臭氧治疗腰椎间盘突出的临床研究

臭氧治疗腰椎间盘突出的临床研究南方医科大学南方医院介入科何晓峰腰椎间盘突出症〔Lumbardischerniation，LDH〕是一种常见病及多发病，在人群中的发病率约为15%。传统的治疗方法包括牵引、推拿、按摩及小针刀疗法及外科手术等；微创治疗方法则有胶元酶溶解术、经皮腰椎间盘摘除术及激光椎间盘减压术等。近年来，在欧洲各国开展的一种新的治疗方法---o2〜o3混合气体间盘内注射术，与传统方法比较具有操作简便、创伤小、有效率高、无严重并发症等优点。本篇论文分为三个部分阐述o2〜o3混合气体治疗腰椎间盘突出症的临床研究结果。一、 研究目的：分析o2〜o3混合气体治疗各种类型腰椎间盘突出症的临床疗效评价不同浓度02〜03混合气体及不同消炎镇痛液神经根阻滞对腰椎间盘突出症疗效的影响探讨不同治疗次数及手术方式对腰椎间盘突出症治疗的有效率二、 材料和研究方法：1.一般资料病例纳入标准：病例来源于南方医院介入科及新疆、广东、广西、河南、安徽等12家医院自2000年11月至2005年12月1021例患者。表现为腰背痛或/和患侧及双侧下肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性，经CT或MR检查证实为腰椎间盘突出症。病例诊断标准为：腰痛合并根性下肢痛，呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。棘突间或椎旁局限性压痛点，放射至小腿或足，或有脊柱侧凸。脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性，或加强试验阳性(腰3〜4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性)。查体肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍和反射异常。⑸影像学检查：CT或MRI检查表现为腰椎间盘突出症。病例纳入标准为：符合以上诊断标准，确诊为腰椎间盘突出症的患者。初次发病者或反复发作的急性期。年龄18岁－86岁。病例排除标准为：合并椎管狭窄、黄韧带重度肥厚、腰椎滑脱者。合并精神疾患者。合并肝肾疾病、血液病、肿瘤、呼吸系统、心脑血管疾患、自身免疫性疾病患者或极度衰弱者。⑷合并甲亢、G6-PD缺乏症、出血倾向。有腰痛或典型坐骨神经痛，但CT和MRI检查未发现有腰椎间盘突出。将符合标准的800例患者纳为研究对象。其中男452例，女348例。年龄18〜86岁，平均年龄岁。所有患者均经休息或保守治疗2〜6周无效。临床研究分组：根据CT和MR的影像表现，将LDH分为膨出、突出和脱垂三组。其中膨出组335例，突出组421例，脱垂组44例。将突出组421例根据神经根阻滞所使用的消炎镇痛液的不同，分为A、B、C三组。A组为地塞米松5mg加2%利多卡因5ml；B组为醋酸泼尼松龙125mg加2%利多卡因5ml；C组为得保松注射液7mg、甲钻胺加2%利多卡因5ml。根据椎间盘内及神经根周围所注射的臭氧浓度的不同，又将A、B、C每组分为低浓度组及中浓度组。低浓度为25ug/ml；中等浓度为40ug/ml。总共6个亚组。突出C组中的中浓度组187例，按患者接受的治疗次数分为1周疗法、2周疗法及4周疗法。1周疗法是指患者只施行首次治疗，术后常规点滴脱水药组3天，次日出院；2周疗法为首次治疗一周后再按上述方法重复治疗一次，术后常规点滴脱水药组1天，次日出院。4周疗法指施行首次或首两次治疗后，疗效不满意，四周后再按上述方法重复治疗一次，术后常规点滴脱水药组3天，次日出院。选择脱垂组24例。患者分别接受两种手术治疗方式，即〔1〕后外侧入路；〔2〕后外侧入路＋小关节内侧缘入路。仪器设备：西门子公司生产及国产C形臂X线机；瑞士及意大利生产医用臭氧发生器；日本八光公司生产穿刺针；国产各种规格注射器；瓶装医用纯氧。手术操作方法：后外侧入路手术方法：患者健侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头，以使椎间隙充分舒展开来。采用后外侧入路，通常取脊柱中线旁开7〜8cm处为穿刺点，常规消毒铺单，2%利多卡因局麻。21G多侧孔酒精注射针或Chiba针行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域。髓核造影可明确间盘突出的程度及有无破裂，以及诱发根性疼痛而有利于定位，常规情况下不做，因可加重椎间盘压力。将03发生器与医用纯氧氧气瓶连接，设定医用纯氧输入流量为1〜4L/min，输出的02-03混合气体中03浓度为25〜40yg/ml，意大利ozoneline的E80型臭氧发生器仪表可实时显示臭氧浓度。用5ml注射器获取02-03混合气体〔注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入〕，分两次匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，切忌将气体完全推入以免导致纤维环破裂，透视下可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，此时宜采用低压循环注射法，低压循环注射法：即将5mlO2〜03混合气体在盘内反复推注5〜8次,再抽取5ml同法推注,以充分氧化髓核而不过度加大间盘内压力。而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔，透视下显示为椎体后缘线状透光影。退针至椎间孔后缘平面，在确认针尖不在蛛网膜下腔的安全的情况下，注入混合气体10〜15ml。可见气体在腰大肌间隙弥散。再注入消炎镇痛液行神经根阻滞后即可拔针。术后患者卧床休息1d。临床症状较轻者可回家休养，口服维生素B1、B6等。症状严重者须住院治疗，用20%甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3d。疑有感染者须静脉点滴抗生素。出院后全休2周，按康复计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。术后处理参照经皮腰椎间盘摘除术标准化条例施行。小关节内侧缘入路手术方法：患者府卧，距脊柱中线约患侧相应椎间隙作为穿刺点。透视下沿该点垂直进针，紧贴小关节内侧缘进入突出的髓核部。穿刺须取出针芯部分，密切观察有无脑脊液溢出。假设有脑脊液滴出应停止进针，放弃此穿刺路径。部分患者在穿刺中感觉下肢放射性疼痛，应考虑针尖刺入马尾神经，亦应停止穿刺。侧位透视下进针至病变椎间隙后1/5区域，定位准确后注入20〜40/ml的02〜03混和气体3〜5ml,注意观察推注臭氧时阻力大小及患者的反应,及时询问患者有无头晕、腰痛及下肢感觉异常。透视下注意观察气体弥散及分布情况。退针至椎体后缘平面，再注射消炎镇痛液〔配方同前〕2〜3ml,注意观察患者反应。大多数患者会立刻感觉患肢疼痛减轻，症状好转。患者转至健侧卧位，距脊柱中线旁开8〜10cm处经后外侧入路穿刺病变椎间盘，行盘内注射臭氧及神经根阻滞术。术后卧床休息1〜3天。20%甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3天。统计方法：采用RxC表资料的PearsonChi-Square检验比较02〜03混合气体对治疗膨出、突出和脱垂的总体有效率有无差异。膨出、突出和脱垂组间比较采用四格表资料的PearsonChi-Square检验。同法比较三种不同类型消炎镇痛液神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症整体有效率有无差异；比较每种消炎镇痛液组内低和中浓度混合气体治疗有效率。采用四格表资料的Fisher'sExactTest检验比较突出组两周疗法和四周疗法的疗效区别；同法比较脱垂组不同手术的疗效区别。统计显著性水平为P=。随访：患者术后随访3〜48个月。根据具体情况选择面对面、 或信函调查的随访方式。疗效对照组：采取病历查询及询问科室医师两种方式，调查2000年〜2005年南方医院3个科室3种LDH治疗方法的临床资料，其中施行中医中药治疗为中医科住院患者，康复理疗为康复科住院患者，外科开放手术为脊柱骨病科住院患者。三、 主要结果各组临床资料经方差分析，在年龄、病程及临床表现等方面差异无显著性意义〔〕经X2检验，各组的性别构成比差异无显著性意义〔〕根据MacNab评价标准，总有效率为82.2%(658/800)。其中显效562例〔70.25%〕，有效96例〔12.00%〕，无效142例〔17.75%〕。LDH不同病变类型的有效率为：膨出86.27%(289/335)，术后77例发生“反跳”；突出80.28%(338/421)，术中33例出现纤维环破裂；脱垂70.45%〔31/44〕。02〜03混合气体对治疗膨出、突出和脱垂的总体有效率存在统计学显著性差异〔P二〕膨出、突出和脱垂组间两两比较的统计学结果说明：总体有效率差异主要存在于膨出和突出、膨出和脱垂组间，而对突出和脱垂的有效率的统计学差异不显著。说明02〜03混合气体对治疗膨出的效果要明显好于对突出和脱垂的治疗效果。突出组各组有效率为：A组：低浓度组69.23%(36/52；)中浓度组81.25%(26/3；2B)组：低浓度组73.84%(48/65)；中浓度组84.0%(42/50)；C组：低浓度组77.14%〔27/35〕，中浓度组85.02%〔159/187〕。每组内低和中浓度02〜03混合气体治疗有效率无统计学显著性差异。三种不同类型消炎镇痛液神经根阻滞有效率无统计学显著性差异。突出C组的总有效率为85.02%(159/187)。其中一周疗法82.52%(85/103)；两周疗法85.24%(52/61)；四周疗法95.65%(22/23)。统计分析一周、两周和四周疗法的临床疗效无统计学显著性差异。脱垂组中与突出C组同等治疗措施24例。手术方式经后外侧入路有效率为45.45%(5/11)，经小关节内侧缘＋后外侧入路有效率为84.62%〔11/13〕。两种手术方法的疗效具有统计边缘显著性，结合临床考虑有统计学显著性差异。与本院其他治疗方法的对照，有效率分别为：中医中药75%；康复理疗78%；外科手术88%；03疗法82%。转归：术后患者有四种结局，即好转、反跳、无效及加重。好转型占69.0%(552/80；0)反跳型占13.25%(106/800)；无效型占11.75%(94/800)；加重型占6.0%(48/800)。五、结论如下：本研究全面系统地阐述了o2〜o3混合气体治疗腰椎间盘突出症的临床研究结果，在以下6个方面有所创新：全面分析了间盘膨出及包容性突出发生“反跳”的原因，首次提出采用“低压循环注射法”可提高临床治疗有效率，防止“反跳”的发生。系统地比较了不同02〜03混合气体浓度对疗效的影响，明确了在治疗中，03浓度在25〜40ug/ml的范围均为有效治疗浓度。从临床有效率分析，40ug/ml优于25ug/ml。比较三种不同配方的消炎镇痛液对临床疗效的影响，明确提出得保松联合甲钴胺作为消炎镇痛液的主要成分具有疗效好、作用时间长、副作用少等优点，可作为首选；醋酸泼尼松龙可作为