定点医疗机构的监管课件

定点医疗机构的监管幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！定点医疗机构的监管在新型农村合作医疗制度建立过程中，有两个重要的因素：一是参合率，因为它在很大程度上决定着合作医疗基金的筹集，而参合率主要取决于参合农民的收益及新型农村合作医疗的信任程度，这与医疗效劳质量、医疗效劳费用和获得的补偿水平密切相关；二是基金的使用和监管，在整个新型农村合作医疗的运行中合作医疗基金的平安和合理使用，是决定这一制度能否继续存在和持续开展的关键。定点医疗机构负责为参合农民提供医疗效劳，相当于基金流出的守门人，因此，定点医疗机构的行为是否标准、收费是否合理、价格是否低廉、效劳是否优质是新型农村合作医疗能否持续开展的重要因素。在现阶段伴随着新型农村合作医疗制度的开展，基于各种原因，定点医疗机构不可防止地会产生一些不标准的行为，要实现对定点医疗机构的监管目标，首先必须剖析导致定点医疗机构产生不标准行为的动因及其影响因素是什么，在此根底上才能正本清源、对症下药、标本兼治，有针对性地研究监管策略，寻求监管途径和制定监管措施。一、产生不标准行为的原因及动机

〔一〕影响定点医疗机构行为的主要因素1、定点医疗机构正常运行所获得的补偿。2、定点医疗机构的资源和技术水平。3、就医者支付费用的来源及构造。4、对定点医疗机构的支付方式。5、就医群体的经济水平。6、定点医疗机构对新农合的认识、理解程度。〔二〕定点医疗机构不标准行为的动机导致定点医疗机构不标准行为发生的动机有主观成心和客观无知两种情况。新农合的基金有来源于农民的，也有来源于集体和国家的，与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到三方付费的问题，由此，就意味着定点医疗机构为追逐利益成心作为的空间增大，如提高复诊率、重复住院率、大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，这是定点医疗机构的主观成心。同时，新型农村合作医疗涉及到的医疗机构主要是县、乡、村级，这些机构尤其是乡、村级的医疗机构，由于其技术水平、效劳设施、管理能力等都较低，因此其表达在诊疗技术和环节、用药、效劳过程等方面的不标准行为那么属客观无知。二、定点医疗机构不标准

行为的表现形式〔一〕医疗效劳诊疗行为的不标准1、药品使用不合理、不标准2、没有或不遵循诊疗标准和常规，不遵循技术操作规程3、不合理化验与仪器检查4、病历书写，管理不标准5、不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或成心延长住院天数6、提高复诊率和重复住院率〔二〕医疗效劳收费行为的不标准1、重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策2、乱计费、升级收费3、自立工程收费4、无医嘱计费〔三〕其他行为的不标准1、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；2、医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求；3、虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金；4、不按转诊规定随意转诊。这些涉及医疗效劳质量和医疗效劳费用的不标准行为如果不加以严格监管，势必在损害农民安康，增加农民医疗费用负担的同时，降低了参合农民的信任度，影响到农民参加合作医疗的积极性。因此定点医疗机构的监管是保证新型农村合作医疗制度安康运行的关键一环。三、监管目标、范围和内容〔一〕目标定点医疗机构的这些不标准行为导致合作医疗基金的大量流失，致使基金使用的低效率，同时参合农民不能得到质优价廉的效劳，从而影响参合的积极性。因此监管的目标是标准定点医疗机构的行为，一是控制费用，二是提高效劳质量和水平。〔二〕范围根据监管目标，对定点医疗机构进展监管的范围应该锁定在导致合作医疗基金浪费、基金流失、劣质医疗效劳提供的行为上。具体说来，应该在以下几个方面：1、对定点医疗机构医疗效劳质量的监管主要是促进合理诊治、合理用药与合理检查。2、对定点医疗机构效劳费用的监管是促使医疗机构标准行为、提高效劳质量控制费用不合理增长，保证合理使用合作医疗资金，确保新型农村合作医疗制度平稳运行的关键。

3、对发生在诊疗环节以外的定点医疗机构不标准行为的监管。是加强医疗机构和医务人员的责任意识和职业道德教育，既要承担起救死扶伤的社会责任又要保障合作医疗资金的合理利用。〔三〕内容1、根本药物目录，诊疗标准及操作规程的制度与轨行情况；根本药物目录外用药比例，根本诊疗程序，诊疗行为和方法是否正确。2、用药的标准性与合理性3、检查、收费的合理性4、药品价格、诊疗工程价格制订及执行情况5、日均住院床日费用、平均处方额、人均门诊费用、平均住院天数等参合与非参合就诊者有无显著不同。6、病历、处方管理情况7、复诊率、重复住院变化情况8、定点医疗机构对参合农民就医的管理9、定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、鼓励措施四、监管主体与途径〔一〕主体在新型农村合作医疗制度中对定点医疗机构实施监管的主体有新型农村合作医疗监视委员会、新型农村合作医疗管理委员会〔下设办公室〕及卫生行政部门，同时也要加强县、乡级人大、参合农民对定点医疗机构的监视。〔二〕途径1、内部监管和外部监管。2、组织监视和社会监视。3、专项监管综合监管。4、法律、法规、部门规章、行业条例等监管。5、内部及外部审计。五、监管策略〔一〕准入制度与竞争机制〔二〕合同管理〔三〕支付方式的合理组合〔四〕信息发布、引导病人流向〔五〕定期沟通和交流〔六〕对相关人员进展培训〔七〕动态、封闭管理〔八〕制定并执行双向转诊制度六、监管程序〔一〕制定方案由监管的意义、目标决定了监管主体在实施监管时应该制定完整的监管方案，明确监管的范围、内容、重点领域、监管人员组成、监管时间安排、监管频次、监管的具体手段、监管结果的反响和处理等。〔二〕实施监管行动1、对医疗效劳质量进展监管⑴医疗效劳质量评价指标确定门诊医疗：指标名称——出诊率、门诊处方非目录药物使用情况、门诊处方激素使用情况、门诊静脉输液处方百分比、门诊用药与诊断相符情况、急诊室内死亡率、平均门诊处方药品费用、72小时内因同一病症重复诊率、病人满意度

住院医疗:

指标名称——非目录药物使用情况、住院用药与诊断符合情况、辅助检查的合理情况、出入院诊断符合情况、平均住院日、治愈病例平均住院日、次均住院费用、治愈病例次均住院费用、转诊率、院内死亡率、出院一周内重新入院、术后感染发生率、手术并发症发生率、病人满意率⑵合理用药审核⑶医疗效劳质量评价组织实施⑷医疗效劳质量评价结果分析和处理⑸基于评价结果做出反响2、对医疗效劳收费进展监管⑴成立组织⑵确定标准⑶价格公示⑷建立查询系统⑸重点费用指标评价3、对发生在诊疗环节以外的其他行为的监管这里主要指定点医疗机构对参合农民就医的管理以及为谋取不正当利益发生的行为的监管。对于这些环节的监管，主要采取培训，经济制衡，抽查的手段进展。⑴培训⑵经济制衡⑶抽查〔三〕监管信息反响各监管主体把实施监管的行动结果必须及时上报给新型农村合作医疗管理委员会、卫生行政部门以及新型农村合作医疗的相关部门，如物价局、食品药品监视管理局。这些部门要保存并分类管理各种途径反响来的监管结果，对行为不标准及涉及违规行为的定点医疗机构，以及行为标准、效劳优质、费用低廉的定点医疗机构都要进展核查、登记备案，以便决定要采取的行动。〔四〕奖优罚劣新农合管理委员会各成员机