胸部X线片。痰找结核菌，痰培养。脑电图。案例题12/91头颅CT。肌电图。脑脊液检查。4．治疗原则（ 4分）一般治疗：注意休息。防治各种感染。糖皮质激素。免疫抑制剂。对症治疗。3．病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗， 未闻及啰音。左心界叩诊不清， 心律规整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。正确答案:分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断（3分）①创伤性休克。②张力性气胸。③多发肋骨骨折（左4、5、6肋）。诊断依据（5分）①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）。②多发肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性压痛）。③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失）。2．鉴别诊断（ 6分）闭合性气胸（多无发绀、休克等）。心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）。血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。3．进一步检查（ 4分）胸正侧位片。胸穿，胸腔测压。心电图、血压持续监测，血气分析等。4．治疗原则（ 4分）纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。案例题13/914．病史摘要：男性， 50岁，工人，发热、咳嗽战、发热，体温高达 40℃，

5天就诊。患者

5天前雨淋后，出现寒伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。查体：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。实验室检查：Hb140g/L，WBC12.8×10/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规（-），粪便常规（-）。正确答案:分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据诊断（4分）左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）诊断依据（4分）①发病急，高热，咳嗽，白黏痰。（1分）②左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。（2分）③血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1分）2．鉴别诊断（6分）(1)其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。（2分）(2)肺脓肿。（2分）(3)肺癌。（2分）3．进一步检查（ 4分）(1)X线胸片。（2分）痰培养+药敏试验。（2分）4．治疗原则（ 4分）抗感染：抗生素。（2分）对症治疗。（2分）5．病历摘要：男性， 30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约 8kg，睡眠尚可。既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天 1盒，不饮酒。有冶游史。查体：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（-），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率 84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下 2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），肠鸣音 4次／分。下肢不肿。实验室检查： Hb120g/L，WBC3.5×10/L ，N70%，L30%，PLT78×10/L; 血清抗HIV(+)。案例题

14/91正确答案:分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据：（8分）诊断：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程。 （0.5分）②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。 （0.5分）5年前曾输过血，有冶游史。（1分）④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。（1分）⑤血WBC和PLT偏低，血清抗 HIV阳性。（1分）2．鉴别诊断（ 6分）病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。（2分）结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗 HIV阴性，而 PPD多呈强阳性。（2分）恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。2分）3．进一步检查（ 4分）淋巴结活检：以确定Kaposi肉瘤或其他病变。（1分）(2)X线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。（0.5分）肝功能和肝炎病毒学指标检查。（0.5分）血液T淋巴细胞（CD和CD）检查。（1分）必要时做骨髓检查。（1分）4．治疗原则（ 4分）对症治疗。（1分）抗HIV治疗。（2分）并发症（Kaposi肉瘤）化疗。（1分）6．病历摘要：女性，37岁。右乳房肿胀、疼痛体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。内可见多个无回声区。正确答案:分析步骤：（22分）1．初步诊断及诊断依据

2年，疼痛于月经前明显， 10～14天，月经后缓解。查B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体初步诊断：乳腺囊性增生病。案例题15/91诊断依据：①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。②右乳房肿胀、疼痛 2年，疼痛具有周期性，月经前明显，经后缓解。③既往无殊。④查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及局限性肿块。⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。2．鉴别诊断（ 6分）急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块， 多无疼痛。本患者的体格检查和

B超检查均未发现肿块，不支持本病。3．进一步检查（ 4分）钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。4．治疗原则（ 4分）对症治疗。可用中药调理。定期随访。7．病历摘要：男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难 1年半。患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。正确答案:分析步骤：（22分）1．初步诊断及诊断依据（ 8分）初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）诊断依据：（4分）①老年男性，慢性病程。②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥 1年半。③既往无糖尿病、肾病史。④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。⑤辅助检查：暂缺。2．鉴别诊断（ 6分）前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。3．进一步检查（ 4分）案例题16/91(1)B超。尿流率检查。尿流动力学检查。(4)PSA。4．治疗方案（ 4分）药物治疗：5a还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。8．病史摘要：男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药治疗无效。检查：FEV/FVC

7年前，上述症状较前加重，患者上为50%；FE

3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能V占预计值

40%，诊断

COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。

1周前，受凉后出现发热，体温 38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：常规（-）。正确答案:

WBC10×10/L

，N85%，PLT180×10 /L，Hb150g/L；尿分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断（4分）慢性阻塞性肺病： COPD（重度）（4分）诊断依据：（4分）①老年男性，咳、痰、喘 20年。长期吸烟史。（1分）②肺功能检查： FEV/FVC50%；FEV占预计值40%。（2分）③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。 （1分）2．鉴别诊断：（6分）支气管扩张。（2分）支气管哮喘。（2分）肺炎。（2分）3．进一步检查：（4分）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分）血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分）(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分）4．治疗原则：（4分）控制性氧疗：维持氧合水平PaO>60mmHg或SaO>90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分）抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分）支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分）可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）9．病历摘要：案例题17/91患者，女性，55岁，因多关节肿痛 4月余来诊。4个月前出现右手近端指间 (PIP)(4 、5)关节、掌指(MCP)(1、2)关节肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾 (MTP)关节肿痛，伴双肩、左足 MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患白癜风 6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部来见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。正确答案:分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）(1)(2)

诊断：类风湿关节炎诊断依据：①中老年女性，慢性病程，隐匿起病。②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛 4个月，主要累及手足小关节。③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。⑤辅助检查 RF明显升高，ESR、CRP明显升高。2．鉴别诊断（ 6分）(1)骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点， ESR、CRP增高不明显，RF阴性。系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。3．进一步检查（ 4分）①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。②关节X线检查。③关节液检查。4．治疗原则：（4分）一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。药物治疗①非甾体抗炎药。②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。10．病历摘要：女性， 26岁，工人。因 1年来间断颜面及下肢水肿， 2周来加重入院。患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高(150/95mmHg)，化验尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量） 。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。查体：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（ -）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（ -），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。案例题18/91实验室检查： Hb112g/L，WBC8.7×10/L蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～20/HP ， 颗 粒 管 型 0 ～ 1/HP ， 24

，N72%，L28%，PLT240×10/L小 时 尿 蛋 白 定 量 3.0g

；尿； 血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L

。正确答案:分析参考（总分 22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）(1)诊断：慢性肾小球肾炎。 （5分）(2)诊断依据（3分）①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血压病史。②血压高(160/100mmHg)，颜面和下肢水肿。③化验尿蛋白 (++)，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。2．鉴别诊断（ 6分）高血压病肾损害。继发性肾小球肾炎。感染后急性肾小球肾炎。3．进一步检查（ 4分）腹部B超。(2)ANA谱。眼底检查。肾活检。4．治疗原则（ 4分）一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。积极控制高血压：首选利尿和ACEI类药物。11．病历摘要：患儿，女孩， 11个月，因睡眠不安 2个月就诊。患儿约2个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗，夜间为重。既往史无特殊。个人史：第1胎第1产，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂养，按时添加辅食，未补充维生素D和钙剂。查体：T36.9℃．P120次／分，R35次／分，BP80/50mmHg，体重9.2kg，身长73cm。可见肋膈沟，双肺呼吸音清，心率135次／分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。正确答案:分析步骤：（22分）案例题19/91

O形腿。1．诊断及诊断依据（ 8分）初步诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）。诊断依据：①11个月小儿，慢性病程。②患儿睡眠不安 2个月，夜间重，伴哭闹，烦躁，易出汗。③4月份出生，生后未补充维生素 D和钙剂。④查体可见肋膈沟，腹膨隆呈蛙腹，下肢轻度 O形腿。⑤实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。鉴别诊断（6分）先天性甲状腺功能低下：患儿没有智力低下及生长发育迟缓，考虑可能性小，可查软骨营养不良：患儿无四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考虑可能性小，骨骼X线鉴别。其他病因所致的佝偻病：查尿磷和观察维生素D治疗效果可与家族性低磷血症鉴别；患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功正常可与肾性佝偻病鉴别。3．进一步检查（ 4分）(1)血25-(OH)D<8ng/ml 时可诊断本病。(2)X线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。4．治疗原则（ 4分）(1)口服维生素 D：每日50～150μg，视临床和 X线改善情况于 2～4周后改为维生素D每日10/μg。同时补充钙剂。12．病历摘要：男性， 32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热 8余年，加重 2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀， 恶心、头晕，先后两次解柏油样便， 共约500g，并呕吐咖啡样液体 1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（ -），肠鸣音10次／分，双下肢无水肿。实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×10/L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×10/L，大便隐血强阳性。正确答案:分析参考：（22分）1．诊断及诊断依据：（8分）诊断（4分）①胃溃疡，合并出血。（3分）②失血性贫血，休克早期。（1分）诊断依据（4分）①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）②呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小， Hb80g/L(<120g/L) 。（1分）2．鉴别诊断：（6分）胃癌。（2分）案例题110/91肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）出血性胃炎。（2分）3．进一步检查：（4分）急诊胃镜。（2分）(2)X线钡餐检查（出血停止后） 。（2分）肝肾功能。（1分）4．治疗原则：（4分）对症治疗，必要时抗休克输血。（2分）抗溃疡病药物治疗。（2分）13．病历摘要：男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重 1周。半年前开始乏力，腹胀，自服酵母片无效，未系统诊治。自入院前

1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达 38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率 96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下 3cm可及，移动性浊音 (+)，肠鸣音4次／分，双下肢水肿。辅助检查：血常规：血WBC5.5×10/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×10 /L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×10 。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重 1.016，WBC660×10/L

，中性粒细胞

72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（

-），未见肿瘤细胞。正确答案:分析步骤 22分1．初步诊断及诊断依据（(1)初步诊断：（4分）

8分）肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（中度）慢性乙型肝炎(2)诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热 1周。③既往发现 HBsAg阳性10年。④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音(+)，双下肢水肿。⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。HBVDNA高载量。腹水提示

ALT、AST升高，A/G倒置，渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（2．鉴别诊断（ 6分）

-）。结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出案例题111/91脓性液体。肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超、CT等以进一步除外。3．进一步检查（ 4分）尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。(2)AFP。乙肝五项。腹部B超。腹部CT。胃镜。如难以明确可行肝组织活检。胸片、超声心动图用于了解心肺情况。4．治疗原则（ 4分）饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。保肝治疗及对症处理。14．病历摘要：患者，男性， 35岁，因水肿 5年，夜尿增多 2年，乏力、厌食 1个月就诊。患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近 2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规： Hb88g/L;尿常规：蛋白 (++)，RBC(++)；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315mmol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm ，右肾9.0cm×4.1cm ．双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。正确答案:分析步骤：（22分）1．诊断（4分）慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血（中度）代谢性酸中毒高磷血症慢性肾小球肾炎？2．诊断依据（ 4分）案例题112/91中年男性，慢性病程，隐匿起病。患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。既往无殊。查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B超：双肾缩小。2．鉴别诊断（ 6分）(1)急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，

B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。3．进一步检查（ 4分）病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，小时尿蛋白定量等。4．治疗原则（4分）营养治疗：低蛋白饮食。降压治疗。纠正肾性贫血。纠正代谢性酸中毒、高磷血症。防治并发症。肾脏替代治疗。15．病历摘要：女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于2001年12月5日急诊入院。患者平素月经规律，4～5/35天，量多，无痛经，末次月经2001年10月17日，于11月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍缓解。今日下午 2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5日下午4时收入院。月经14岁初潮，4～5/35天，无痛经。25岁结婚，GP（妊2产1），末次生产3年前，带环2.5年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：P102次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头、颈、心、肺大致正常。妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛宫左后方可及 8cm×6cm

(+)，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（ -），后陷凹不饱满。辅助检查：Hb90g/L，WBC10.8×10/L，血小板数 94.5×10(±) 。B超：可见宫内避孕环，子宫

/L，尿妊娠试验左后7.8cm×6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。正确答案:分析步骤（22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）初步诊断（4分）案例题113/91异位妊娠破裂出血失血性休克其诊断依据（4分）①育龄期女性，急性病程。②突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。③伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。④脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。⑤Hb降低，尿 HCG(±)，B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。2．鉴别诊断（ 6分）由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。内科腹痛：急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。外科急腹症：如急性阑尾炎、穿孔，炎性肠病或尿路结石等。妇科其他疾患：如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。3．进一步检查（ 4分）尿、便常规及镜检：用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。后穹隆穿刺：异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。4．治疗原则（ 4分）输液，必要时输血，做好术前准备。开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。16．病历摘要：患者女性， 25岁，因面色苍白、头晕、乏力 1年余，加重伴心慌 1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润， 但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过 1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮 14岁，末次月经半个月前，近 2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次／分，R18次／分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb60g/L，RBC3.0×10/L，MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×10/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260×10 /L，网织红细胞 1.5%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁 50g/dl。正确答案:分析参考（总分 22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断①缺铁性贫血：月经过多所致。 （3分）②月经过多原因待查。（2分）诊断依据①月经过多。（1分）②化验：细胞低色素性贫血。 （1分）③血清铁低。（1分）2．鉴别诊断（ 6分）慢性病贫血。（2分）案例题114/91海洋性贫血。（2分）铁幼粒细胞贫血。（2分）3．进一步检查（ 4分）骨髓检查+铁染色。（1.5分）血清铁蛋白、总铁结合力。（1.5分）妇科检查：包括B超，必要时诊刮。（1分）4．治疗原则（ 4分）去除病因：治疗妇科病。（2分）补充铁剂。（2分）17．病历摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦10余年，下肢浮肿伴麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两／日增至1斤／日，体重在6个月内下降5kg。门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近1年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血管。1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次／分，R18次／分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski

征（-）。(+)

化验：血 Hb123g/L，WBC6.5×10/L，N65%，L35%，Plt235×10，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，

/L，尿蛋白血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L。正确答案:分析参考：（共22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。②高血压病I期（2级，中危组）。诊断依据2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖≥7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)。②高血压病（ 2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据。2．鉴别诊断（ 6分）糖尿病1型。肾性高血压。肾病综合征。3．进一步检查（ 4分）(1)24 小时尿糖、尿蛋白定量。糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。肝肾功能检查，血脂检查。眼科检查。(5)B超和超声心动图。案例题115/914．治疗原则（ 4分）积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理。控制血压：降压药物，低盐饮食。18．病历摘要男性，38岁，持续性腹部剧烈疼痛 10小时。小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛，并迅速波及全腹部，呕吐胃内容物数次。自服止痛药无效后到某卫生所就治，给予注射镇痛剂及抗生素等，腹痛无缓解，并出现发热、口渴、尿少等。既往无消化性溃疡病史。体格检查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被动体位。双肺叩诊清音，未闻及啰音，心率 120次／分，律齐。腹略胀，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部明显。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血白细胞 16.2×10/L ，中性粒细胞 75%。正确答案:分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断（4分）①感染性休克。②弥漫性腹膜炎。③消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔） 。诊断依据（4分）①中年男性，急性起病，心率快，血压低。②全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。③WBC16.2×10/L，中性粒细胞75%。2．鉴别诊断（ 6分）急性胆囊炎。急性胰腺炎。急性阑尾炎。3．进一步检查（ 4分）立位腹平片。诊断性腹腔穿刺。4．治疗原则（ 4分）(1)胃肠减压。(2)急诊手术。(3)纠正休克、输液。(4)抗感染。19．病史摘要：男性，

44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块

1个月入院。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高大小便正常，体重下降约案例题116/91

1个月来，B超显37.8℃），5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（ -）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及， Mruphys征（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第 5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音 8次／分，肛门指诊未及异常。实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6×10/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L

，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。B

超：肝右叶实质性占位性病变，

8cm，肝内外胆管不扩张。正确答案:分析参考：（22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（4分）诊断依据（4分）①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。 （1分）②乙型肝炎病史。（1分）③巩膜轻度黄染， TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）④B超所见。（1分）2．鉴别诊断（ 6分）转移性肝癌（3分）肝内其他占位病变：血管瘤，腺瘤等（3分）3．进一步检查（ 4分）上消化道造影，钡灌肠检查。（1分）(2)CT。（2分）必要时行肝穿刺活检。（1分）4．治疗原则（ 4分）(1)手术。（1分）(2)介入治疗。（2分）(3)肝移植。（1分）20．病历摘要：患者，男性， 65岁，主诉：反复咳嗽咳痰 15年，加重伴意识障碍 2天。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、 咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。 2天前患者受凉后咳嗽加重， 伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打120送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。查体：生命体征： T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（ -）；腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。实验室检查：血常规： WBC11.2×10/L ，N78%，Hb130g/L，PLT138×10/L ；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。案例题117/91正确答案:分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据：（8分）诊断：（4分）①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）②慢性肺源性心脏病。（0.5分）③肺性脑病。（0.5分）④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）⑤呼吸性酸中毒。（1分）⑥高血压病（极高危）。（0.5分）诊断依据（4分）①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡天。（1分）③既往吸烟 50余年，30支／日，高血压史 8年。（0.5分）④查体：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。（1分）⑤辅助检查 WBC11.2×10/L，N78%。血气分析： pH7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。（1分）2．鉴别诊断：（6分）肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。（1.5分）支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽、咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。（1.5分）肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。（1.5分）(4)脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡 2天，应注意除外本类疾病。但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。（1.5分）3．进一步检查（ 4分）电解质，肝肾功。（1分）心电图，心肌酶，BNP。（0.5分）胸片。（0.5分）痰涂片，痰培养。（0.5分）痰找结核杆菌，结核杆菌培养。（0.5分）头颅CT。（0.5分）病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。（0.5分）4．治疗原则（ 4分）呼吸支持：机械通气。（1分）合理氧疗。（0.5分）抗感染治疗。（0.5分）合理应用支气管扩张剂。（0.5分）案例题118/91合理利尿。（0.5分）纠正酸碱平衡紊乱。（0.5分）防治消化道出血，营养支持，对症治疗。（0.5分）21．病史摘要：女性， 24岁，因间断喘憋 10余年，加重 2小时入院。患者 10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断支气管哮喘，具体治疗不详。曾口服氨茶碱 0.2g，Bid。每年间断发作 5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物 100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎 15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。 腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规： WBC12×10/L，N85%，PLT200×10 /L，Hb140g/L；尿常规（-）。正确答案:分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据（ 8分）诊断（4分）支气管哮喘急性发作。（4分）诊断依据（4分）①年轻女性，发作性喘憋。（1.5分）②查体满肺哮鸣音。（1.5分）③过敏性鼻炎病史。（1分）2．鉴别诊断（ 6分）(1)心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。（3分）(2)喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。（3分）3．进一步检查（ 4分）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况。（1分）胸部X线检查：除外感染等。（1分）肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗。（2分）4．治疗原则（ 4分）吸氧。（1分）可静脉应用糖皮质激素。（1分）支气管舒张剂：速效β肾上腺素受体激动剂。（1分）急性发作控制后综合防治。（1分）22．病历摘要女性，55岁，右上腹持续疼痛 1周，加重伴发热 1天。患者1周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38℃左右，无畏寒、寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)案例题119/91

。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（

-），肠鸣音较弱。辅助检查：

Hb120g/L，WBC16.2×10/L

，N89%。正确答案:评分要点：（总分22分）1．诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断（5分）急性胆囊炎。(2)诊断依据（3分）①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。 （1分）②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张， Murphy征(+)。（1分）③WBC上升，中性粒细胞增高。 （1分）2．鉴别诊断：（6分）胃扩张，胃炎或穿孔。（2分）肝脓肿。（2分）急性胰腺炎。（2分）3．进一步检查：（4分）腹部B超、CT。（2分）血尿淀粉酶，肝功能。（1分）腹部立位X线片。（1分）4．治疗原则：（4分）抗感染，利胆治疗。（2分）（2)开腹探查：胆囊切除术。 （1分）对症治疗。（1分）23．男性，26岁，腹痛、腹泻、发热 10小时。患者于10小时前出现下腹部不适， 呈阵发性并伴有恶心、服黄连素和吗叮啉未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部，并出现发热（自测体温无脓血便，来我院急诊。查便常规阴性，查血象 WBC18×10/L，急收入院。

呕吐，呕吐物为胃内容物， 自38.5℃）及腹泻数次，为稀便，既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.70C，P120次／分，BP110/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次／分。辅助检查：Hb162g/L，WBC25×10/L，中性分叶85%，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。案例题120/91正确答案:分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（4分）急性阑尾炎，（2分）化脓性。（2分）(2)诊断依据（4分）①转移性右下腹痛。（2分）②右下腹固定压痛。（1分）③发热，白细胞增高。（1分）2．鉴别诊断（6分）(1)急性胃肠炎、菌痢。（3分）(2)尿路结石感染。（3分）3．进一步检查（ 4分）腹部B超。（2分）复查粪便常规、血常规。（2分）4．治疗原则（ 4分）抗感染治疗。（2分）阑尾切除术。（2分）24．病历摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰 2个月，痰中带血 1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽， 咳少量灰白色黏痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体：T37℃，P82次／分，R20次／分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率 82次／分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查： Hb120g/L，

WBC8.1×10/L

，胸部

X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm

大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。正确答案:分析步骤：分析参考：（总分1．诊断及诊断依据（ 8分）

22分）诊断（4分）这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。诊断依据：（4分）老年男性，亚急性病程。（0.5分）(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（1分）(3)既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（0.5分）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（0.5分）案例题121/91辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。（1.5分）2．鉴别诊断（ 6分）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。 （2分）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗、紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（2分）肺结核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。（2分）3．进一步检查（ 4分）痰脱落细胞检查。（1分）肿瘤标志物。（1分）胸部CT。（0.5分）活组织检查。（1分）腹部B超。（0.5分）4．治疗原则（4分）(1)手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2分）(2)化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。（2分）25．病史摘要：男性， 40岁，上腹部隐痛 2个月，黑便 1周入院。2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半个月自觉乏力，消瘦，体重较2个月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（ -），肠鸣音正常。实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约 2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部 B超检查肝脾未见肝异常。正确答案:分析参考：22分1．诊断及诊断依据： 8分诊断（4分）①胃癌。（3分）②失血性贫血。（1分）诊断依据（4分）①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）②结膜苍白，剑突下深压痛。 （1分）③上消化道造影所见。（1分）④大便潜血(+)，血Hb90g/L。（1分）2．鉴别诊断： 6分案例题122/91消化性溃疡。（3分）胃炎。（3分）3．进一步检查： 4分胃镜检查，组织病理检查。（2分）放射线检查：CT、胸部X线。（2分）4．治疗原则： 4分胃癌根治术加化疗。（2分）支持疗法、对症治疗。（2分）26．病历摘要：患者，男性， 58岁，因为反复呼吸困难 2年，加重 3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗 3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加 8kg。既往史与家族史： 高血压史 10年，用降压0号治疗效果欠佳。 有糖尿病家族史， 患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重 79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第距胸骨正中线 12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常； Na131mmol/L；K3.1mmol/L；Cl98mmol/L力：31mmol/L；快速血

6肋间，；二氧化碳结合糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。BNP：5700pg/ml。胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径 60mm，射血分数为 35%。正确答案:分析步骤：（22分）

ST-T1．诊断及诊断依据：（8分）初步诊断：（4分）慢性心力衰竭（全心衰竭）高血压性心脏病心界扩大心律失常-窦性心动过速心功能Ⅲ级（NYHA分级）高血压病（极高危）低钠血症低钾血症诊断依据：（4分）①老年男性，慢性病程。②劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。③高血压史10年，控制欠佳。④查体：BP160/110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。案例题123/91⑤辅助检查：Na131mmol/L；K3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨基转移酶 102U/L。2．鉴别诊断（ 6分）冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛、心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。慢性肾源性水肿：可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面、眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。3．进一步检查（ 4分）血气分析。冠状动脉造影。(3)OGTT。腹部B超。4．治疗原则（ 4分）限水限盐，监测体重。利尿药。扩血管药。强心药：洋地黄。(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。(6)B受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用） 。降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。27．男性，35岁。上腹痛、呕吐 1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、胃灼热。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠呜音正常。实验室检查：血： WBC6.3×10/L ，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。正确答案:分析步骤：（22分）（一）初步诊断及诊断依据（ 8分）1．初步诊断：（4分）急性胃炎2．诊断依据：（4分）青年男性，急性病程。(2)1 天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。案例题124/91(3)既往体健。(4)体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。(5)实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。（二）鉴别诊断（6分）1．急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体Murphy征阴性，考虑不符合急性胆囊炎。可行 B超检查以进一步除外。2．急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹部CT进一步除外。3．急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细胞正常，考虑本病可能性小，可查腹部 B超进一步除外。（三）进一步检查（ 4分）1．胃镜。2．腹部B超。3．腹部CT。（四）治疗原则（ 4分）1．戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜的刺激，减轻胃负担。2．给予抑制胃酸分泌的 H2受体拮抗剂、 PPI。3．胃黏膜保护剂：如硫糖铝。4．对症解痉止痛。28．病历摘要：男性， 55岁，发现昏迷 1小时。小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征(+)，四肢肌力对称。化验：血Hb130g/L，WBC6.8×10/L，N68%，L28%，M4%