冠脉分叉病变术式课件

冠脉分叉病变术式41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔冠脉分叉病变术式冠脉分叉病变术式41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔冠状动脉分叉病变双支架术式挑战1，分叉病变分型2，器械选择3，技术策略4，常用术式5，有创性辅助检查的应用6，随机临床试验和注册研究结果科学方法教育模式是培养学生灵活掌握终身学习能力的重要手段，是培养社会主义四化新人的需要，也是学生科学素质的重要组成成分。科学方法这个概念在目前各研究领域还没有统一的定论，不同人因研究的领域和角度的不同而有不同的理解，但都认为科学方法是人们在发现问题、解决问题中的一种有效的行为模式。一、科学方法教育的概念目前，科学方法教育在教育界也没有具体的定论，笔者通过总结文献资料并联系平时教学经验，初步认为科学方法教育就是通过适当的教学途径来引导学生领悟科学方法在平时学习与日常生活中的影响，并能熟练的运用科学方法来解决学习或生活中所遇到的问题，使科学方法深入到学生生活中的方方面面。二、化学学科在科学方法教育中的优势我国自实行九年义务教育后所开设的每一门课程均承载着对学生进行科学方法教育的重担，而化学作为一门自然科学类的课程，在对学生进行科学方法教育中却具有一定程度的优势，其主要体现在化学所研究的对象就是物质的各项理化性质，包括物质的组成、物质的性质、物质的变化等等，这其中难免少不了要求学生进行实验、观察、检索等来收集所得到的化学信息。在化学研究中，我们既要从宏观上对物质组成、性质和变化进行深入研究，也要对其进行微观层面上的运动规律和变化规律进行模拟推测。这就要求学生在平时化学实验中，不仅要对实验结果进行分析、归纳、演绎，培养建立化学模型的能力，同时也要在微观层面上具有一定推想能力，要在实验结果的基础上进行推理、假设、抽象、类比，并对其微观层面要在大脑中形成一种结构模型，并通过实验进一步验证这种推测。由于上述化学学科的种种特殊性，注定在对学生进行科学方法教育的过程具有其独特的优势所在。三、初中化学课程中科学方法教育的内容与要求笔者通过对初中化学课程的特殊性的分析并结合自身教学实践经验，认为在初中化学教学中主要应针对学生以下几项科学方法进行着重培养。1.观察要求学生学会实验观察，明确实验目的和计划，能够多种感官参与观察，并且要能全面地观察出实验过程中的变量因子，并重点观察。2.实验要求学生初步掌握基本的化学实验技能，心里牢记实验室安全常识，能够对一些简单的实验得出其结论。3.分析要求学生会从化学知识中的某一点对其进行展开研究，以确定事物之间的相互联系。4.归纳要求学生能对给定的同一类物质概括出它们的共同点，灵活熟练地掌握科学归纳法。5.抽象要求学生在大量的实验数据的基础上，对事物的本质和非本质属性进行抽象思维，并用语言将这种抽象的思维组织成概念。6.演绎要求学生能通过一般性的实验结果，来推出具体物质的本质。7.模型要求学生在大量理论知识的积累下，对物质的微观结构通过模型的方式进行表达。以上这些是笔者认为初中化学课程教学对学生进行科学方法教育的一些内容，但只做到这些是仅仅不够的，同时在教学过程中要认真分析学生的实际认知情况，充分尊重学生为主体，教师应该选择恰当的教学方法来引导学生自觉形成良好的科学方法习惯，并将其运用到社会实践中去。初中数学教学中，一方面要传授数学知识，使学生具备数学基础知识的素养；另一方面，要通过数学知识的传授，发展智力，培养学生数学能力。钱学森教授曾指出：“教育工作的最终机智在于人脑的思维过程。”思维活动的研究，是教学研究的基础，数学教学与思维的关系十分密切，数学思维的发展规律，对数学教学的实践活动具有根本性的指导意义，因此，在数学教学中如何发展学生的数学思维，培养学生的数学思维能力是一个广泛而值得探讨的课题。一、精心设计课堂导语，活跃学生的思维俗话说，良好的开头是成功的一半，精彩的引入能在课堂教学的开始便深深地吸引住学生的注意力。因此几分钟的引入切不可轻视，它关系到四十五分种课堂教学的直接效果。那么引入要怎样做才能做到引人入胜呢？这是没有定论的，它要根据教材内容、学生因素等具体情况而定。比如，在学习§2.11有理数的平方时，故事引入：从前，有一个国王为了奖励发明国际象棋游戏的人，承诺要满足这个人的一个要求。这个人提出，只要在这个国际象棋棋盘里的64个格子中，依次放上2颗、4颗、8颗、16颗，…，后一个格子里的数量是前一格子的数量的2倍的粮食就可以了。国王高兴的答应了。但随后令国王惊讶的是，国王并没有办法满足这个人的要求。你知道这是为什么吗？（一下子就把学生的注意了力吸引过来了。）让我们一起来探索其中的奥妙吧！（如何用式子把每一格的数量表达出来呢？）第一格：2第二格：2×2=4第三格：2×2×2=8第四格：2×2×2×2=16第五格：2×2×2×2×2=32……我们发现第2格也能象上面一样列出数学式子进行计算，但显然用这样的式子在表达上很不方便的，那我们能否找到简便的表达方式呢？这就是我们今天要学习的有理数的乘方。小学时，我们学过：a×a记作a2，读作a的平方（或a的2次方）；a×a×a记作a3，读作a的立方（或a的3次方）；那么a×a×a×a可以记作什么？a×a×a×a×a呢？a×a×a×a…×a有n个a呢？象这样n个a相乘，记作an，既简单又明确。这样就很自然地把求几个相同因数的乘积的运算介绍给了学生。学生都能在不知不觉中参与教学活动中，学到了新的知识，活跃了思维。二、在赏识教学中调动学习积极性，活跃数学思维在教学活动中，最被动的莫过于后进生了。素质教育要求面向全体学生，放弃后进生就不能做到，使人人都能学数学用数学。根据后进生基础差、学习习惯不良容易情绪低落，甚至自暴自弃的特点，本人认为，应从赏识入手，多给后进生一些鼓励和指导帮助。承认学生之间的差异性，降低对后进生在学习上难度的要求，积极发现后进生在课堂中的闪光点，及时调动他们的积极性。当然，不仅仅后进生需要老师、同学的赏识，在学习生活中，每一个同学都渴望能得到理解和肯定，都希望能得到老师和同学的赞赏。我们知道，不是聪明的学生被夸奖，而是被夸奖的学生会变得更聪明。课堂中，赏识的目光象阳光，照到哪里哪里亮，有赏识就有成功，有赏识，学生都愿意动起来。三、一题多解，合作讨论，发展学生思维的广阔性大课堂教学有利于以教师为中心的讲解，但不利于以学生为中心的自主学习。要想让学生在课堂上真正的动起来，就必须积极探索班级、小组、学生个人相结合的组织形式，加强小组研讨的学习方式，为学生提供充分的自主活动的空间和广泛交流思想的机会，引导学生独立探索、用心思考、真诚交流，全身心地投入到学习中。四、增加动手操作，增强学生数学思维的直观性。在传统的教学形态里，教师是权威的代言人，将各种经验、概念、法则与理论强制地灌输给学生，学生完全处于一种被动接受的状态，于是学生的学习兴趣和热情被压抑了，主动性减弱了，很大程度上阻碍了学生个性的发展培养。在初中的数学教学中，要注意挖掘新教材的优势，增加学生动手操作，让学生的学习由被动向主动转变。例如：§4.3立体图形的展开图中，对正方体展开图的探索。1、课前准备：每个学生都有6个一样的正方形硬纸板、剪刀、透明胶布。2、授课方式：分组合作学习。3、探索步骤：（1）将6片硬纸板围成正方形，（2）将正方体剪开，与同学对比，得到正方体的平面展开图是否唯一？（3）讨论正方体的平面是展开图有哪些可能情况？（4）讨论由6块一样的正方形拼成的图形一定是正方体的展开图吗？哪些情形不是？发现：通过让学生动手操作、合作学习，学生学习的积极性高涨。虽然现在初一年的学生并不能自主地归纳出正方体展开图的所有可能，但体会其中的几种情况也让他们得到莫大的满足，尤其是对含田字结构形、含凹字结构形、四连两同侧形、五连形、或六连结构形的不能围成正方体可是深有体会。虽然学生在理论上的理解还不深刻，但能让老师感到他们都在愉快的学习中，数学思维得到了锻炼。新课程教学中，教师是学生学习的合作者、引导者和参与者。教师的职责已由知识的传授转向促进学生发展，要引导学生学会观察、学会思考、学会如何学习、培养终身学习的能力，而在数学课中培养学生的数学思维能力则是教学的根本目的，这需要教师充分利用教材内容，通过数学知识的学习，努力培养和提高学生的数学思维能力。冠状动脉分叉病变双支架术式挑战1，分叉病变分型2，器械选择3，技术策略4，常用术式5，有创性辅助检查的应用6，随机临床试验和注册研究结果分型依据1—血管夹角MainVesselSideBranch<70Y-ShapedT-ShapedMainVesselSideBranch>70分型依据2—斑块分布1，Leferve分型2，Duke分型3，Safian分型4，Medina分型Leferve分型Duke分型Safian分型I型AI型BII型BII型AIII型AIII型BIV型Medina分型分叉病变分型实例Leferve分型IDuke分型DSafian分型I型AMedina分型111投照体位的选择左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位前降支-对角支：LAO30+CRA30结合蜘蛛位回旋支-钝缘支：CAU30结合蜘蛛位右冠后三叉：CRA30工欲善其事，必先利其器指引导管指引导丝球囊支架导引导管的选择必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列）双支架术：7F考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU右冠：JR、AL、AR、XBRCA导引导丝的选择选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝（BMW，Traverse，ATW）弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水涂层的导引钢丝（PTChoice，PT2LS，Runthrough）根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分支中避免导丝缠绕首先将导引钢丝送入较难进的血管第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大幅度或单方向过度旋转操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝）球囊选择穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性能好的球囊支架选择1，开放网孔设计2，侧孔网眼大小Firebird2>Partner>TaxusLiberty>Excel>Endeavor>XienceV>CypherSelect>Yinyi3，新型分叉病变专用支架分叉Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，嵴部支架双支架术式1，Crush（Classiccrush，DKcrush，ReverseCrush，InvertedCrush，ModifiedCrush）2，V型支架及SKS3，T-Stenting（T

tenting，ProvisionalT

tenting）4，Culotter5，Y型和Skirt支架ClassicCrushCrush技术的优缺点优点确保分叉病变血管的立即开通支架对分支开口覆盖率高缺点主支内三层支架钢梁贴壁不良再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费时费力DKCrush

DKcrush与Classiccrush比较6F指引导管即可完成操作提高对吻成功率提高对吻质量ReverseCrush（ProvisionalCrush）主支置入支架后，分支开口或近端部分血管不理想在主支放一直径相当的球囊至分叉处向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张其他技术同标准Crush技术ReverseCrush（ProvisionalCrush）InvertedCrush当两支血管直径相同且分支与主支角度不利于导丝再次通过分支时选用首先释放主支支架撤走主支导丝及球囊释放分支支架同时利用分支支架挤压主支支架突出主支血管部分其余步骤同标准CrushModifiedCrush（StepCrush）支架的输送与释放均独立进行分支置入支架并突出主支数mm主支植入球囊并跨过分叉口释放分支支架，造影满意撤出分支导丝主支球囊挤压突出主支部分的支架主支置入支架其余步骤同标准CrushModifiedCrush

（StepCrush）

V型支架及SKSV型支架及SKS分支置入支架，然后主支置入支架，两支架相互贴靠形成近端突出；当近端突出5mm或更多时称作同步支架对吻技术（SimultaneousKissingStent，SKS）V型支架及SKS保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需要导丝再通过支架网眼V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难T-StentingProvisionalTStenting1stStent2ndifneededTStenting2ndStent1stStentT-Stenting相较crush技术省时省力可以较好覆盖分叉近端病变不能完全覆盖分支开口病变CulotteTechniqueSources:Louvard2004CulotteTechnique角度大的分支置入支架通过分支支架网眼放入导丝到主支主支置入支架球囊对吻CulotteTechnique分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保证和主干支架完全贴合主支支架膨胀受限于分支支架直径Y型和Skirt支架Y型支架：导丝通过容易，操作简单，但是主支支架贴近先释放在分叉的支架困难，部分血管无支架覆盖Skirt支架：操作复杂需双球囊固定支架，再狭窄率较高，血管近远端易出现夹层Y型和Skirt支架分叉病变处理策略有创性辅助检查-IVUS1，了解斑块的特性和管腔形态2，精确测定所需置入支架的直径和长度3，确认支架是否良好扩张4，支架在血管腔内形态5，血管壁损伤情况有创性辅助检查-FFR1，判断临界病变是否会引起心肌缺血2，判断被支架“关闭”的边