老年患者的营养支持

老年患者的营养支持

营养支持对老年患者至关重要。老年人被WHO分为三个年龄段：65-75岁的年轻老年人，76-85岁的老年人和85岁以上的最老老年人。老年营养不良可分为消瘦型、水肿型和混合型。除了蛋白质和热量不足，营养不良还包括微量元素、维生素和矿物质的不足。高危因素包括酗酒、药物成瘾、运动量减少、情绪低落、精神不佳、功能受限、资金不足、教育受限、慢性疾病、药物因素、牙齿不好饮食受限制和与社会隔离。老年人的身高、体重和机体结构都会发生变化，包括机体骨骼肌肉组织减少、水分和瘦体组织减少、体重随年龄下降、脂肪蓄积、身高下降、骨质流失和骨密度下降。老年人的代谢也有特点，包括基础代谢率降低、蛋白质合成和分解速率降低、碳水化合物代谢率和耐受性下降、脂肪代谢酶水平和活性下降、脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低、以及维生素、矿物质和微量元素水平的变化。老年人的营养需求与年轻人并无严格的区别，只是营养素需求量有所不同。因此，老年患者的营养支持应该根据其特点进行个性化的调整。老年人的能量需求应低于年轻人，每日热量摄入应适当控制。老年人的蛋白质机体利用能力降低，因此需要注意蛋白质的供给，特别是优质蛋白的供给量。老年人的碳水化合物供给量应在每日总热量的55%-60%之间，不宜多用蔗糖。脂肪供给量不应超过总量的20%-30%，应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，适当限制胆固醇的摄入量。此外，老年人应注重维生素和矿物质的供给。老年人对维生素D的需求量较高，应多食用含钙量较高的食物，如牛奶和芝麻酱等。老年人的每日维生素的需要量应稍高于青壮年，特别是维生素D。老年人每日饮水量应约为每日25-30ml/kg。维生素的推荐量如下：维生素ARNI：男性800ugRAE/d，女性700ugRNE/d。（含胡萝卜、豌豆苗、红心甜薯、空心菜和菠菜等食物）维生素DRNI：15ug/d（含鱼肝油、动物肝脏、蛋黄、奶油和干酪等食物）维生素ERNI：14mgα-TE/d（含麦胚、向日葵、植物油、豆类、种子类和坚果等食物）维生素B1RNI：男性1.4mg/d，女性1.2mg/d。（含肉类、豆类和各种粗粮等食物）维生素B2RNI：男性1.4mg/d，女性1.2mg/d。（含动物内脏、蛋黄、菠菜、油菜、韭菜和豆类等食物）维生素CRNI：100mg/d（含柿子椒、番茄、菜花、猕猴桃、山楂、柑橘、柠檬和青枣等食物）叶酸：400ug/d（含绿叶蔬菜、酵母、动物肝、肾、蛋类、豆类、香蕉和梨等食物）老年人营养不良的临床表现和诊断标准如下：部位临床表现可能的营养素缺乏头发干燥、变细、易断、脱发蛋白质-能量、必需脂肪酸、锌鼻部皮脂溢烟酸、核黄素、维生素B6眼干眼病、夜盲症；睑角炎维生素A口腔牙龋齿；齿龈出血、肿大维生素B2、B6、B12、叶酸、烟酸舌舌炎、舌裂、舌水肿维生素B2、B6、B12、叶酸、烟酸甲状腺肿大碘皮肤干燥、粗糙、过度角化；淤斑蛋白质-能量、必需脂肪酸、维生素A、C、E、B2、B6、叶酸、铁、锌伤口难以愈合蛋白质-能量、维生素C、A、E、B2、B6、叶酸、铁、锌阴囊及外阴湿疹锌骨骼佝偻病体征、骨质酥松维生素D、钙神经舟状指、指甲变薄维生素B12肌肉营养性肌肉萎缩蛋白质-能量心血管心衰、心肌梗塞蛋白质-能量、必需脂肪酸、维生素B1、B6、B12、叶酸、烟酸生长发育迟缓蛋白质-能量、锌、维生素A、B1、B2、B6、B12、叶酸老年人常常面临营养不良的问题，主要表现为肢体感觉异常或丧失、运动无力、腓肠肌触痛、萎缩等症状。此外，老年人也容易出现一些特殊的营养不良症状，如脚气病心脏体征、克山病体征、营养性矮小、性腺机能减退或发育不良等。这些问题可以通过补充一些必要的营养素来改善，如氟、维生素C、锌、维生素B2、烟酸、碘、铁、维生素A、必须脂肪酸、维生素C、K、蛋白质等。为了更好地评估老年人的营养状况，可以使用一些参数来衡量，如体重、体质指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、肌酐身高指数、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等。根据这些参数，可以将老年人的营养状况分为轻度、中度重度和营养不良等级。针对老年人的营养支持治疗，主要目的是提供充分的热量、蛋白质和微量元素，保持或改善营养状态，保持或改善功能活动和康复能力，保持或改善生活质量，减少住院率和死亡率。对于一些不能或不足经口摄食的老年人，肠内营养是一种有效的治疗方法，但是也有一些禁忌症，如糖尿病、严重应激状态、上消化道出血、严重吸收不良综合症等。老年人的胃肠营养途径主要有人工协助经口进食和管饲、口服营养和补充、解决可逆因素等。此外，一些膳食添加剂也可以用来增加人工喂养卡路里的摄入，但是其效果并不是十分明确。胃肠营养补充并不能改善患者的功能状态。因此，肠内营养（EnteralNutrition,EN）在中国临床应用已有40多年的历史，但长期以来EN并没有得到足够的重视，在国内的发展非常缓慢。许多患者甚至医生对EN的定义、分类都不清楚，一些药品说明中也常出现使用EN通用名不规范的现象。这些情况均已影响到EN的科学管理与合理应用。因此，现就EN制剂的分类及应用进行简单说明。根据“国家基本药物目录”，EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型和整蛋白型。上述三类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，还有组件型制剂，如单纯氨基酸、短肽、整蛋白、糖类、长链/中长链脂肪和维生素制剂组件等。氨基酸型制剂分为平衡型和疾病适用型。平衡型一般用于营养补充，商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）。疾病适用型则适用于苯丙氨酸代谢障碍等特殊情况。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。这种制剂属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1。脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。氨基酸型制剂适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足，消化道术前准备，消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等，胰腺炎的恢复期，短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm），炎性肠道疾患如克罗恩病等。2、短肽型肠内营养制剂包括乳剂、混悬液和粉剂。其中，肠内营养混悬液（SP）（百普力）和粉剂（百普素）所含的蛋白质是蛋白水解物，可以通过小肠中的低聚肽运输系统被机体利用。这些低聚肽在小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被吸收。此外，这些制剂不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等问题。它们几乎被完全吸收，低渣，需要少量消化液吸收，排粪便量少。这些制剂适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者，如胰腺炎、肠道炎性疾病、放射性肠炎和化疗、肠瘘、短肠综合征、艾滋病病毒感染等。它们也可以作为营养不足患者的手术前后喂养及肠道准备，能够补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。3、整蛋白型肠内营养制剂包括乳剂、混悬液和粉剂。其中，平衡型普通整蛋白肠内营养制剂常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。这些制剂进入胃肠道后可以刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，与正常食物的体内消化吸收过程相同，可以提供人体必需的营养物质和能量。其中，一些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；一些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高）、肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5））。还有一些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代）、能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不同而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会混淆。这些制剂适用于面或颈部创伤，