化疗期间HBV再激活的管理

化疗期间HBV再激活的管理我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高流行区2006年全国乙型肝炎流行病学显示，我国1～9岁乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)携带率为7.有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。一般情况下，慢性HBV感染者和非活动性HV携带者很少发生HBV激者疗制可或非活动状态的HV再激活，表现为VA、VA高或乙型肝炎表面抗体(HBsAb)消失、HBsAg阳转，肝功能异常，甚至发生肝功能衰竭。对于抗肿瘤治疗前即存在HBVDNA阳性伴ALT异常或进展期肝病性后抗HV治疗，肝炎活动控制后再行抗肿。一、HBV再激活原因HBV再激活可分为两种情况：第1种情况是在使用强烈的细胞毒性化疗药物或者免疫抑制剂治疗期间发生其主要特征是病毒复制的增多主要表现为HBVDNA、乙型肝炎病毒e原(HBeAg)的增多。第2种情况是与停药后机体免疫功能恢复有关免疫功能的恢复导致免疫介导的受感染的肝细胞被大量破坏。需要提醒的是并不是所有的HBV再激活患者在临床上均有明显症状Kumagai等报告接受化疗的患第2或第3发生HBV再激活风险较大o等在合并HBV感染患者化疗过程中连续对丙氨基转移酶(ALT)和HBVDNA监测发现，HBVDNA升高较AT升高提前2～3周当ALT明显升高时再检测HBVDNA可能会因HBVDNA已进入下降期而无法检出。因此，化疗过程中随访VA常但随访时对AT亦不可忽视一方面可根据ALT水平评价化疗的不良反应，同时也有助于HV再激活的预防和治理。二、HBV再激活人群根据HBV感染者的血清学病毒学生物化学试他临床和辅助检果，慢性HBV感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、HBV携带者(包括慢性HBV性HBsAg携带者)性慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性、HBeAg阳性或阴性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝变。慢性HBV携带者HBsgHBeAg和HBVDNA阳性者1年内连续访3次以上均显示血清ALT和天冬氨酸氨基转移酶(AST)在正常范围。非活动性HBsAg携带者HBsAg阳性HBeAg和HBVDNA阴性1年内连续随访3次以上均显示血清AT和AST在正常范围。隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性。约2隐匿性乙型肝炎患者的血清学标志物为阴性。HBV再激活主要是针对以下5种人群：①非活动性HBsAg携带者;②慢性HBV携带者;③隐匿性乙型肝炎;④HBsAg阴性，HBcb阳性，或BAb性和BAb阳性，或三抗体阳性(HBcAb、HBeAb、HBsb阳性);⑤HBsAb低滴度阳性患者。三、HBV再激活标志目前通常以VA水平作为再激活的标志：VA阳转，或HBVDNA升高10倍以上或其绝对值>109拷贝/毫。乙肝血清标志测常见以下情况：①HBsAg阳性、HeAb阳性的患者，发生HeAg的血清逆转(即HBeAb转阴，HBeg转阳);②HBsAg阴性HcAb伴或不伴HBsAb性)生HBsAg转阳;③HBsAb阳性患者出现HBsAb消失伴HBsAg阳性。接受肿瘤化疗的患者治疗前需肝标志物的检测化疗期间除需要监测肝功能外，对HBsAg阳性的患者需评估HBVDNA。于HBsAg阳性的患者，肿瘤化疗期间应密切监测病毒学标志物及HBVDN。四、HBV再激活危险因素肿瘤类型报告最多的是淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。治疗前HBV感染状态既往有HBV暴露史的患者都有HBV再激活的风险。而HBg阳性患者易发生HBV再激活，HBsAb>103IU/L危险性最低Zhng等报告化疗前高病毒载量(HBVDNA>104拷贝毫升)为化疗后HBV再激活的险因素。抗肿瘤药物及相关药物主要指细胞毒性药物(主要包括蒽环类药、等)抗B细胞T细胞单抗。利妥昔单抗(人鼠嵌合性抗CD20+淋巴样细胞单抗)和阿来佐单抗(抗CD52+淋巴样细胞单抗)及英夫利西单抗(人鼠嵌合的抗TNF-α单抗)引起HV再激活HBsAg阳性患者应用免疫，如糖皮质激素、抗CD20、抗TNF抗体等药物治疗期间或治疗后，约20%～50可发生不同程度的HBVDNA载量升高部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等重者可暴发性肝功能衰竭甚至死亡。其他多种危险因素包括男性、较年轻患者等。五、指南和专家共识我国近年陆续关的指南和专家共识，包括200年《慢性乙型肝炎防治指南》、2013年《淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗中国专家共识慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新》。早期预防性抑制HBV复制能降低HBV再激活的可能应结合患者基线HBVDNA载量苷(酸)物(NA)药物和治疗疗程。对HBsAg阳性患者应用免疫剂或细胞毒性药物治疗时使HBVDNA低于检测下限且ALT正常，也应在治疗前2～4周开始应用NA预防性治疗。IFN-α具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者的预防治疗。若患者基线HBVDNA≤5log10拷贝/毫升，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束6个月后停用预防治疗。若患者HBVDNA>5log10拷贝/般患者抗病毒治疗停药标准，方虑停药。预防用选择抑制HBVDNA作用迅速耐药发生率较低的，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦(TDF)≤12个月的患者，间>12耐药发生率较低的药物，如ETV、TDF