机械通气的临床应用课件

机械通气的临床应用概述机械通气的目的：①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化等。机械通气的适应证：预防性通气治疗：危重患者的预防性通气治疗能减少呼吸功和耗氧量，减少患者的心肺负荷，如①长时间休克②严重颅外伤③严重COPD手术后④术后严重败血症⑤重大创伤⑥心脏手术后⑦冠脉手术后等治疗性通气治疗：患者出现的呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳嗽无力、呼吸将停止或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时，均可应用机械通气治疗。机械通气的常见病因：呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD急性加重、ARDS、胸部外伤或手术后合并呼吸功能不全、急性肺水肿或肺充血、急性心梗合并呼衰等；肺外原因所致的呼吸衰竭：中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，导致的急性呼衰；神经肌肉疾患所致的呼衰；心跳骤停复苏后为预防呼衰短期应用机械通气的禁忌症：巨大肺大泡或肺囊肿张力性气胸或纵隔气肿大咯血发生窒息活动性肺结核发生播散时呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节吸入氧浓度（FiO2）：机械通气治疗初，FiO2可调至0.7~1.0,测定第一次血气分析后，根据情况可逐渐降低，使PaO2>60mmHg.呼吸机参数的调节潮气量：常规设定的潮气量为通气治疗初6~12ml/kg体重；特殊情况（如ARDS）时有部分例外。呼吸机参数的调节呼吸频率：一般设置为10~20次/分。机械通气时，应根据PaCO2和pH以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。呼吸机参数的调节灵敏度：呼吸即上的灵敏度的设定与触发水平有关，触发有两种类型：压力触发和流量触发。呼吸机参数的调节流速率：即释放潮气量的速度，单位为L/min,通气初期的流速率为40~60L/min，则能够满足患者吸气要求并达到预定的吸/呼比值(I:E).呼吸机参数的调节流速波形：常用的有4种波形：方波、正弦波、加速波形、减速波形。呼吸机参数的调节吸呼比例(I:E)通常I:E设定在1：2，即在整个呼吸周期中，吸气时间占33%，呼气时间占66%.呼吸机参数的调节I:E相反比例：当I:E设定在1：1、2：1、3：1和4：1时，称为I:E比例相反。仅局限与某种特殊情况，如肺顺应性下降导致的肺内气体分布不均，应用反比呼吸可改善氧合。呼吸机参数的调节呼吸末暂停：应用呼吸末暂停(>2秒)的目的为增加肺内气体分布的时间。呼吸机参数的调节叹气：有呼吸机产生的叹气样呼吸，其气量约为潮气量的1.5倍,一般每小时10次.呼吸机参数的调节呼气末正压(PEEP)PEEP是在呼气末,气道内有一个恒定的正压,该压力不降低到大气压力水平.通常将PEEP设定在5~20cmH2O.呼吸机参数的调节呼气末正压(PEEP)关于PEEP,应该予以说明的几个问题:1、PEEP应用的主要目的是预防和恢复肺不张，如PaO2为60mmHg或更低，氧饱和度<90%,而吸氧浓度在0.5或以上,PEEP为改善氧合的指征.PEEP的相对禁忌证有单侧肺疾病、气胸、低血容量、心内分流和颅内高压。呼吸机参数的调节呼气末正压(PEEP)关于PEEP,应该予以说明的几个问题:2、PEEP的副作用：回心血量下降、心输出量下降，颅内压增高等。呼吸机参数的调节呼气末正压(PEEP)关于PEEP,应该予以说明的几个问题:3、PEEP的应用：最初可PEEP设定在5cmH2O.随后再适当增加3~5cmH2O，直到获得满意的氧饱和度.通常在改变PEEP后20分钟内，测定血气分析。最佳PEEP为：PEEP水平较低，而氧饱和度>92%,PaO2>60mmHg且FiO2<0.6.PEEP以不超15cmH20为宜，大于20cmH20将明显影响心排血量，且气压伤机会增多。机械通气的模式控制机械通气(CMV)定义：应用CMV时,预先设定的每分钟通气频率(10~20次/分钟)以及潮气量(VT,10~15ml/kg),即释放潮气量的速度.患者的吸气力不能触发机械呼吸,呼吸机承担或提供全部的呼吸功.控制机械通气(CMV)应用指征：中枢神经疾病所致呼吸微弱或自主呼吸功能障碍;麻醉时;重度呼吸肌衰竭;心肺功能储备耗竭,如循环休克、急性肺水肿、ARDS时。控制机械通气(CMV)应用CMV时的监护：1、吸气峰压；2、呼出气潮气量：如与设定潮气量出入太大，需要查找原因；3、酸碱平衡；4、注意人机同步性；5、注意镇静剂的使用。辅助/控制模式（A/C）辅助/控制模式，呼吸机以预先设定的频率释放预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放一次预先设定好的潮气量。间歇强制通气（IMV）IMV是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机的通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。同步间歇强制通气（SIMV）SIMV时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。SIMV与IMV不同，IMV模式时，呼吸机在一定的时间内给予患者以强制呼吸，而与患者的呼吸状态无关；然而，SIMV时，呼吸机释放的强制通气量与患者的吸期负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则呼吸机能在预定的时间内给予强制通气。同步间歇强制通气（SIMV）应用指征：①呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功；②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2；③撤离呼吸机。同步间歇强制通气（SIMV）应用SIMV的监护：①呼吸频率；②吸气峰压；③强制呼吸的潮气量和自主呼吸的潮气量；④患者的舒适程度。一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。应用SIMV撤离呼吸机时注意：注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：1、无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；2、提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；3、仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；4、同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。5、对用于急慢性呼衰等方面评价不一注意事项使用呼吸机判断治疗有效的依据：

(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。加强集中治疗环境（ICU）机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。

医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。气道管理与呼吸康复机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。气道管理与呼吸康复包括：①清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给与。②翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。③撒机后或使用BiPAP（双水平正压通气）的患者，鼓励咳嗽，排痰。④处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数⑤日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。⑥气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见⑦进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。自主呼吸与呼吸机同步当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：①管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。②有无痰堵塞或支气管痉挛。③咳嗽，痛疼或体位不适等。④出现代谢性酸中毒。⑤纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。纠正不协调可用下述方法：

1.应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。(3)肌松剂万可松

Norcuron0.lmg／kg，静注并发症及处理

1．与气管插管、气管切开有关的并发症2．低血压3．气压伤4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸机肺6．上消化道出血7．营养及代谢异常8．深部静脉血栓形成撤机时呼吸生理参数：1

呼吸机制方面（1）自主呼吸时VT(潮气量）4～5ml/kg。（2）R（呼吸频率）<25/min（3）自主呼吸时(分钟通气量）VE5～10L/min（4）VC（肺活量

）10～15ml/kg（5）MVV（最大通气量

）是VE的2倍（6）MIP（最大吸气负压）>20cmH2O

２．气体交换方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械

（1）Ｒ>30/min或较原基数增加10/min

（2）VE(分钟通气量）增加>5L/min

（3）VT(潮气量）

<250~300ml

（4）PaCO2增加8