2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年真题集锦答案附后

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年真题集锦加答案（图片大小可自由调整）题型一二三四五六七总分得分第1卷一.参考题库(共30题)1.产褥感染2.病例摘要：刘某某，女，49岁，已婚，干部。患者10佘年前无明显诱因出现头痛，双颞部为重，生气后易出现，自行服用止痛药后可逐渐缓解。3日前患者因与家人争吵，再次出现头痛，服用止痛药物疗效不佳，遂前来就诊。刻下症见：头痛，双颞部为主，呈胀痛，平素性急易怒，口干口苦，夜寐欠安，二便尚调。舌红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。3.陈某，女，43岁，湖南岳阳人，已婚。因腹痛腹泻1天，于2004年7月18日入院。患者因昨天中午与朋友聚会，饮食过度，傍晚时即腹胀腹痛，时时欲解大便，泻下急迫，粪色黄褐．气味秽臭，粪质稀薄，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，遂来院诊治。T38℃，P84次／分，R24次／分，BP146／88mmHg。发育正常，营养中等，急性面容。全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结不肿大，心肺(-)，腹平软，无压痛和反跳痛。肝、脾未扪及，肠鸣音亢进。舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC11．5×10／L，N0．95，L0．30，PT210×10／L，RBC4．5×10／L，Hb145g／L；大便常规：粪质稀薄，粪色黄褐，WBC1～4个／HP。4.病例摘要：王某，男，35岁，已婚，职员。2014年8月6日初诊。患者平素喜食辛辣肥甘厚味，饮酒后次日出现低热不退。现症：低热，午后热甚，心胸烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄，舌苔白腻，脉濡数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。5.消渴6.病例摘要：吴某，女，49岁，工人。患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板(30～60)×10/L，服用泼尼松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶形红斑。查血常规示血小板23×10/L，故来诊。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×10/L，HB123g/L，PLT23×10/L;PAIgG140ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与温病发斑相鉴别。7.刘某，女，48岁，干部，2003年4月8日初诊。近2个月经水未潮，时感烘热汗出，午后面红潮热，头目晕眩，腰酸耳鸣，夜间盗汗，寐差多梦，烦躁不安，皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄。T36．8℃，P84次／分，R20次／分，BP130／80mmHg。神志清，精神尚可，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心、肺(-)，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾(一)，舌质红少苔，脉弦细数。血常规：WBC6．0×10／L，N67％，Hb108g／L。8.病例摘要：李某，女，26岁，未婚，工人。患者自幼时（20余年前）即出现发作性肢体抽搐，牙关紧闭，发作时意识不清，半分钟至数分钟症状缓解。于当地医院诊断为"癫痫"，服用抗癫痫药，上述症状少有发作。1个月前，患者自行减少抗癫痫药物服用，其后发作数次肢体抽搐、意识不清，约1分钟可缓解。现已加用抗癫痫药物，为求中药配合治疗，前来就诊。刻下症见：无肢体抽搐发作，自觉倦怠乏力，时感胸闷、恶心，晨起咯痰，色白质稀，纳差便溏。舌质淡，苔白腻，脉濡。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。9.病例摘要：肖某，女，48岁，已婚，农民。2016年4月15日初诊。患者3天前出现头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心。现症：眩晕，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。10.何谓相兼脉?举例说明其主病规律。11.病例摘要：孙某，女，46岁，已婚。患者近2月心慌，烦躁，烘热汗出，伴见乏力嗜睡。末次月经6月3日，经量较前明显减少，2天即净，经色红，无血块。五心烦热，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。12.郑某，女，60岁，干部，2004年10月26日初诊。3天前因受凉出现发作性喘息，喉中痰鸣，在家自服舒弗美(茶碱缓释片)，症状未见明显减轻，胸闷，咳嗽，咯黄色黏痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜饮。T37℃，P90次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，神清，精神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音，心率90次／分，律齐，无杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC8．4×10／L。N68％，Hb124g／L，PLT130×10／L。胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。既往有哮喘病史30余年。13.望头面14.糖尿病15.【病例摘要】患者，男，50岁。患者于7天前出现发热、头痛、鼻塞。自服板蓝根颗粒剂等治疗，效果不明显。现患者仍发热，微恶风，汗少，鼻塞，口渴，咽干，手足心热，干咳少痰。查体：T36.2℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。咽部充血，两肺呼吸音清。舌红少苔，脉细数。辅助检查：白细胞10.2×10/L，中性粒细胞0.79。胸部X线片示未见异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与过敏性鼻炎相鉴别。16.马某，男，23岁，工人，未婚，2003年8月24日就诊。平素嗜食辛辣油炸之品，易口舌生疮。近半月来大便干结，努挣不下，肛门灼痛，伴小便短赤，腹部胀满疼痛，面色红赤，口干口臭，心烦，遂来就诊。T37℃，P98次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。面色红，精神佳，腹平软压痛，可扪及条索状硬块，舌质红，苔黄，脉滑数。血常规正常；腹透、肠镜检查正常。17.病例摘要：王某，男，7岁，学生。2015年1月10日初诊。患者2天前放学后出现发热、流涕，咳嗽，躯干见少量红色斑丘疹。现症：壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，皮疹分布较密，疹色紫暗，疱浆混浊，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄糙而干，脉数有力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与脓疱疮相鉴别。18.病例摘要：郑某，男，33岁，已婚，设计师。2014年6月5日初诊。患者一月前受凉后咳嗽，咳痰量多。现症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。19.病例摘要：王某，男，39岁。患者工地工人，平素体力劳动较重。半月前扛重物时不慎"扭伤"腰部，开始出现腰部疼痛，活动受限，昨日出现右下肢疼痛、麻木。刻下腰痛剧烈，刺痛，不能转侧，伴右下肢出现疼痛、麻木。查体：小腿前侧和足内侧感觉减退，背伸肌力减弱。X线显示：腰4、腰5椎体间隙变窄，腰3、腰4椎体边缘有骨刺形成。舌质暗有瘀斑，脉细涩。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与腰椎结核相鉴别。20.病例摘要：王某，男，57岁，教师。1995年4月28日初诊。患者近5年来下痢脓血，每日大便2～3次，从1995年1月起大便1日4～5次逐渐增加到7～8次。乙状结肠镜检查：结肠黏膜血管扩张症，慢性结肠炎。病理报告：横结肠黏膜毛细血管扩张症，降结肠、乙状结肠黏膜组织示：慢性炎症。大便培养多次均无细菌生长，曾口服各种抗生素和中药，并用抗生素、中药灌肠治疗均无显效。现症见：大便1日4～5次，多则7～8次，泻下物为赤白夹杂或脓血稠黏如胨，虚坐努责，便下深红血液，脐下灼痛，心烦，寐少，口咽干燥。舌质红绛少津，苔花剥，脉细数，大便常规检查：脓球(+)、红细胞(+++)、白细胞(+)。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。21.问饮食口味22.病例摘要：林某，男，50岁，已婚，工人。2016年4月30日初诊。患者1月前出现粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史。3天前出现腹部拒按，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，舌质有瘀点、瘀斑，脉涩。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。23.如何从咳嗽辨别寒热虚实?24.病例摘要：姜某，女，52岁，已婚，教师。2015年6月21日初诊。患者月经紊乱1年，经量多，色暗，有块，面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，烘热汗出，腰膝酸冷，纳呆腹胀，大便溏薄，面浮肢肿，夜尿多，带下清稀，舌胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。25.李某，男，20岁，学生。2004年10月25日初诊。昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。T39．1℃，P96次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率96次／分，律齐，无杂音。舌红，苔薄黄，脉浮数。血常规：WBC11．4×10／L，N80％；胸片示：双肺纹理增粗。26.风湿热27.病例摘要：周某，男，19岁，未婚，学生。2015年6月23日初诊。患者1天前运动后饮冰水500ml，出现上腹部近心窝处疼痛。现症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。28.病例摘要：胡某，男，48岁，已婚，工人。患者1年前因工作原因出现情绪低落，精神抑郁，就诊于当地医院，诊断为"抑郁症"，服用抗抑郁药物后症状有所改善。近1个月因工作繁忙再次出现情绪低落，伴急躁易怒，前来就医。刻下症见：情绪低落，时有易怒，胸胁胀满，口苦咽干，头痛耳鸣，食后呃逆频频，大便秘结，夜眠差，梦多。舌质红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。29.病例摘要：李某，男，25岁，已婚，工人。2016年3月29日初诊。患者2天前受风凉后出现头昏、乏力等症，1天前突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫与二便失禁。现症：短暂神志不清，双目呆滞，茫然若失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。30.便秘第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案:分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染，称为产褥感染。产褥感染的发病率为6％，是产褥期最常见的严重并发症，也是导致孕产妇死亡的四大原因(产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痢)之一。产褥病率与产褥感染的含义不同，是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测体温4次，有2次≥38℃。产褥病率多由产褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。【病因病理】1．病因(1)诱因女性生殖道有一定的防御功能和自净作用，羊水中含有抗菌物质。通常妊娠和分娩不会给产妇增加感染机会，当机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时，会增加病原体侵入生殖道的机会而发生感染。产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多、产道异物、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。(2)病原体种类孕妇及产褥期妇女生殖道寄生大量细菌，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等，以厌氧菌为主。许多非致病菌在特定环境下可以致病。常见的致病菌主要有需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。(3)感染途径1)内源性感染：即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。2．病理(1)急性外阴、阴道、宫颈炎会阴裂伤或会阴切口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤可见黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，感染部位较深时可致阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体由胎盘剥离面入侵，扩散蔓延至子宫蜕膜层及子宫肌层，甚则形成肌壁间脓肿。(3)急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎病原体沿宫旁淋巴和血行达阔韧带、腹腔后组织，并累及输卵管、卵巢，局部充血、水肿，可发生盆腔脓肿等。(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，亦可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。(5)血栓静脉炎胎盘附着面的血栓感染及产后盆腔内感染可引起盆腔内血栓静脉炎和下肢血栓静脉炎，多由厌氧性链球菌引起。盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髎内静脉、髎总静脉和阴道静脉，病变单侧居多。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。(6)脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿。若细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症。【临床表现】1．病史多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。2．症状(1)发热一般出现在产后3～7日，外阴、阴道、宫颈部位感染者，发热常不明显。子宫内膜炎或子宫肌炎时，表现为高热、头痛、白细胞增高等；急性盆腔结缔组织炎时，可出现寒战、高热、腹胀、下腹痛，脓肿形成者则高热不退；弥漫性腹膜炎时，体温高达40℃；盆腔内血栓性静脉炎表现为寒战、高热，可持续数周并反复发作；下肢血栓性静脉炎表现为弛张热。(2)腹痛当感染延及子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时，均可出现不同程度的腹痛，从下腹部开始，逐渐波及全腹。腹膜炎时，往往疼痛剧烈并伴有恶心呕吐。(3)恶露异常轻度子宫内膜炎时，恶露常不多，且无臭味。重度子宫内膜炎患者恶露可明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。(4)其他下肢血栓静脉炎可见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难。如形成脓毒血症、败血症，则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。3．体征(1)体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛，炎症波及到腹膜时，可出现腹肌紧张及反跳痛。下肢血栓静脉炎患者局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，习称"股白肿"。(2)妇科检查外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛，增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。【实验室及其他检查】1．实验室检查白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移现象，并有中毒颗粒。病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测可明确病原体。血清C反应蛋白(速率散射浊度法)>8mG／L有助于早期诊断感染。2．辅助检查B超、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检查，可监测子宫的大小及复旧情况，了解宫腔内有无残留物，对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。【诊断】1．诊断本病以产褥期内出现发热、下腹疼痛、恶露异常为主要临床表现，检查时可见体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛，肌紧张；妇科检查子宫大而软，子宫及其周围压痛，活动不良，双侧附件区压痛或触及包块，或在生殖道发现明显感染灶。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞升高，核左移现象出现，并有中毒颗粒。2．鉴别诊断(1)产褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染等，均可引起发热。但一般恶露正常，妇科检查无异常发现，子宫复旧良好。此外，有其原发病的特征。(2)产褥中暑发生于炎热夏季，多为产妇在产褥期间处于高温闷热环境出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。(3)产后菌痢可有发热及腹痛，但大便次数增多，脓血便，里急后重，肛门坠胀。大便常规检查，镜下可见红、白细胞或脓细胞。【治疗】1．治疗思路产褥感染是产科危重症，治疗不当或延误治疗可导致脓毒血症、败血症、休克，甚至危及生命，应以中西医结合方法积极进行治疗，在采用静脉给予恰当、合理的抗生素控制感染的同时，配合中药治疗。如有局部较大脓肿形成时，应考虑后穹隆切开引流或剖腹探查去除原发感染灶。2．治疗方法清除宫腔残留物，脓肿切开引流；会阴伤口或腹部切口感染须行切开引流术；产妇应取半卧位，以利恶露排出和使炎症局限于盆腔内；加强营养，纠正水及电解质平衡；病情严重或贫血者，可多次少量输新鲜血或血浆。(1)抗生素的应用开始可根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来再作调整。注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题。中毒症状严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。(2)引流通畅会阴部感染应及时拆除伤口缝线，以利引流；会阴伤口及腹部伤口感染，应行切开引流术；对外阴、阴道的脓肿可切开排脓引流；盆腔脓肿者，可经腹及后穹隆切开引流。(3)血栓静脉炎的治疗在大量应用抗生素同时，可加用肝素等治疗。肝素1mG／(kG·D)加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0．9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中静脉滴注10日，用药期间检测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林或双嘧达莫等，或用活血化瘀中成药。2.正确答案:主诉：头痛反复发作10余年，再发3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者头痛反复发作10余年，再发3日，诊断为头痛。患者平素性情急躁，肝阳偏亢，上扰清窍，而见头痛且胀；颞侧为肝经循行部位，枢机不利，故以两侧头痛为主；肝胆失于疏泄，而见口苦；肝经郁热伤津，而见口干；肝火扰心，故夜寐不安。舌红苔黄，脉弦数亦为肝阳上亢之象，故辨证为肝阳上亢证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：头痛与眩晕的鉴别：头痛是以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可分为外感、内伤两大类，外感头痛可由风邪挟寒、挟热、挟湿所致，内伤头痛则多责之于肝脾肾三脏。眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，辨证应分虚实，亦多于肝脾肾三脏相关。诊断：中医疾病诊断：头痛中医证候诊断：肝阳上亢证中医治法：平肝潜阳，息风止痛方剂：天麻钩藤饮药物组成、剂量及煎服法：3.正确答案:辨病辨证依据：患者腹痛、腹泻1天。病因恣食过度，急性发病，泻下急迫，故诊断为泄泻。时值盛夏，饮食内聚易酿化成湿热，湿热蕴结，气机失畅，故腹胀腹痛；湿热下注，故泻下急迫，肛门灼热，时时欲解；粪色黄褐，气味秽臭，烦热口渴，小便短赤，苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之象。辨证属湿热伤中证。西医诊断依据：①起病急，有饮食不节之病史；②以腹痛腹泻，泻下急迫，泻物秽臭为主症；③血常规：wbc11．5×10／l，n0．95；大便常规：wbc1～4个／hp。入院诊断：中医诊断：泄泻(湿热伤中证)。西医诊断：急性肠炎。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤加减。葛根15g黄连10g黄芩12g茯苓12g厚朴10g银花10g甘草6g水煎，每日1剂，分2次服。4.正确答案:中医疾病诊断：内伤发热。中医证型诊断：痰湿郁热证。中医辨病辨证依据：以低热不退为主症，辨病为内伤发热。现症见低热，午后热甚，心胸烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄，舌苔白腻，脉濡数，辨证为痰湿郁热证。痰湿内蕴，壅遏化热。中医病证鉴别：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热或自觉发热，而体温并不高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温，常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症，一般有气血阴阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或反复发热史。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。而外感发热表现的特点有：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。治法：燥湿化痰，清热和中。方剂名称：黄连温胆汤合中和汤加减。药物组成、剂量、煎服法：川连：半夏6G，厚朴6G，枳实6G，陈皮6G，茯苓10G，通草6G，竹叶12G，黄连6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。5.正确答案:消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。【病因病机】1．病因(1)禀赋不足：早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。其中尤以阴虚体质最易罹患。(2)饮食失节：长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。(3)情志失调：长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。(4)劳欲过度：房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。2．病机消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故"三多"之症常可相互并见。消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。【诊断要点】1．口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2．有的患者"三多"症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。3．由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。【类证鉴别】1．消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2．消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。【辨证论治】(一)上消肺热津伤证主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。病机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。代表方剂：消渴方加减。常用药物：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母等。(二)中消1．胃热炽盛证主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。病机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方剂：玉女煎加减。常用药物：生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝等。2．气阴亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。病机概要：气阴不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。代表方剂：七味白术散加减。常用药物：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬等。(三)下消1．肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方剂：六味地黄丸加减。常用药物：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮等。2．阴阳两虚证主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。病机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。治法：滋阴温阳，补肾固涩。代表方剂：金匮肾气丸加减。常用药物：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂等。【预防与调护】1．本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。2．戒烟酒、浓茶及咖啡等。3．保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。6.正确答案:主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以反复皮肤瘀点瘀斑为主要临床表现，故诊断为紫斑。劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：紫斑与温病发斑的鉴别：紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。诊断：中医疾病诊断：血证-紫斑中医证候诊断：阴虚火旺证中医治法：滋阴降火，宁络止血方剂：茜根散加减药物组成、剂量及煎服法：7.正确答案:辨病辨证依据：患者绝经前后出现经水未潮，潮热汗出，头目晕眩，腰酸耳鸣，夜间盗汗，寐差多梦，烦躁不安等症，可诊断为绝经前后诸症，属肾阴虚证。绝经前后肾阴虚，冲任失调，故月经紊乱；肾阴虚不能上荣于头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热，汗出，五心烦热；肾阴虚则血燥生风，故皮肤干燥、瘙痒；阴虚内热，故口干便结，尿少色黄；舌红少苔、脉弦细数皆为肾阴虚之象。西医诊断依据：①48岁女性，月经未潮2个月；②有烘热汗出，午后面红潮热，头目晕眩，腰酸耳鸣，夜间盗汗，寐差多梦，烦躁不安，皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄等症状。③体查、血常规无异常。入院诊断：中医诊断：绝经前后诸症(肾阴虚证)。西医诊断：围绝经期综合征。治法：滋养肾阴，佐以潜阳。方药：左归丸合二至丸加减。熟地20G山萸肉10G山药10G枸杞10G菟丝子10G鹿角胶10G龟板10G牛膝10G女贞子20G旱莲草15G制首乌15G水煎服，每日1剂，分2次服。8.正确答案:主诉：发作性肢体抽搐20余年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发作性四肢抽搐20余年，诊断为痫病。患者先天禀赋不足，至心脑神机受损，而发痫病；脾虚不运，生化乏源，气血不足，而见倦怠乏力；脾虚痰湿内生，而见胸闷、恶心，咯吐稀白痰涎；脾虚运化乏力，故见纳差便溏；舌淡苔白腻，脉濡亦为脾虚痰盛之象。综上，辨证为脾虚痰盛证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痫病与厥证的鉴别：二者均可见到突然仆倒、昏不识人的主症，厥证则还有面色苍白、四肢厥冷，但无痫病所表现的口吐涎沫、双目上视、四肢抽搐甚则口中怪叫等症状。诊断：中医疾病诊断：痫病中医证候诊断：脾虚痰盛证中医治法：健脾化痰方剂：六君子汤药物组成、剂量及煎服法：9.正确答案:中医疾病诊断：眩晕。中医证型诊断：痰湿中阻证。中医辨病辨证依据：以头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心为主症，辨病为眩晕。现症见眩晕，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。辨证为痰湿中阻证。痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。中医病证鉴别：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。治法：化痰祛湿，健脾和胃。方剂名称：半夏白术天麻汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：半夏9G，陈皮6G，白术18G，薏苡仁6G，茯苓6G，天麻9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。10.正确答案:由两个或两个以上的单一脉相兼组合而成的脉象称相兼脉或复合脉。其主病规律是组成该相兼脉的各单一脉主病的综合。例如浮紧脉，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧脉主表寒证。又如沉细数脉，沉脉主里，细脉主阴血亏虚，数脉主热，沉细数脉则主里虚热证，即阴虚内热证。11.正确答案:主诉：心慌、心烦、烘热多汗2月余。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：本患者年近半百，时近绝经前期，月经紊乱，量少，心慌，烦躁，烘热汗出等，可诊断为绝经前后诸证。绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故嗜睡；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰膝酸疼；阴虚生内热，故见口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：绝经前后诸证与癥瘕的鉴别：二者都可以见到经量多少不定或经断复来。区别在于，癥瘕的好发之期是经断前后的年龄，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加观察，并结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。诊断：中医疾病诊断：绝经前后诸证中医证候诊断：肾阴虚证中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳方剂：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲药物组成、剂量及煎服法：12.正确答案:辨病辨证依据：患者以喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等为主要表现，可诊为哮证，属热哮证。外感风寒，内蕴不解，郁而化热，邪热壅肺，炼液成痰，痰热互结，肺失清肃，肺气上逆，故见喘息，喉中痰鸣，咳嗽；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰色黄，黏稠难咯；痰火郁蒸则胸闷，面赤，汗出，口渴喜饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均是痰热内蕴之征。西医诊断依据：①有反复发作喘息、喉中痰鸣病史；②有发作性喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等症状；③体查：端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音；④胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。入院诊断：中医诊断：哮病(热哮证)。西医诊断：支气管哮喘。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。炙麻黄10G黄芩10G桑白皮15G杏仁10G法夏1OG款冬花10G苏子10G白果10G葶苈子15G地龙10G甘草6G水煎，每日1剂，分2次服。13.正确答案:(一)望头部1．小儿囟门前囟呈菱形，在出生后12～18个月时闭合。囟门突起，即囟填，主温病火邪上攻，或胸髓有病，或颅内水停。囟门凹陷，即囟陷，主吐泻伤津、气血不足和先天精亏、脑髓失充。囟门迟闭，即解颅，因肾气不足、发育不良所致，常见于佝偻病。2．头形改变小儿头颅增大，智力低下者，见于先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。小儿头颅狭小，智力低下者，见于肾精不足，颅骨发育不良。小儿头顶平坦，颅呈方形，主肾精不足或脾胃虚弱，见于佝偻病。头摇不能自主，为肝风内动之兆，或气血虚衰，脑神失养。3．头发异常发黄干枯，稀疏易落，见于精血不足。片状脱发，头皮光亮，即斑秃，为血虚受风。青壮年发疏易落，见于。肾虚或血热化燥。青年白发，见于肾虚或劳神伤血。小儿发疏黄软，生长迟缓，见于肾精亏损。小儿发结如穗，枯黄无泽，见疳积病。(二)望面部面肿，见于水肿病，由肺失宣降，或脾肾阳衰，或水气凌心所致。腮肿，见于痄腮病(外感温毒之邪)，或发颐病(阳明热毒上攻)。口眼斜，见于风邪中络，或为中风病风痰阻络。惊恐貌，见于小儿惊风、狂犬病或瘿气。苦笑貌，见于新生儿脐风、破伤风。14.正确答案: 糖尿病(dm)是由于多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)所致。糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题之一。【糖尿病分类】糖尿病的分类目前采用1999年who分类标准。这里主要介绍1型糖尿病及2型糖尿病。

1．1型糖尿病可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。临床特点为起病急，症状较明显，易发生酮症酸中毒。起病初期血中胰岛细胞自身免疫标志性抗体阳性率高。胰岛素和c肽水平低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲线。必须依赖胰岛素治疗。2．2型糖尿病可发生在任何年龄，多见于中、老年。大多数起病缓慢，临床症状较轻或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。胰岛细胞自身免疫标志性抗体阴性，空腹血浆胰岛素和c肽水平可正常、轻度降低或高于正常，糖刺激后呈延迟释放。通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗。当疗效欠佳或有并发症时亦需要用胰岛素控制高血糖。【病因及发病机制】糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。大部分病例为多基因遗传病。遗传易感性与环境因素共同参与其发病过程。1．1型糖尿病其为遗传性自身免疫性疾病。遗传易感因素的存在是发病的基础。环境因素，如病毒、毒物的直接作用或间接通过自身免疫反应，使β细胞受到损坏而导致胰岛素分泌绝对缺乏。1型糖尿病在血清中可出现一组自身抗体，如胰岛细胞抗体(iga)、胰岛素自身抗体(iaa)、谷氨酸脱羧酶抗体(gad-ab)等。从人类染色体研究中已知1型糖尿病患者第六对染色体短臂上hla某些位点出现频率增减，提示遗传属易感性倾向，且随种族而异。hla-dr抗原与1型糖尿病的关联最为重要，尤其是dr和dr。最近又发现dqβ链变异体与本病的关系较dr更为密切。dqβ非天门冬氨酸和dqα精氨酸可明显增强本病的易感性。2．2型糖尿病其发病机制有两个基本环节，即胰岛素抵抗和b细胞胰岛素分泌缺陷。不同患者该两环节出现的先后及程度各异。目前认为本病的发生发展可分为四个阶段。(1)遗传易感性2型比1型糖尿病有更强的遗传易感性，属多基因遗传，其发病与环境因素有关。常见的环境因素有肥胖(尤其是腹部或内脏性肥胖)、少动、老龄、感染、精神应激等。(2)高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗(ir)ir是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。临床糖尿病前数年患者机体早已存在ir。早期b细胞代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症以维持正常血糖水平；此后ir加重，虽有高胰岛素血症仍代偿不足，而出现高血糖(先餐后，后空腹)；最后ir仍然存在，b细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。胰岛素敏感的靶器官是肝脏、骨骼肌和脂肪等器官及组织。当胰岛素受体的结合力以及受体有缺陷时，上述器官的胰岛素敏感性下降，使血糖升高。正常人持续输入葡萄糖后胰岛素分泌呈双峰：早期(开始10分钟)为第一相，以后(约90分钟)为第二峰。胰岛素分泌异常时第一相缺失或减弱，第二峰延迟，表现为餐后低血糖，随病情进展血糖可逐渐升高，持续高血糖加重ir。3．糖耐量减低(igt)igt是指餐后血糖介于正常血糖与糖尿病之间的一种中间代谢状态。目前公认，大部分2型糖尿病患者均经过igt阶段，每年有1％～5％的igt发展成为2型糖尿病，甚至可达12％。igt患者患高血压、冠心病的危险性也较葡萄糖耐量正常者高。ir或高胰岛素血症不仅存在于2型糖尿病中，也见于其他与2型糖尿病相关的疾病中，如肥胖症、高血压病、动脉硬化、血脂紊乱等，统称为胰岛素抵抗综合征(x综合征或代谢综合征)。代谢综合征中多个病变是具有共同基础的不同表现。近年来高尿酸血症、微量蛋白尿也归入代谢综合征的范畴。4．临床糖尿病期血糖升高并达到糖尿病的诊断标准。【临床表现】糖尿病系慢性进行性疾病，除1型起病较急外，2型一般起病徐缓，轻症早期常无症状，至症状出现或确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至严重并发症而在临终前才被发现患有糖尿病。1．典型症状"三多一少"即多尿、多饮、多食及体重减轻。血糖升高，因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮。为补偿损失的体内糖分以维持机体活动，常出现易饥多食。体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而致视力模糊。此外，常见女性月经失调、男性阳痿等。2．反应性低血糖部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素明显升高，引起反应性低血糖。【并发症】糖尿病并发症分为急性、慢性并发症和感染三类。1．急性并发症(1)酮症酸中毒(2)糖尿病高渗性非酮症昏迷(3)乳酸性酸中毒2．慢性并发症糖尿病的慢性并发症遍及全身各器官，并与遗传易感性有关。其发生与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱和病情控制程度有关。这些并发症可单独或以不同组合同时或先后出现。英国糖尿病前瞻性研究(ukpds)发现约一半新诊断的2型糖尿病已有不同类型、不同程度的慢性并发症。(1)糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，也是1型糖尿病患者的主要死因。按病情发展，临床上可分为5期。ⅰ期：高灌注期，肾增大，肾小球滤过率增加，若有良好治疗，可恢复正常。ⅱ期：发生毛细血管基底膜增厚，尿微量蛋白排泄呈间歇性增高。ⅲ期：早期糖尿病肾病期，出现持续微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率(uaer)为20～200μg／min(正常人200μg／min，尿蛋白>0．5g／24h，可伴有浮肿和高血压，渐呈肾病综合征表现，肾功能逐渐减退。ⅴ期：终末期，出现氮质血症，最终发生肾衰竭。(2)糖尿病视网膜病变此为糖尿病微血管病变的又一重要表现。病程超过10年者，大部分合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病失明的主要原因。(3)糖尿病性心脏病变糖尿病患者所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。1)冠心病：糖尿病患者患冠心病者较非糖尿病患者高4倍，病死率高6倍左右，且发病年龄早，病情发展快，易发生心肌梗死。2)糖尿病性心肌病：由于心肌微血管病变所致心肌广泛性缺血、坏死、纤维化等，称为糖尿病性心肌病。其表现为心脏扩大、心功能不全、心律失常和猝死。3)糖尿病心脏自主神经病变：常表现为静息性心动过速、心率固定、直立性低血压等心血管自主神经功能失调。4)高血压病：糖尿病常合并高血压，合并高血压可加重心脑血管病，也可加重糖尿病肾病。(4)糖尿病性脑血管病变糖尿病人群中动脉粥样硬化的发病率高、发病早、病情进展快，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉和肢体外周动脉。其中脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成，其次为脑出血。(5)糖尿病性神经病变神经病变常可累及神经系统的任何一部分，其中以周围神经和自主神经的损害最为常见。1)周围神经病变：常损害四肢的末梢部位，曾称为末梢神经炎。其特点为多发性、对称性、下肢比上肢严重。早期患者有肢端感觉异常，如麻木、灼热感、痛觉过敏或自发疼痛，呈袜套、手套样分布。2)自主神经病变：近年来发现自主神经损害发生较早，且发生率较高。常表现为饭后腹胀、胃轻瘫、顽固性腹泻、便秘或两者交替出现等胃肠动力障碍；尿失禁、尿潴留、阳痿等泌尿和性功能减退；出汗异常也很常见。(6)其他眼病白内障是糖尿病患者双目失明的主要原因之一。此外糖尿病还常伴青光眼和黄斑病等。(7)糖尿病足糖尿病足为糖尿病较为特征性的病变。常因下肢末梢神经病变及细菌感染，即使轻微损伤也长期不愈合或易形成慢性溃疡。部分因下肢动脉逐渐狭窄，管壁增厚，供血减少，出现下肢疼痛和间歇性跛行，严重者可导致下肢肢端坏死，常需截肢。3．感染糖尿病患者免疫功能降低，易合并各种感染。感染又可加重糖尿病病情。常见的感染有：(1)化脓性细菌感染多见于皮肤化脓性感染如疖、痈，其他如牙周炎、齿槽脓肿、上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、胆道感染等。慢性感染常顽固、难治、反复发作；急性感染易扩散引起败血症、脓毒血症等。(2)肺结核糖尿病合并肺结核者比非糖尿病患者高4～5倍；病灶易扩散，易形成空洞，且疗效差，需胰岛素和抗结核药物联合治疗。(3)真菌感染常见的浅表真菌感染有体癣、甲癣等。真菌性肠炎、泌尿道及呼吸道真菌感染常为重症患者的死因。女性常见真菌性阴道炎。【实验室及其他检查】1．尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但非诊断依据。通常尿糖可作为调整降糖药物剂量的参考。然而并发肾小球硬化症时，血糖虽升高，而尿糖可呈假阴性。反之，肾糖阈降低时(如妊娠)，血糖虽正常，尿糖可呈阳性。2．血葡萄糖(血糖)测定常用葡萄糖氧化酶法。可用血浆、血清或全血。诊断时主张用静脉血浆测定，空腹血糖(fpg)、餐后2小时血糖(2hpg)是诊断糖尿病的主要依据。fpg正常范围为3．9～5．6mmol／l。血糖测定也是长期监控病情和判断疗效的主要指标，常采用微量血糖计进行家庭血糖自我监控。3．口服葡萄糖耐量试验(ogtt)当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需做ogot。ogto应在清晨进行，禁食至少8小时以上。who推荐成人口服葡萄糖75g，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆葡萄糖浓度。儿童按每千克体重1．75g计算，总量不超过75g。4．糖化血红蛋白a1(ghba1)测定糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基化产物，其生成量与血糖浓度呈正相关。ghba1有a、b、c三种，以ghba1c为主，正常值为4．8％～6％。由于红细胞的寿命为120天，因此本测定可反映取血前8～12周的平均血糖状况，可弥补血糖测定只反映瞬时血糖值的不足，是监测糖尿病病情的重要指标。5．血浆胰岛素、c肽测定正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～15μu／ml。1型糖尿病者明显降低，2型糖尿病可呈现高、正常及低的变化。在ogtt测血糖的同时测血浆胰岛素，称胰岛素释放试验，可观察胰岛β细胞对葡萄糖刺激的反应能力，即β细胞的贮备功能。正常人服葡萄糖后30～60分钟达高峰，峰值比基础值(空腹值)高5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。1型糖尿病呈无峰值的低平曲线。6．自身免疫反应的标志性抗体ica、iaa和gad-ab85％～90％的1型糖尿病在发现高血糖时，其中一种或几种自身抗体可阳性。7．其他检查糖尿病患者应进行血脂及心、肝、肾等有关检查。眼底血管荧光造影可发现早期视网膜病变。肌电图及运动神经传导速度可发现糖尿病周围神经病变。尿白蛋白排泄率测定有助于糖尿病肾病的早期诊断。疑有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷者应进行尿酮体、血气分析、二氧化碳结合力、血电解质、血浆渗透压等检测。【诊断与鉴别诊断】1．诊断我国目前采用1999年who标准，见下表。注：*随机指餐后任何时11日。**注意随机血糖不能用于诊断ifg和igt。对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。2．鉴别诊断主要与其他原因引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别。(1)肾性糖尿因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及ogtt正常。(2)继发性糖尿病肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。(3)药物引起高血糖糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。(4)其他甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起餐后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿，但空腹、餐后2小时血糖正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但空腹、餐后2小时血糖正常。急性应激状态时，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。【治疗】目前糖尿病尚不能根治，但可控制，需终生治疗。应早期发现，早期治疗。下表可作为糖尿病病情控制良好与否的参考标准。1．糖尿病的教育教育对提高糖尿病患者的信心和自我保健能力以及自我护理是十分重要的。尽量为每一个患者制定一份教育计划，患者应知道：糖尿病的性质、症状；并发症及其危害性；基本治疗措施的有机结合；治疗目标；了解抗糖尿病药物的作用；血糖和尿糖自我监测的意义和技巧；如何应付低血糖反应；危重情况的警告信号；树立正确的抗病态度和信心等。2．饮食治疗饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。其关键是控制每天摄入的总热量，合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重。(1)根据标准体重和工作性质确定每天所需的总热量1)标准体重：先按下列公式计算，切不可按患者的实际体重计算。标准体重(kg)=身高(cm)-1052)总热量：计算出标准体重后，参考患者的工作性质和具体情况计算每天所需的总热量。(2)营养成分的分配1)蛋白质：成人每天每千克标准体重0．8～1．2g，占总热量的12％～15％。2)脂肪：糖尿病患者饮食应低脂、低胆固醇，每天每千克标准体重0．6～1．0g，占总热量的30％以下。3)碳水化合物：可占总热量的55％～60％，粗算碳水化合物每天200～350g。提倡用粗、杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖及其制品。4)其他：可多食富含维生素及可溶性纤维素的新鲜蔬菜、粗粮等。限制饮酒及食盐(每天15.正确答案:一、西医诊断依据(1)发热伴头痛、鼻塞7天。(2)咽部充血，两肺呼吸音清。(3)白细胞10.2×10/l，中性粒细胞0.79。二、西医鉴别诊断(1)过敏性鼻炎起病急骤，鼻腔发痒，频繁喷嚏，流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至1～2小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。(2)本病还须与流行性感冒、急性传染病前驱症状等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据阴虚内热故见口渴、咽干、手足心热、干咳少痰；舌红少苔、脉细数均为阴虚内热之象。2．病因病机分析素体阴虚，复感外邪，肺失宣降，营卫失和。四、入院诊断1．西医诊断急性上呼吸道感染。2．中医疾病诊断感冒。3．中医辨证诊断阴虚感冒。五、中医治疗1．中医治法滋阴解表。2．所选方剂名称葳蕤汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法玉竹20g、葱白15g、豆豉15g、桔梗15g、薄荷1og、白薇1og、大枣8g、甘草6g、竹叶1og、天花粉10g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。2．对症治疗对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。3．抗菌药物治疗青霉素、第一代头孢菌素等。4．抗病毒药物治疗利巴韦林、奥司他韦等。16.正确答案:辨病辨证依据：患者以大便秘结不通半个月为主症，可诊断为便秘。患者为年轻男性，病程短，为实证便秘。胃为水谷之海，肠为传导之官，素食辛辣刺激之品可致肠胃积热，耗伤津液则大便干结；热伏于内，脾胃之热熏蒸于上则面红赤，口干口臭；热积肠胃，腑气不通则腹胀腹痛；热移膀胱则小便短赤；舌红苔黄，脉滑数均为实热之征。西医诊断依据：①年轻男性，平素嗜好辛辣油炸之品；②大便干结半个月，伴腹痛腹胀；③腹透、肠镜等未发现异常。入院诊断：中医诊断：便秘(热秘)。西医诊断：功能性便秘。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸加减。麻子仁15G白芍15G炙枳实10G大黄10G炙厚朴10G杏仁10G生地15G水煎服，每日1剂，分2次服。17.正确答案:中医疾病诊断：水痘。中医证型诊断：邪炽气营证。中医辨病辨证依据：以发热，流涕，咳嗽，躯干少量红色斑丘疹为主症，辨病为水痘。现症见壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，皮疹分布较密，疹色紫暗，疱浆混浊，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄糙而干，脉数有力。辨证为邪炽气营证。邪盛正衰，邪毒炽盛，内传气营。中医病证鉴别：水痘与脓疱疮相似，脓疱疮好发于炎热夏季，一般无发热等全身症状，皮疹多见于头面部及四肢暴露部位，病初为疱疹，很快成为脓疱，疱液混浊，经搔抓脓液流溢蔓延而传播。治法：清气凉营，解毒化湿。方剂名称：清胃解毒汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：黄芩9G，黄连5G，生地黄10G，栀子10G，车前草10G，紫草10G，生石膏30G，升麻6G，牡丹皮10G，赤芍药10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。18.正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。中医证型诊断：痰湿蕴肺证。中医辨病辨证依据：以咳嗽，咳痰量多为主症，辨病为咳嗽。现症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑，辨证为痰湿蕴肺证。脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。中医病证鉴别：咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临床上也常见咳、喘并见，但咳嗽以气逆有声，咳吐痰液为主，喘证以呼吸困难，甚则不能平卧为临床特征。治法：燥湿化痰，理气止咳。方剂名称：二陈平胃散合三子养亲汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：半夏9G，陈皮10G，茯苓9G，苍术10G，川朴9G，杏仁10G，佛耳草15G，紫菀10G，款冬花10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。19.正确答案:主诉：腰痛半月，伴右下肢痛1天。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者因平素重体力劳动，椎间盘遭受脊柱纵轴的挤压、牵拉和扭伤等外力作用，使椎间盘不断发生退行性改变，椎间隙变窄，周围韧带松弛而发生腰椎间盘突出症。该患者腰痛剧烈，刺痛，不能转侧，舌质暗有瘀斑，脉细涩等均为血瘀之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：腰椎间盘突出与腰椎结核的鉴别：二者都可以见到腰痛。区别在于，腰椎结核表现为腰痛，少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。多数伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、血沉加快等。x线显示有骨质破坏、椎间隙变窄等改变。而腰椎间盘突出症系因纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根而引起以腰痛和下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。本病好发于20～40岁青壮年，男性多余女性，多数患者因腰扭伤或劳累而发病。诊断：中医疾病诊断：腰椎间盘突出症（腰4、腰5）中医证候诊断：血瘀证中医治法：益气通络，活血祛瘀方剂：身痛逐瘀汤加减药物组成、剂量及煎服法：20.正确答案:主诉：脓血便5年，加重3个月。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以腹泻、脓血便为主症，故诊为痢疾。由于痢久迁延，湿热未尽而阴液伤耗，故湿热与阴伤并见。湿热阻滞肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，则脐腹灼痛，里急后重，痢下赤白黏胨；阴液耗伤，故痢下量少，虚坐努责，热迫血溢，阴络受伤，便下纯血甚多；阴虚火旺，则心烦、寐少；津液亏耗则口干；舌质红绛少津，苔花剥，脉细数为阴虚内热之象。辨证为阴虚痢。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痢疾与泄泻的鉴别：两者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪、内伤饮食而发病。泄泻是粪便稀薄无脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减。痢疾则便脓血，腹痛、里急后重并见，便后不减，以资鉴别。见诸临床，泻痢两者，可以相互转化。有先泻后转痢者，病情加重；亦有先痢而后转泻者，病情减轻，临证时须仔细辨别。诊断：中医疾病诊断：痢疾中医证候诊断：阴虚痢中医治法：养阴和营，清肠化湿方剂：黄连阿胶汤合驻车丸加减药物组成、剂量及煎服法：21.正确答案:1．口渴与饮水口渴与饮水异常，反映机体内津液的盈亏和输布情况以及证候的寒热虚实。(1)口不渴饮提示津液未伤。见于寒证、湿证以及无明显燥热的病证。(2)口渴欲饮口渴咽干，鼻唇干燥，为燥邪伤津。大渴喜冷饮，兼见大热、大汗出，为里热炽盛，津液大伤。口渴多饮，兼见多尿、消瘦，为消渴病。渴不多饮，兼见身热不扬、心中烦闷，为湿热病证。渴不多饮，兼见身热夜甚、心烦不寐，为温病营分证。渴喜热饮而饮量不多，或水入即吐，为痰饮内停。口干，但欲漱水不欲咽，兼见面色黧黑、肌肤甲错，为瘀血证。2．食欲与食量询问患者的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱有重要意义。(1)食欲减退久病食欲减退，兼见面色萎黄、食后腹胀，为脾胃虚弱，运化无力。纳呆食少，兼见脘闷腹胀、头身困重，为湿邪困脾，运化障碍。纳呆食少甚则厌食，兼见脘腹胀满、嗳腐吞酸，为食滞胃脘，腐熟不及。(2)厌食指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状。厌食油腻，兼见脘闷呕恶、便溏不爽、肢体困重，为湿热蕴脾，运化障碍。厌食油腻，兼见胁肋灼热胀痛、口苦泛恶，为肝胆湿热，肝失疏泄，脾失健运。(3)消谷善饥亦称多食易饥。消谷善饥，兼见多饮多尿、形体消瘦，为消渴病。消谷善饥，兼见大便溏泻，为胃强脾弱。3．口味口味异常可因感受外邪、饮食所伤及七情失调等因素导致脏腑失和，引起脏气上溢于口使然。(1)口淡患者味觉减退，口中乏味。多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。(2)口甜患者口中有甜味。是因湿热蕴脾，与谷气相搏，上蒸于口。(3)口黏腻患者口中黏腻不爽。多见于痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。(4)口酸患者口中有酸味，或泛酸，甚至有酸腐气味。多见于伤食、肝胃蕴热。(5)口苦患者口中有苦味。多见于心火上炎或肝胆热盛。(6)口涩患者口有涩味，如食生柿子状。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆。(7)口咸患者口中有咸味，多见于肾病以及寒水上犯。22.正确答案:中医疾病诊断：大肠癌。中医证型诊断：瘀毒内阻证。中医辨病辨证依据：以腹痛喜温喜按，五更泄泻，粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史为主症，辨病为大肠癌。现症见面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱，辨证为瘀毒内阻证。瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。中医病证鉴别：痢疾是以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。治法：活血化瘀，清热解毒。方剂名称：膈下逐瘀汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：桃仁9G，红花9G，五灵脂6G，延胡索3G，丹皮6G，赤芍6G，当归9G，川芎6G，香附4.5G，乌药6G，枳壳4.5G，黄连6G，黄柏6G，败酱草6G，甘草9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。23.正确答案:咳嗽的声音、痰的性状及兼见症状可鉴别证候的寒热虚实。咳声重浊，痰清色白，鼻塞不通，多为外感风寒；若咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出者，多为肺热壅盛；若咳痰声低，痰多易咯，是寒咳或湿咳；如无力作咳，咳则气促，口吐白沫，是肺气亏虚；若咳声阵发，发则连声不绝，甚至呕恶咳血，是肺实病候；干咳无痰，是肺燥咳嗽或肺阴亏虚。24.正确答案:中医疾病诊断：月经前后诸症。中医证型诊断：肾阳虚证。中医辨病辨证依据：以月经紊乱为主症，辨病为月经前后诸症。现症见经量多，色暗，有块，面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，烘热汗出，腰膝酸冷，纳呆腹胀，大便溏薄，面浮肢肿，夜尿多，带下清稀，舌胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力，辨证为肾阳虚证。绝经之期肾气渐衰，素体阳虚，肾阳衰惫。中医病证鉴别：癥瘕可能出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状。治法：温肾扶阳，佐以温中健脾。方剂名称：右归丸合理中丸。药物组成、剂量、煎服方法：熟地黄24G，山药12G，山茱萸9G，枸杞子12G，菟丝子12G，鹿角胶12G，杜仲12G，肉桂6G，当归9G，制附子（先煎）6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。25.正确答案:辨病辨证依据：患者以高热、微恶寒、头痛、鼻塞、流浊涕、咽痛等为临床表现，可诊为感冒，属风热犯表证。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热、微恶寒，风热上扰则头痛；风热之邪熏蒸清道，肺气不宣，故见咽痛，鼻塞，流浊涕；舌红、苔薄黄、脉浮数为风热侵于肺卫之征。西医诊断依据：①有外感病史；②有发热、微恶寒、头痛、鼻塞、咽痛等症状；③体查：T39．1℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗；④血常规示：白细胞总数、中性粒细胞增高；X线胸片示：双肺纹理增粗。入院诊断：中医诊断：感冒(风热犯表证)。西医诊断：急性上呼吸道感染。治法：辛凉解表。方药：银翘散加减。银花15G连翘15G竹叶10G荆芥10G牛蒡子10G薄荷6G(后下)生石膏20G(包煎)菊花10G水煎，每日1剂，分2次服。26.正确答案:风湿热在我国各地都有，多发生于寒冷和潮湿的地区，初次发作多在5～15岁。【病因及发病机制】风湿热的病因和发病机制尚未完全明了。一般认为本病虽然与溶血性链球菌感染有密切关系，但本病并非溶血性链球菌直接侵袭的结果。目前多认为是一种与a族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病。【临床表现】1．全身症状发病前1～3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史。以关节炎为主者起病较急，以心脏炎为初发表现者起病隐袭。绝大部分患者有不规则的轻、中度发热，亦有呈弛张型高热者。患者可有大量出汗、全身疲乏、面色苍白、精神萎靡、食欲不振等。此外，尚可有鼻出血、腹痛和心前区疼痛。不典型者无明显咽峡炎史，全身症状轻微。2．主要表现(1)心脏炎为风湿热最重要的临床表现，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎，尤以前两者最为重要。三者同时出现则称为全心炎。1)心肌炎：病理上可分为局限性和弥漫性。局限性心肌炎病变较轻，临床上可无明显症状。弥漫性心肌炎常影响心肌营养和功能，有时尚可累及传导系统，可有心前区不适、疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的症状。常见体征：①窦性心动过速：为心肌炎的早期体征，心率常在100～140次／分之间，与体温升高不成比例，退热后或睡眠时心率仍快。心尖搏动弥散微弱，心浊音界扩大。阿司匹林可使体温下降，但心率未必恢复正常。②心脏增大：心浊音界常呈双侧性增大，心尖搏动弥散、微弱。③心音改变：第一心音常减弱，如合并心衰者可听到舒张期奔马律。④杂音：心尖区或主动脉瓣区常听到ⅱ级以上的收缩期吹风样杂音。心脏扩大形成相对性二尖瓣关闭不全，有时心尖区出现短促、轻微舒张中期杂音，主动脉瓣区的舒张早期杂音呈高调、叹气样、递减型。杂音可在风湿活动控制后减轻或消失。⑤心律失常：可有早搏、阵发性心动过速、不同程度的房室传导阻滞及阵发性房颤等。⑥心力衰竭：充血性心衰为严重心肌炎所致，常见于儿童，病情往往凶险，患者有呼吸困难、咳嗽、面色苍白、肝大、水肿甚至肺水肿等表现。2)心内膜炎：常较心肌炎晚，早期诊断比较困难。由于左心室及其瓣膜所受压力较大，容易发生损害，故常侵及二尖瓣，其次为主动脉瓣。二尖瓣受侵时，心尖区可有ⅱ级以上收缩期粗糙的、吹风样杂音，此杂音音调高，时限长，向左腋下传导，不随体位及呼吸改变，可伴第一心音减弱，可能是急性风湿性二尖瓣反流所致。二尖瓣区还可听到短促、低调、柔和的隆隆样舒张中期杂音，此杂音可在心内膜炎停止后消失。主动脉瓣受侵时，胸骨左缘第三肋间可听到高调、短促的舒张早期杂音，呈叹气样、递减型，深吸气前倾坐位更易听到，风湿热发作过后此杂音常不消失。3)心包炎：常见于重症病人，常与心肌炎、心内膜炎同时存在。患者自觉心前区疼痛，查体见心尖搏动微弱或消失，心浊界扩大，心音遥远，心前区常有心包摩擦音，可持续数小时或数天，有的2～3周消失。此外，尚有1／3心脏炎病人临床上既不伴有发热、关节炎等典型表现，心脏炎本身也不引起自觉症状，但却发展成为慢性心瓣膜病，此即所谓隐匿型风湿性心脏炎，在成人中较多见。(2)多发性关节炎典型患者少见，其特点：①多发性：以膝、踝、肩、腕、髋、肘等大关节为主，典型表现为红、肿、热、痛等炎症表现和运动功能障碍；②对称性：常在双侧对应的关节上同时发病；③游走性：即病变关节不固定，常从一个关节转移到另一个关节上；④炎症消退后，关节功能完全恢复而不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。(3)皮肤病变1)环形红斑：①为环状或半环状，边缘略隆起，淡红色，中心肤色正常；②红斑时隐时现，变化迅速，多见于躯干及四肢内侧；③常为一过性，不痒不硬，压之退色，消退后不留痕迹，原部位可复发；④消退时间1～2天。2)皮下结节：常见于骨骼突出部位，如鹰嘴、髌骨、枕后、踝等部位。依附在肌腱或骨膜上，隆起于皮肤，结节坚硬无痛，与皮肤无粘连，大小不等，直径2～10mm，圆形或椭圆形，数目自数个至数十个，如数目多时可对称分布。消退慢，时间短则数日长可数周，亦可反复出现，多见于严重心脏炎时。(4)舞蹈症病变在基底节，多见于5～12岁的女孩，起病缓慢。(5)其他表现风湿炎症偶可累及胸膜、肺、腹膜、肾、虹膜、睫状体及大、中型动咏，导致相应的临床表现。以上表现并非每一个病人都有，往往以一种或两种表现为主。一般来说，儿童以心脏炎和舞蹈症为多见，成人以关节炎较多。初发的自然病程为6～12周。曾患风湿热者，再患急性链球菌咽炎时，易致风湿活动复发，症状往往不典型。【实验室及其他检查】1．血常规检查常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量降低。白细胞计数轻、中度增高，中性粒细胞增多。2．红细胞沉降率(血沉)因纤维蛋白原、α和γ球蛋白增高，轻度贫血，血沉可加快。风湿热伴严重心衰时，由于肝淤血而制造纤维蛋白原的能力减退，血沉亦可不增快。3．c反应蛋白患者血清中含有能沉淀肺炎球菌细胞荚膜丙种多糖体的α球蛋白，使实验呈阳性。其意义同血沉，但不受心衰影响。4．黏蛋白为胶原基质内的化学成分，风湿活动时，胶原纤维破坏使血清中黏蛋白增高。正常值为20～40mg／l。5．血清蛋白电泳白蛋白减少，α和γ球蛋白可升高。6．咽拭子培养约1／4的患者可有a族乙型溶血性链球菌培养阳性。7．血清溶血性链球菌抗体测定这类抗体增加只能说明近期有溶血性链球菌感染。常用的有：①抗链球菌溶血素"o"(aso)(简称抗"o")，超过500iu为增高；②抗链激酶(ask)超过80iu为增高；③抗透明质酸酶，正常值≤128ku／l。8．快速链球菌抗原试验通常有很高的特异性，但敏感性低，故阴性结果不能除外a族乙型溶血性链球菌在咽部的存在。9．免疫指标循环免疫复合物检测阳性，总补体和补体c降低，免疫球蛋白igg、iga、igm急性期增高，b淋巴细胞增多，t淋巴细胞减少。10．抗心肌抗体80％呈阳性，持续时间可长达5年。11．心电图检查在风湿性心脏炎时，以p-r间期延长常见；还可有s-t段下移，t波低平、双相或倒置，q-t间期延长以及心律失常如过早搏动、阵发性心动过速。12．x线检查心脏可呈弥漫性增大。【诊断与鉴别诊断】1．诊断无特异的诊断方法。目前主要依据1992年修订的jones诊断标准。注：*如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现。**如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。如有a族乙型溶血性链球菌感染的依据，同时有两个主要表现或一个主要表现及两个次要表现，则表示急