事故调查bp3 23处理2005年3月23日下午1时20分BP德克萨斯炼油厂发生火灾

料、柴油和一些化工原料。炼油厂有29套生产装置，占地约1，200英亩，有1800正式员工，在1999年BP和Amoco合并以前，广泛使用合并前Amoco安全管理系统。发生事故时有800名承包商员工在现场进行检修作业。置和抽余液分馏塔四部分。抽余液分馏塔部分包括抽余液分离塔、放空罐和放空烟道。异构化装置是用来将低辛烷值汽油组分转化成高辛烷值汽油组分。东南部、中西部和东海岸销售），2.5 2C5/C6桶抽余液。塔顶分馏出大约占抽余液%的容积约为37001.分馏塔。1985年，重整装置被改造成异构化装置，分馏塔也被改成用来分离芳烃抽提装置的抽余液。1987年，异构化装置再次改造，分馏塔做了微小的改造，以提高分离轻重抽余液的能力，改造后的分馏塔成为一独立的分馏装置，包括分馏塔（164英尺高，有70层塔板）2.放空系统2.放空系统放空系统是用来在异构化装置出现异常和停车时接收、冷却和处理从异构化装置安全阀排出的热烃蒸汽和夹带的少量液体。放空系统主要包括卸压集管，放空罐及烟道和一个排出泵。蒸汽从烟道的顶部排出，液体从放空罐经鹅颈管流入下水道系统。放空罐及烟道是五十年代建成投用的，并在这些年被改造过好几次。放空罐是一个直径为10英尺的立罐，放空烟道113英尺高，容积约390bbls（62立方米3 设施选址要求，拖车在现场停放，距离装置350英尺内，应做变更管理分析。这次事故中，最近的JE.Merit拖车距离放空烟囱F-20只有15034无无日，由于异构化装置其它部分和芳烃抽提装置的原因，异构化装置分馏塔停车进行检修。从2月26到28日，分馏塔进行了蒸汽吹扫，以清除内部的碳氢化合物。在停车期间，实施了一些微小的检修工作。除了没有维修从F-20道系统的被腐蚀的管道外，一切计划内的工作都在重新开车前完成。3月14日冷凝液进行了地点排空开车做准备，用22.5psig的氮气对分馏塔进行气密试验，在3月21日月22日3psig月22日3psig3月22日晚，夜班值班长告诉操作员A开始对分馏塔进料，A选择从分控制室里开始向塔里装料。在开车之前，并没有按照规程要求检查塔上的仪表。3月23日21，A开始以15000桶/天的速度向塔内进料；2：38，分馏塔的液位指示器（LT-5100）开始逐渐升高。2：44，A打开再沸器液体控制阀（FCV-5005）来进行再沸器循环；2 后，停下了正在进行的电气仪表检查工作。3月22没有到。交班时分馏塔内的压力为4psig，液位指示器的指针在1004：59，A塔的塔底液位指示器继续上升，达到100%；3：20，ARUA器（LAH-5102）在向分馏塔中装料过程中上升到78%就停住了。3：163：08，A通知ARU约10000桶/天，警报系统一直在发出警报，直到11566：00，白班工作人员进行了正常巡检，检查了设备的状况。7：13，白班值班长到达装置，没有进行工作前安全检查。9：21，外操作员打开了8英寸的卸压阀释放分馏塔内残余的氮气，分馏塔压力从4psig降到与外界气压相同。可能由于塔底冷的碳氢化合物的饱和蒸汽的压力，塔内压力在10：08时逐渐回升到0.5psig。接回流罐（F-1102）的天然气设定压力为5psig，但没有接通，不可能是压力源。9：41，白班操作员启用了再沸器，9：52，重新向分馏塔中以20000桶/天的速度进料。在开启塔底抽余液流出控制阀后，操作人员手工关闭了控制阀门。10：0，又点燃了两个火嘴，分馏塔底部的温度上升速度达到75°F/小时（开车程序温升速度为50°F/小时），后来又点燃了几个火嘴，但控制系统记录上并没有这方面的记录，分馏塔的进料速度保持在20000桶/天，而塔底流出阀始终处于关闭状态。降低塔的压力。操作员E报告说顶部放空流出的汽体像油气，而操作员担心，这是正常现象。12：55，压力降到了22.6psig处（距塔顶148英尺处）的压力表持续上升到12：20，分馏塔底部的温度已达到开车程序所指定的温度275°F，而分馏塔的进料温度仅为120°F（正常的进料温度应为205°F）。，控制室操作人员可能出现了分心。有人注意到，回流罐（F-1102）中一直没有液位显示，一外部操作员检查了回流装置底部出口处的液位计，发现只有大量的蒸汽。直到13：20，回流装置的液位传感器（LT－5006）显示的一直是0% 应使塔底抽余液从塔内流出。12：41，流出阀，但是在13：00以前没有重质抽余液流出。13：03，塔底抽余液流出的速度达到20000桶/天，与进料速度相同。13：19，流出速度稳定在31000桶/天，进料速度仍保持在20000桶/天。 或12：40，分馏塔的塔底温度达到302°F（正常的操作温度是275°F左右分馏塔底部已开始汽化，分馏塔的进料速度保持在2000012：45到13：00，在控制室中召开了关于ISOM/NDU/AU2装置的安全会议，参加会议的有主管，值勤班长，和20多个操作和维修人员。所有与会人员都没有被警告，通话时间12从该控制台分机向PX1。13：10到13：16，器。13：14，白班控制台操作员燃气控制阀输出从18%调到15%塔底温度已达到304°F，，操作员B的压力为20.5psig13：13。到13：1212：52到12：53压力从22.6流罐放空阀周围的1.5英寸的减压阀放出氮气，13：13，下降到20.5psig，进料速度仍为2000013：09，操作员B。，告诉操作员B13：01到13：10，进料的温度从126°F上升到260°F。13：026这时，大量的气体和液体在烟道上方20英尺处涌出，在放空罐和放空烟道周围形成积聚，积聚的液体蒸发出大量的汽体。13：20，放空烟道的高液位 器，后又发生了物料的二次泄漏和燃烧。应急反应组迅速做出反应，展开了搜索和营救工作。13：45，请求和动员了地方应急和救援小组。14：45，抽余液分馏塔进料因为电源中断而停止。火势在两小时后得到控制，受伤人员得到妥善的安排或送到了当地的医院。16：44，地方救援小组离开。23：00，找到最后一具尸体。。也有一定程度的损坏，经济损失超过1535人属于BP公司，其他79人来自14个公司），没有一个承包商人员是异构化装置开车必须要到场的，异构化装置破坏严重，异构化装置附近的约70辆汽车损坏，超过40拖车损坏，其中13辆完全破坏，50个储罐遭到不同程度的破坏，附近建筑物的门窗墙（J.E.Merit拖车12人，QA/QC拖车3人），66事故共造成157 8• 1.现场查看1.现场查看（续确定了上 确定了上 •• • •月、月和月，为了解决最初那 2.目击者访谈3.取样分析94.设备测试4.设备测试分馏塔回流控制阀（FCV-回流罐控制阀（PCV- 4.设备测试（续4.设备测试4.设备测试（续器 放空罐液位开关（LAH- 5.文件收集开车程序 日1DCS/PI2多个目击者的（一致时某些个别证实的目击者的 45900US46600US估算流向放空系统的液体体积为6100ft3从安全阀排出的量=45900US44000US进入大气的量=1900US估计从烟囱排出的抽余液大约为2000US加仑（250ft3） 4 4 。 置（ARU）水洗塔残留下来的。从ARU中出来的抽余液应该是含水分的，分馏7 的时候听到了放空罐中高液 12：40，操作员E发现分馏塔压力上升到了33psig，并告知了其它 分馏塔开车有两个标准操作程序分馏塔开车有两个标准操作程序“TAR之后进行抽余液分馏塔的开车”（SOPSOP201.1）日正确的开车程序应该是SOP201.0（即TAR之后的开车）。SOP201.是 塔顶的安全阀（RV-1001A/B/C）额定值从70psig分别降到，而且这个改变并没有反映 日所用的标准操作程序201.中。 日进行的氮气密封性检测时的压力为.5 年进行了MOC（#R-ISOM-98-后， 日打印出SOP201.0，并把它交给室外操作员记录开工过程完成的操作规程。3月23日凌晨，操作员A在分 序SOP201.1（暂时停车后的开车），将操作程序放在了 •使塔中液位达到•以每小时50℉的加热速度加热到275 •加热炉出口温度上升到了307°F，而操作规程中要求的最高温 •打开了回流罐安全阀旁边的1英寸半的排气阀来排出氮气，而不是用3#排气系统很 ，超过进料速度，使液位得到有效控制。分馏塔额定值从70psig降低到40psig后，两次出现塔内压力短时间超过安全阀设定值，只有蒸气扩散出去没 在开车在开车 包括以下关于良好的沟通对安全的重要性的注释 照惯例进行报告和。虽然有报告系统存在，而且也能实现这个功能，但没有认真进行报告。异构化装置的操作日志几乎没有提到在开车过压力的偏 。 。录 是由于缺乏能力和实践。过去的3年里，25%的 ，50%的MOC 装置的培训记录中没有找到说明进行了实战演练。 ，用了两个普通的模拟装置，FoxboroughDexter分馏装置，让操作员。难的，小组人员认为厂里应用模拟装置进行培训好处很多。为使模拟装置日 日）和操作员 ），白班值勤班长 年和2004年接受了PHA培训，五个员工接受了处理计划规则的培训。2004年，大多数异构化装置员工通过VTA参加了MOC意识课程培训，还有几个接受了MOC 在现场对各个装置的培训计划进行检查。检查的结果上报给现场小组和操作。检查内容包括操作员的雇用，新操作员的选择，培训计划，培训资料OSHA在1992年颁布了“高化学品的工艺安全管理”（PSM）化学工艺安全中心（S）的“评估工艺工厂建筑物外部和失火的设计和选址有关的工艺安全事项。两名当时的Amoco员工参与了制定S指Amoco制定了一个“设备选址手册”（1995年4月）以便执行API a.致命性a.致命性 J.E.Merit拖车处的压力估计为2½psig，冲量为430psi.ms Amoco预测在压力为2½psig（5psig反射压力），致命性为10%，而 低于1.0psi的压力可能会覆盖到整个地点更远的区域，引起建筑物的突然b.蒸汽 频石油RP752规定频率应基于公司的具体经验，并为了炼油厂各种生产装置的频率和所有生产装置的平均频率。由于缺装置的频率数据。事故组了解到德克萨斯炼油厂以前的一些事故，相信如果有德克萨斯炼油厂的频率数据，一定会比用平均频率数据计算的高。c.安全距离Amoco设施选址手册就不保守，即对拖车采用5.0psi •••c.安全距离（续d.占用率 e.碎片影响S指导方针特别，现在的方法没有考虑碎片或抛射物对建筑内及附近人的影响。APIRP752也提到了碎片或抛射物对人的危险。德克萨斯炼油厂的几起人员伤亡都是由碎片的影响造成的。 。由于外部腐蚀使分馏塔变薄，203年11月，安全阀额定值从由7Pi降到、4、4Pg（塔的常操作压力10-0s）。降低塔额定值进行的 评估提到了压力40磅以上会导致塔的爆裂，安全措施是放空系统和操作员的安全意识，没有采取其他措施。 评估没有考虑液体夹带到塔顶馏出线，管线液体静压力对安全阀的影响。按照1997（PSSNO.6）要求用火炬系统代替放空罐安装有抽空泵（J-14A），用来抽排入放空罐的物料，防止，这样可以减少了溢出烟囱的物料量。便于提高操作员的警惕性，例如，墙壁和地板的硬表面、与厨房和邻近 器 试，由于被火烧坏了没有进 的可靠性和可用性，需要预防以确保其可靠性和可用性。典型的安全关键设统，器，完整性保护系统，安全仪表系统，纠正系统 。。 组查阅了分馏塔和放空系统199年3月20年2月生了1起I的故 完中在培训和操作程序上，而完全没有检查其操作原理的适用性。例如，1995 。 在过去的五年里抽余液分馏塔共进行了185次压力超过 负 从事故中吸收的教训和季度安全通报， 2001PSM采纳，因为操作程序在五年一次HAZOP重新生效期间要被，ISOM装置的 （2）（2）gHSEr险评估和作业安全性分析形式化，改进事故报告，事故的独立性，及时落 2003年11月，“Big4 2004gHSEr审计、“Big4”和OCAM审计发现的问题。而有几个ISO14001 ，出席轮班主管会议不是强制的，讨论装置操作的时间也是有限的，只有15 艺。几个被查访者提到对ISOM装置放空烟囱的关注，考虑过对F-20进行改造放弃使用放空罐烟囱的计划。2005年初事故发生前，作为把去除F-20的远期这些指标的倾向分析上，更有可能传递准确的 ，装置在四个轮班中都配有执勤班长、台操作员和室外操作员，和一个培训协调员。1996年，设置了优化工；庞大而复杂的组织机构存在职责划分 。长认为应该由ARU检 馏塔被认为是一个相对简单的工艺装置，因此得到最优化工较少的关注和可靠性工（REs）。项目 不在场， 23 23 23231.关键因素1.关键因素料法机环1.关键因素a.物料失控 缺 1.关键因素1.关键因素 1.关键因素b b.程序与技能b.程序与技能（续1.关键因素 足 1.关键因素1.关键因素c1.关键因素c c.生产过程控制（续••足 1.关键因素。在分馏塔开车前，没有1.关键因素• d.设计