2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年高频考点参考题库带答案

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年高频考点参考题库带答案（图片大小可自由调整）第1卷一.综合考核题库(共90题)1.病例摘要：江某，男，50岁，已婚，工人。2015年7月20日初诊。患者有肾病史10年。2月前自觉发热，体温并不升高。现症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。2.病例摘要：靳某，女，28岁，已婚，职员。2013年7月26日初诊。两天前因吃烧烤，喝冷饮，腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵。现症：泻后痛减，脘腹胀痛，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑实。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。3.病例摘要：郑某，女，45岁，已婚，家庭主妇。2013年11月12日初诊。患者一个月前出现心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。现症：不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。4.病例摘要：张某，男，38岁。患者近半年来反复出现排便时出血，血液与大便不相混，无明显疼痛。3天前饮酒后出血加重，血色鲜红，量较多，肛门内有肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热感，重坠不适。口干渴，小便黄。纳可，眠可。苔黄腻，脉濡数。肛门镜检查：齿线上黏膜呈半球状隆起，色鲜红。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与直肠脱垂相鉴别。5.水肿6.【病例摘要】患者，男，18岁。患者常因饮食不当或受凉而发生呼吸不畅，喉中痰鸣3年。3天前因劳累受凉，呼吸困难、喉中痰鸣又发作。现症：呼吸气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸闷，咳嗽，痰黄，黏浊稠厚，咯吐不利，汗出，面赤，口苦，不恶寒。查体：T38.8℃，P98次／分，R22次／分，BP130/80mmHg。发育正常，皮肤湿润有汗，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音．呼吸延长。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：白细胞11.2×10／L，中性粒细胞0.85，嗜酸性粒细胞0.07。胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增多。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与喘息性慢性支气管炎相鉴别。7.病例摘要：刘某，女，35岁，已婚，职员。2016年3月26日初诊。患者近来脾气暴躁，易怒。1周前出现咳嗽、咳痰。现症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，胸胁胀痛，症状可随情绪波动而增减，舌红，舌苔薄黄少津，脉弦数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。8.病例摘要：宋某，男，50岁，业务员。15年前由于工作关系，经常不能按时进餐，出现胃脘部隐痛，曾于当地医院行胃镜检查，诊为"十二指肠球部溃疡"。经用中西药治疗（药物不详），未能根治。1周前因劳累后胃痛复作而就诊。入院症见：胃痛隐隐不止，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，泛吐清水，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。9.陈某，女，43岁，湖南岳阳人，已婚。因腹痛腹泻1天，于2004年7月18日入院。患者因昨天中午与朋友聚会，饮食过度，傍晚时即腹胀腹痛，时时欲解大便，泻下急迫，粪色黄褐．气味秽臭，粪质稀薄，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，遂来院诊治。T38℃，P84次／分，R24次／分，BP146／88mmHg。发育正常，营养中等，急性面容。全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结不肿大，心肺(-)，腹平软，无压痛和反跳痛。肝、脾未扪及，肠鸣音亢进。舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC11．5×10／L，N0．95，L0．30，PT210×10／L，RBC4．5×10／L，Hb145g／L；大便常规：粪质稀薄，粪色黄褐，WBC1～4个／HP。10.吕某，男，58岁，2003年8月初诊。因上肢麻木、运动障碍逐渐加重3个月，2003年11月18日入骨科住院。患者半个月前开始左上肢前臂麻木，数日后延及左上肢，左手不能持物，不能拿饭碗、系鞋带、系扣子，不能执笔拿针。不久后右手及右上肢麻木，精细动作亦受限。上肢灵活性欠佳逐渐加重。既往无外伤史。现颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦；骨科检查：患者卧床，起立行走较困难。血压170／90mmHg，四肢肌张力正常，肌力：两侧上肢Ⅰ级，两侧下肢Ⅴ级。两侧C5-7痛觉、触觉减弱，本体感觉消失。两侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，两侧膝腱反射、跟腱反射亢进，未引出病理反射。两侧指鼻试验阳性。两手夹纸试验阳性。两手骨间肌、鱼际肌萎缩，两手皮肤干燥、无汗。CT脊髓造影显示：第1～2层(相当于C4-5间隙处)脊髓受压变形，局部密度增高。CT值73．89H。X线颈椎正侧位片显示：C3-7椎体骨质增生，C5-6椎间隙稍窄，颈韧带钙化。11.【病例摘要】患者，男，50岁。患者于7天前出现发热、头痛、鼻塞。自服板蓝根颗粒剂等治疗，效果不明显。现患者仍发热，微恶风，汗少，鼻塞，口渴，咽干，手足心热，干咳少痰。查体：T36.2℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。咽部充血，两肺呼吸音清。舌红少苔，脉细数。辅助检查：白细胞10.2×10/L，中性粒细胞0.79。胸部X线片示未见异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与过敏性鼻炎相鉴别。12.病例摘要：孙某，男，80岁，已婚，退休工人。2014年5月10日初诊。患者头晕10年，2小时前出现一侧肢体麻木，言謇语塞。现症：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指动，半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痉证相鉴别。13.病例摘要：贾某，女，70岁，已婚，农民。2013年4月12日初诊。患者腹泻5年，每次黎明前腹痛，肠鸣泄泻。现症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。14.病例摘要：姜某，男，80岁，已婚，农民。2015年7月28日初诊。患者因病卧床数年。1月前出现下肢痿软无力，腰膝酸软。现症：步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗尿，舌红少苔，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。15.病例摘要：胡某，男，48岁，已婚，工人。患者1年前因工作原因出现情绪低落，精神抑郁，就诊于当地医院，诊断为"抑郁症"，服用抗抑郁药物后症状有所改善。近1个月因工作繁忙再次出现情绪低落，伴急躁易怒，前来就医。刻下症见：情绪低落，时有易怒，胸胁胀满，口苦咽干，头痛耳鸣，食后呃逆频频，大便秘结，夜眠差，梦多。舌质红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。16.【病例摘要】患者，女，19岁。患者1个月前主因学习紧张，压力过量而至睡眠不佳，多梦易惊，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，夜间入睡困难。查体：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116／70mmHg。舌淡苔薄白，脉细无力。辅助检查：检查未见明显异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与神经系统器质性疾病等相鉴别。17.病例摘要：徐某，男，42岁，已婚，干部。2015年9月8日初诊。患者72小时前出现右下腹痛，逐渐加重。现腹痛剧烈，高热不退，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，大便似痢不爽。查体：腹平坦，无胃肠型，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，未触及包块，肠音弱。舌红绛而干，苔黄厚干燥，脉洪数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与胃、十二指肠溃疡穿孔相鉴别。18.痔19.淋证20.病例摘要：朱某，男，37岁，已婚，工人。2015年7月21日初诊。患者经某医院诊断为肺结核后，抗结核治疗中，近1个月来呛咳气急，痰少质黏，午后骨蒸潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，时时咯血，血色鲜红，口渴，心烦失眠，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肺痿相鉴别。21.望二阴22.急性胃炎23.试述中医舌诊原理?24.按触痈疡时样辨别是否成脓?25.病例摘要：黄某，女，80岁，已婚，退休教师。2016年4月23日初诊。患者年老体弱。2周前出现有便意但排便困难情况。现症：大便虽不干硬但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与积聚相鉴别。26.病例摘要：李某，男，25岁，已婚，工人。2016年3月29日初诊。患者2天前受风凉后出现头昏、乏力等症，1天前突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫与二便失禁。现症：短暂神志不清，双目呆滞，茫然若失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。27.病例摘要：宋某，女，25岁，已婚，职员。2015年8月21日初诊。患者停经4个月，阴道少量出血伴小腹下坠一周。既往子宫肌瘤4年，末次月经：2015年4月21日，停经后无明显不适，2月前B超提示宫内早孕，子宫肌瘤(4.2cm×3.6cm)。近一周少量阴道流血，色暗红，自觉腰酸下坠，口干不欲饮，舌暗红，舌边有瘀斑，脉沉弦。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与激经相鉴别。28.病例摘要：常某，男，74岁，已婚，退休干部。2016年1月26日初诊。患者有头痛病史，1天前突然发病，半身不遂，口舌歪斜，神识不清。现症：头痛眩晕，心烦易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，神识欠清，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与口僻相鉴别。29.肺结核30.吴某，男，40岁，司机，2004年2月8日就诊。患者性情急躁，饮食无规律，长期以来间发上腹部近心窝处疼痛，曾在某医院作胃镜检查示“十二指肠球部溃疡”，服用雷尼替丁等药物能缓解症状。但近半月来旧病又发，以上腹部胀痛为主，牵扯及两胁，情志不遂时可加重，伴嗳气，大便不畅。T36．5℃，P69次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。痛苦面容，精神不振，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。血常规正常，大便常规正常。31.胁痛32.1.请演示如何通过望诊判断患者是否患黄疸？2.提问如何通过望诊判断阳黄及阴黄？33.肺痨34.溃疡性结肠炎35.腹痛36.正常声音的特点是什么?简述病变声音的辨证规律。37.病例摘要：廖某，男，55岁，工人。6个月前因车祸撞击腹部后，经常出现脐腹针刺样疼痛，经B超、CT以及腹部平片检查未发现异常，后虽服药治疗（药物不详）未见明显好转，近一周来症状加重，遂来院就诊。现症见：脐腹刺痛，拒按，疼痛固定，入夜尤甚。舌质紫暗，脉细涩。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与外科腹痛相鉴别。38.按诊的方法及运用技巧39.周某，女，60岁，干部，2004年9月26日初诊。前日在家打扫卫生，因提重物不慎扭伤腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛处固定，俯仰不便，日轻夜重，痛处拒按，今日上述症状更加明显，遂来诊。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，体态偏胖，双肺呼吸音正常，无干湿啰音，心律齐，腹部平软，肝脾未扪及，腰部明显按压痛，转侧不利。舌质暗紫，苔薄白，脉弦。腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生；尿常规：蛋白(－)，尿糖(－)，镜检(－)；双肾B超：双肾无明显异常。40.病例摘要：黄某，女，53岁，公务员，已婚。患者近两年来，情绪不稳，容易发火，时有胃脘胀痛，2天前与家人生气后再次出现胃脘疼痛，痛连两胁，得嗳气稍舒，胸闷善太息，大便不畅。舌苔薄白，脉弦。胃镜检查示：浅表性胃炎。既往有"高血压"病史五年，常服降压药物。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胁痛相鉴别。41.望形态42.病例摘要：张某，女，25岁，已婚。2015年12月8日初次就诊。患者体质瘦弱，自诉16岁初潮，平素月经量少，周期为34-35天，经期2～3天，末次月经为2015年6月10日。近6个月，月经停闭不行，伴腰酸痛，畏寒肢冷，面有暗斑，因工作繁忙，一直未重视，今欲生子来诊。妇科B超检查子宫未见异常。刻下症：月经未行，腰酸腿软，畏寒肢冷，面有暗斑。舌淡，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胎死腹中相鉴别。43.李某，男，20岁，学生。2004年10月25日初诊。昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。T39．1℃，P96次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率96次／分，律齐，无杂音。舌红，苔薄黄，脉浮数。血常规：WBC11．4×10／L，N80％；胸片示：双肺纹理增粗。44.1.请演示寸口脉诊法。2.提问诊脉运指方法有哪些？45.病例摘要：胡某，女，37岁，技术员。平时工作压力大，半年前因职称晋升问题导致情志不舒，常自觉发热，热势与情绪起伏有关，精神抑郁，伴有胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，大便干结，曾到医院多次检查，除外结核病。舌质红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。46.病例摘要：胡某，男，64岁，已婚，农民。2016年4月2日初诊。患者平素嗜食肥甘厚腻，有咳嗽病史。1天前劳累后出现喘促短气，呼吸困难，不能平卧。现症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。47.【病案举例】王某，男，16岁，学生，未婚，2004年4月8日初诊。5天前不慎受凉后起病，感咽部疼痛，伴恶寒，发热，口干，自服“氨苄青霉素”、“银翘解毒片”后发热渐退，咽痛减轻。2天前晨起出现眼睑浮肿，水肿来势迅速，昨日起逐渐双下肢也出现浮肿，皮肤光亮，按之凹陷，恢复较易，腰部酸胀疼痛，咽痛，食欲不振，小便量也减少，大便尚调，发热，微恶寒，遂来诊。T38．1℃，P98次／分，R18次／分，BP140／90mmHg。神志清，眼睑、面部浮肿，咽红，充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿。舌质偏红，舌苔薄黄，脉浮滑数。尿常规：蛋白++，镜检：红细胞+／HP，可见红细胞管型。双肾B超：双肾体积略增大，尿素氮：4．7mmol／L，血肌酐(Cr)：103μmol／L。48.病例摘要：林某，男，50岁，已婚，工人。2016年4月30日初诊。患者1月前出现粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史。3天前出现腹部拒按，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，舌质有瘀点、瘀斑，脉涩。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。49.李某，女，2岁，因腹泻2天于2004年11月20日入院。患儿昨日上午在户外玩耍，下午开始腹泻，始为稀便，后为蛋花汤样，中多泡沫，1日3次，低热恶寒，家长给服“香连片”，腹泻持续，次数增多，质如水样，今日已泻7次。T38．1℃，P118次／分，R26次／分。神志清楚，精神较差，面色欠华，急性病容。眼眶微凹，咽无充血。心律齐，心音可，未闻及杂音。双肺呼吸音清。腹部平软，肠鸣音活跃，皮肤弹性欠佳。舌淡红，苔白腻，指纹色紫红。血常规：WBC4．4×10／L，N0．356，L0．644，Hb118g／L，PT156×10／L，大便常规：稀水样便，镜检：WBC2～3个／HP。50.病例摘要：何某，女，46岁。1991年7月22日初诊。6天前，与同事发生争执，出现右上腹及胁肋部阵阵疼痛，牵及右背及肩胛，入某医院就诊，西医诊断为胆囊炎，用消炎止痛药无效。刻下症见：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息。舌苔薄，脉弦。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别。51.病例摘要：王某，男，68岁，已婚，退休干部。2013年3月4日初诊。患者患高血压病十余年。两小时前突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固。现症：大小便闭，肢体强痉。兼见面白唇紫，四肢不温，静而不烦，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。52.病例摘要：朱某，女，30岁，已婚，职员。2015年8月23日初诊。患者1天前于白天午后外出，当晚出现头胀如裂，发热，口渴喜饮。现症：头痛而胀，恶风，面红目赤，大便不畅，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。53.病例摘要：卢某，男，27岁，未婚，自由职业。2015年7月9日初诊。患者2天前饮食不注意后出现大便次数增多、腹痛、里急后重等症。现症：痢下赤白脓血，黏稠如胶冻腥臭，腹部疼痛，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。54.【病例摘要】患者，男，57岁。近10天来右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多。今晨与他人吵架，情绪暴怒，随即呕吐鲜血200ml，遂来院就诊。有乙肝、肝硬化病史15年。查体：T36.8℃，P92次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清晰，巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征(+)，肠鸣音活跃。舌质红，苔黄，脉弦数。辅助检查：红细胞2.7×10／L，血红蛋白88g/L。总蛋白59.1g／L，白蛋白20.5g/L，球蛋白38.6g/L，丙氨酸氨基转移酶76U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45U/L，总胆红素65μmol／L。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)请与消化性溃疡出血相鉴别。55.【病例摘要】患者，男，31岁。1月来中上腹胀痛，每因情志不舒而胀痛明显，伴嗳气频繁，时有泛酸。查体：T37℃，P72次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg。剑突下压痛，腹平软无包块，墨菲氏征（一），肝脾肋下未及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：白细胞7.1×10/L，中性粒细胞0.61。胃镜示胃小弯处有一个0.5cm×0.7cm溃疡，边缘光整。幽门螺杆菌(+)。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与胃癌相鉴别。56.缺铁性贫血57.李某，女，23岁．营业员，2004年8月9日初诊。1天前因天气炎热下河游泳，次日即感觉小便不适，尿频、尿急、尿痛，伴腰痛不适，恶寒，发热，口干喜冷饮，口苦，呕恶，自服“感康”后发热不退，微恶寒，腰部酸胀疼痛明显，小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，食欲不振，大便干结，遂于今日来诊。T39．1℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，神志清，发热面容，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿啰音，心律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区叩击痛，双下肢不肿。舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。尿常规：蛋白(－)，镜检：白细胞8～10个／HP，红细胞(－)；血常规：WBC12．8×10／L，N89％，L11％；双肾B超：双肾无明显异常。58.【病例摘要】患者，女，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。查体：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：白细胞5.2×10／L，中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。胸部X线片示未见异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与过敏性鼻炎相鉴别。59.病例摘要：于某，女，55岁，已婚，农民。2015年1月20日初诊。患者常年居住于潮湿阴冷环境中。1月前出现下肢关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，现症：下肢关节肿胀，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。60.脉诊方法61.【病例摘要】患者，女，32岁。4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，次日疼痛转移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，纳呆，小便可，大便秘。查体：T38.5℃，P98次／分，R22次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛包块，舌质红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：WBC17.5×10/L，N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9．Ocm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。62.病例摘要：吕某，男，59岁，已婚，退休。患者10余年前出现失眠，入睡差，睡后易惊醒，甚则彻夜难眠，需长期服用舒乐安定等药物。近期增量服用舒乐安定睡眠亦差，遂前来就诊。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，每晚睡1～2小时。自觉心烦，晚间盗汗、口干，腰膝酸软，白日头晕、耳鸣。舌红少苔，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与健忘相鉴别。63.病例摘要：郭某，女，45岁，已婚，工人。2015年4月2日初诊。患者下午低热三年。现症：午后或夜晚发热，口燥咽干，但不多饮，躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质有瘀点、瘀斑，脉弦。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。64.肾病综合征65.类风湿关节炎66.脑出血67.病例摘要：丁某，男，56岁，已婚，农民。患者于10年前开始出现腕、掌指关节疼痛，遇冷加重，诊断为类风湿关节炎，间断服用中西药物治疗，症状时有反复，关节逐渐肿大畸形。1个月前患者感受风寒后，腕、掌指关节疼痛加重，屈伸不利，伴晨僵，服用多种药物后效果不佳，遂前来就诊。刻下症见：腕、掌指关节肿大畸形、疼痛，肌肉萎缩，屈伸不利，晨僵明显，平素畏寒肢冷，腰膝酸软。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。68.病例摘要：石某，女，38岁，已婚，职员，2015年9月29日初诊。患者平素郁郁寡欢，月经基本正常，近半年来因家庭琐事烦闷抑郁，自觉小腹胀满，有包块，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处，舌苔薄润，脉沉弦。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与癃闭相鉴别。69.病例摘要：李某，女，53岁，已婚，职员。2014年12月6日初诊。患者1天前受寒后出现关节疼痛，屈伸不利。现症：肢体关节疼痛，病势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛减，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。70.崩漏71.听声音72.病例摘要：周某，男，2岁。患者13天前开始发热，初起发热恶风，咳嗽，继则高烧持续不退，最高者达40℃，周身无汗，咳而微烦，面色红赤，便干尿黄，听诊肺水泡音较密集。舌质微红，苔黄腻，脉数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与咳嗽相鉴别。73.急性阑尾炎74.癃闭75.病例摘要：薄某，男，48岁，已婚，司机。2015年2月1日初诊。患者十年前劳累后出现胸闷，胸痛伴心悸、气短，经休息或服药后缓解。现症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与悬饮相鉴别。76.心力衰竭77.病例摘要：王某，女，33岁，已婚，工人。2015年2月2日初诊。患者反复呕吐两年余，伴神疲乏力、纳呆。现症：饮食稍多即欲呕吐，时发时止，面色觥白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与噎膈相鉴别。78.望皮肤79.病例摘要：昊某，女，53岁，已婚，干部。2015年12月17日初诊。患者近1年来，口渴引饮，能食与便溏并见，精神不振，四肢乏力，形体逐渐消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与瘿病相鉴别。80.问疼痛81.王某，男性，45岁，湖南长沙市人，已婚，干部，于2000年5月10日入院。患者自诉1998年4月外出途中突然发作头晕、目眩，双下肢发软，站立不稳，恶心呕吐，持续4小时后自行缓解，此后眩晕数日发作1次，常因头颈过度后仰或转侧时诱发，症状基本同前。昨日下午因劳累后眩晕复发，头晕目眩，头重如蒙，视物旋转，如乘舟车，不敢睁眼，站立不稳，胸脘痞闷，呕吐痰涎量多，纳差，寐欠安，心烦，二便调。既往有颈椎病史，平素嗜酒，喜食辛辣食物。BP130／70mmHg。形体略胖，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震征，颈软，双肺呼吸音清晰，心率70次／分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及。膝反射正常，病理征(-)。舌质淡白，苔白腻，脉弦滑。82.癌病83.风湿热84.王某，男，20岁，农民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黄瓜和李子等水果，约4小时后出现腹部阵痛，拒按，大便泻下不爽，今日起里急后重明显，便中有赤白脓血，气味腥臭，肛门灼热，口渴心烦，小便短赤，遂来诊治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微红，巩膜、皮肤无黄染，淋巴结(-)，左下腹微有压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC14．5×10／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×10／L。大便常规：大便质稀，有脓血黏液，PC(++)，RBC(++)。85.病例摘要：毛某，男，60岁，已婚，农民。2015年6月20日初诊。患者3周前下水劳作，当晚出现足胫浮肿。现症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与阴水相鉴别，86.便秘87.病例摘要：马某，女，34岁，已婚，工人。2015年5月15日初诊。患者平素月经正常，近3个月来，经期或经后，小腹隐隐作痛，空坠不适，喜揉按，经量少，色淡稀薄，平时神疲乏力，头晕心悸，面色不华，纳少便溏。末次月经：2015年5月11日，来诊室月经已净，舌淡苔薄，脉细弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与异位妊娠相鉴别。88.病例摘要：郑某，男，33岁，已婚，设计师。2014年6月5日初诊。患者一月前受凉后咳嗽，咳痰量多。现症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。89.望色90.支气管哮喘第1卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:中医疾病诊断：内伤发热。中医证型诊断：阴虚发热证。中医辨病辨证依据：以自觉发热，体温并不升高为主症，辨病为内伤发热。现症见午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数，辨证为阴虚发热证。阴虚阳盛，虚火内炽。中医病证鉴别：内伤发热以夜间发热，手足心热为主症，而外感发热表现的特点是因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。治法：滋阴清热。方剂名称：清骨散加减。药物组成、剂量、煎服方法：银柴胡10G，知母15G，胡黄连10G，地骨皮15G，青蒿15G，秦艽15G，鳖甲（先煎）20G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.正确答案:中医疾病诊断：泄泻。中医证型诊断：食滞证。中医辨病与辨证依据：以腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵为主症，辨病为泄泻。现症见泻后痛减，脘腹胀痛，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑实，辨证为食滞证。宿食内停，阻滞胃肠，传化失司。中医病证鉴别：泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、痢下赤白脓血为特征。治法：消食导滞，和中止泻。方剂名称：保和丸加减。药物组成、剂量及煎服法：山楂10G，莱菔子9G，神曲6G，半夏6G，陈皮10G，茯苓6G，连翘3G，谷芽15G，麦芽12G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.正确答案:中医疾病诊断：心悸。中医证型诊断：心虚胆怯证。中医辨病辨证依据：以心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安为主症辨病为心悸。现症见不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉略细数，辨证为心虚胆怯证。气血亏损，心虚胆怯，心神失养。中医病证鉴别：奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。治法：镇惊定志，养心安神。方剂名称：安神定志丸加减。药物组成、剂量、煎服法：琥珀（研末冲服）9G，酸枣仁10G，茯苓30G，茯神30G，人参30G，远志30G，龙齿（先煎）15G，山药15G，天冬10G，生地6G，熟地6G，肉桂9G，五味子9G。上药为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，辰砂为衣。日三服，每服6G，开水送下。4.正确答案:主诉：排便时出血间断发作半年，加重3天。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者排便出血，无明显疼痛，且肛门镜示"齿线上黏膜呈半球状隆起"，故诊断为内痔。湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血瘀滞，则痔核肿物脱出；湿性重浊，则肿胀疼痛；口干渴、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痔与直肠脱垂的鉴别：直肠脱垂为直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱褶，表面光滑，无静脉曲张，一般无出血。脱出后有黏液分泌。而痔是肛门齿线以上、直肠末端黏膜下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，以青壮年占大多数。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔及混合痔。诊断：中医疾病诊断：内痔中医证候诊断：湿热下注证中医治法：清热利湿，止血方剂：脏连丸加减药物组成、剂量及煎服法：5.正确答案:水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。【病因病机】1．病因(1)风邪袭表：风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。(2)疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。(3)外感水湿：久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。(4)饮食不节：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。(5)禀赋不足，久病劳倦：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。2．病机水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。其次，水肿各证之间亦互有联系。阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证，甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证。湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。最后，水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。【诊断要点】1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。【类证鉴别】1．水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。2．水肿阳水与阴水水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水、石水多属此类。【辨证论治】(一)阳水1．风水相搏证主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。病机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方剂：越婢加术汤加减。常用药物：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩等。2．湿毒浸淫证主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。病机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药物：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。3．水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。病机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。常用药物：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、猪苓、泽泻等。4．湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。病机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方剂：疏凿饮子加减。常用药物：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。(二)阴水1．脾阳虚衰证主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。病机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。代表方剂：实脾饮加减。常用药物：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮等。2．肾阳衰微证主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。病机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。常用药物：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。3．瘀水互结证主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。病机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方剂：桃红四物汤合五苓散加减。常用药物：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子等。【预防与调护】1．避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。2．防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵，造成水肿发生。3．注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3～4g)，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。5．每日记录水液的出入量。水肿期间，应严格记录出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500ml时，要警惕癃闭的发生。6．坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。7．劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，调摄情志，树立战胜疾病的信心。6.正确答案:一、西医诊断依据(1)喉中痰鸣3年。(2)t38.8℃，皮肤湿润有汗，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，呼吸延长。(3)白细胞11.2×10／l，中性粒细胞0.85，嗜酸性粒细胞0.07。胸部x线片示双肺透亮度增加，肺纹理增多。二、西医鉴别诊断喘息性慢性支气管炎实际上是慢性支气管炎合并哮喘，多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。此外，本病还需与心源性哮喘等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故见呼吸气粗息涌、喉中痰鸣如吼；热蒸炼液成痰，痰热胶结，故痰黄、黏浊稠厚、咯吐不利；痰热郁蒸则胸闷、面赤、口苦、不恶寒；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内盛之象。2．病因病机分析痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆。四、入院诊断1．西医诊断支气管哮喘。2．中医疾病诊断哮病。3．中医辨证诊断热哮。五、中医治疗1．中医治法清热宣肺，化痰定喘。2．所选方剂名称定喘汤。3．药物组成、剂量及煎服法麻黄15g、桑白皮1og、黄芩1og、杏仁8g、半夏1og、款冬花1og、苏子1og、白果1og、甘草6g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．脱离变应原。2．药物治疗β肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药等缓解哮喘发作。3．急性发作的治疗解痉平喘，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等。4．长期治疗加强锻炼，增强体质，注射疫苗及脱敏疗法等。7.正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。中医证型诊断：肝火犯肺证。中医辨病辨证依据：以咽咳嗽、咳痰为主症，辨病为咳嗽。现症见咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，胸胁胀痛，症状可随情绪波动而增减，舌红，舌苔薄黄少津，脉弦数，辨证为肝火犯肺证。肝郁化火，上逆侮肺。中医病证鉴别：咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临床上也常见咳、喘并见，但咳嗽以气逆有声，咯吐痰液为主，喘证以呼吸困难，甚则不能平卧为临床特征。治法：清肺泻肝，顺气降火。方剂名称：黛蛤散合加减泻白散加减。药物组成、剂量、煎服方法：桑白皮30G，地骨皮30G，黄芩30G，山栀15G，丹皮15G，青黛30G，海蛤壳30G（先煎）、粳米15G，苏子15G，竹茹15G，枇杷叶15G，甘草3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。8.正确答案:主诉：胃脘部隐痛反复发作15年，加重1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：该患者以"胃脘部隐痛反复发作15年，加重1周"为主诉，诊断当属于"胃痛"的范畴。脾胃同居中焦，互为表里，脾升胃降，纳运有常，患者由于饮食不节、劳倦过度，导致脾胃虚寒。由于脾胃虚寒，胃失温养，故胃痛隐隐不止，喜温喜按。胃腑需借饮食之温养以通血脉，故空腹痛甚，得食则缓。劳则耗气，故劳累后胃痛复发。脾胃阳气亏虚，形体失于温养，故神疲纳呆、四肢倦怠、手足不温。脾胃运化失职，水饮内停，故大便溏薄，泛吐清水。舌淡苔白，脉虚弱均为阳气亏虚之证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：胃痛与真心痛的鉴别：心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛的表现，易与胃痛混淆。典型真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其痛多为刺痛、绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴有心悸、气短、汗出肢冷等症，病情危急，正如《灵枢·厥病》日"真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"。对于无胃病史而有眩晕头痛的中老年患者尤应警惕真心痛的可能。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，常伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症侯。诊断：中医疾病诊断：胃痛中医证候诊断：脾胃虚寒证中医治法：温中健脾，和胃止痛方剂：黄芪建中汤加减药物组成、剂量及煎服法：9.正确答案:辨病辨证依据：患者腹痛、腹泻1天。病因恣食过度，急性发病，泻下急迫，故诊断为泄泻。时值盛夏，饮食内聚易酿化成湿热，湿热蕴结，气机失畅，故腹胀腹痛；湿热下注，故泻下急迫，肛门灼热，时时欲解；粪色黄褐，气味秽臭，烦热口渴，小便短赤，苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之象。辨证属湿热伤中证。西医诊断依据：①起病急，有饮食不节之病史；②以腹痛腹泻，泻下急迫，泻物秽臭为主症；③血常规：wbc11．5×10／l，n0．95；大便常规：wbc1～4个／hp。入院诊断：中医诊断：泄泻(湿热伤中证)。西医诊断：急性肠炎。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤加减。葛根15g黄连10g黄芩12g茯苓12g厚朴10g银花10g甘草6g水煎，每日1剂，分2次服。10.正确答案:辨病辨证依据：患者上肢麻木、运动障碍逐渐加重3个月，以左上肢前臂麻木，肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木、舌质暗、脉弦等为主要表现，可诊为颈椎病，属气滞血瘀证。人到中年肝血肾精衰少，人体气血不足，外邪乘虚侵袭，流注经络，导致气血运行不畅而引起肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木；进而导致运动障碍；舌质暗、脉弦等为气滞血瘀之征。西医诊断依据：①患者上肢麻木、运动障碍；②颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木、舌质暗、脉弦等临床症状；③骨科检查：患者卧床、起立行走较困难，两侧C5-7痛觉、触觉减弱，本体感觉消失；④CT检查第1～2层(相当于C4-5商隙处)脊髓受压变形，局部密度增高。CT值73．89H。X线颈椎正侧位片显示：C3-7椎体骨质增生，C5-6椎间隙稍窄，颈韧带钙化。入院诊断：中医诊断：颈椎病(气滞血瘀证)。西医诊断：椎体骨质增生。治法：活血化瘀，舒筋通络。方药：舒筋汤加减。当归10G陈皮10G羌活10G骨碎补10G五加皮10G木瓜10G伸筋草10G桑寄生10G。水煎服，每日1剂，分2次服。11.正确答案:一、西医诊断依据(1)发热伴头痛、鼻塞7天。(2)咽部充血，两肺呼吸音清。(3)白细胞10.2×10/l，中性粒细胞0.79。二、西医鉴别诊断(1)过敏性鼻炎起病急骤，鼻腔发痒，频繁喷嚏，流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至1～2小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。(2)本病还须与流行性感冒、急性传染病前驱症状等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据阴虚内热故见口渴、咽干、手足心热、干咳少痰；舌红少苔、脉细数均为阴虚内热之象。2．病因病机分析素体阴虚，复感外邪，肺失宣降，营卫失和。四、入院诊断1．西医诊断急性上呼吸道感染。2．中医疾病诊断感冒。3．中医辨证诊断阴虚感冒。五、中医治疗1．中医治法滋阴解表。2．所选方剂名称葳蕤汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法玉竹20g、葱白15g、豆豉15g、桔梗15g、薄荷1og、白薇1og、大枣8g、甘草6g、竹叶1og、天花粉10g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。2．对症治疗对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。3．抗菌药物治疗青霉素、第一代头孢菌素等。4．抗病毒药物治疗利巴韦林、奥司他韦等。12.正确答案:中医疾病诊断：中风（中经络）。中医证型诊断：阴虚风动证。中医辨病辨证依据：以一侧肢体麻木，言謇语塞为主症，辨病为中风。现症见平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指动，半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数，辨证为中经络之阴虚风动证。肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。中医病证鉴别：痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。治法：滋阴潜阳，息风通络。方剂名称：镇肝熄风汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：白芍15g，玄参15g，天冬10g，枸杞子10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，龟板（先煎）20g，代赭石（先煎）30g，牛膝15g，当归10g，天麻9g，钩藤（后下）12g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.正确答案:中医疾病诊断：泄泻。中医证型诊断：肾阳虚衰证。中医辨病辨证依据：以黎明前腹痛，肠鸣泄泻为主症，辨病为泄泻。现症见黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，辨证为肾阳虚衰证。命门火衰，脾失温煦。中医病证鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病症。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。治法：温肾健脾，固涩止泻。方剂名称：四神丸加减。药物组成、剂量、煎服方法：补骨脂15G，肉豆蔻9G，吴茱萸5G，五味子5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。14.正确答案:中医疾病诊断：痿证。中医证型诊断：肝肾亏损证。中医辨病辨证依据：以下肢痿软无力，腰膝酸软为主症，辨病为痿证。现症见步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗尿，舌红少苔，脉细数，辨证为肝肾亏损证。肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。中医病证鉴别：区别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。治法：补益肝肾，滋阴清热。方剂名称：虎潜丸加减。药物组成、剂量、煎服方法：虎骨（狗骨代）30G，牛膝15G，熟地20G，龟板（先煎）20G，知母15G，黄柏10G，锁阳10G，当归10G，白芍6G，陈皮6G，干姜10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.正确答案:主诉：情绪低落1年，加重1个月。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者情绪低落1年，诊断为郁证。患者肝气不疏，郁而化火，肝火上炎，故性情急躁易怒，头痛耳鸣；肝络失和，故双胁胀满；肝胆火热伤津，故口干口苦；肝木横克脾土，胃气上逆，故食后呕逆频频；心神受扰，故眠差梦多。舌质红，苔黄，脉弦数为肝郁化火之象。综上，辨证为气郁化火证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：郁证与癫证的鉴别：二者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现有相似之处。郁证以精神抑郁、情绪不宁，或胸胁胀满、急躁易怒为主要表现，神志清楚，有自制能力。癫证则可见精神抑郁、表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次、静而少动等临床表现，一般已失去自我控制能力，心神失常的症状极少自行缓解。诊断：中医疾病诊断：郁证中医证候诊断：气郁化火证中医治法：疏肝解郁，清肝泻火方剂：丹栀逍遥散药物组成、剂量及煎服法：16.正确答案:一、西医诊断依据(1)夜间入睡困难1个月。(2)营养稍差，精神疲倦。(3)辅助检查未见明显异常。二、西医鉴别诊断神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据心脾亏虚，血不养心，故睡眠不佳、多梦易惊，白天精神不集中，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上容清窍则头晕、面色少华；脾失健运则口淡乏味、不思饮食、四肢倦怠；舌淡苔薄白、脉细无力均为心脾气血两虚之象。2.病因病机分析心脾亏虚，气血不足。四、入院诊断1．西医诊断神经衰弱。2．中医疾病诊断不寐。3．中医辨证诊断心脾两虚。五、中医治疗1．中医治法补益心脾，养心安神。2．所选方剂名称归脾汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法人参6G、白术1OG、黄芪15G、当归12G、甘草6G、远志1OG、酸枣仁30G、龙眼肉12G、生姜3G、大枣5G、茯神1OG、木香1OG;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗保持精神放松，自我减压，建立有规律的作息时间。2．心理治疗。3．药物治疗抗焦虑药的应用。17.正确答案:中医疾病诊断：肠痈。中医证型诊断：热毒证。中医辨病辨证依据：以右下腹痛，逐渐加重为主症，辨病为肠痈。现症见腹痛剧烈，高热不退，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，大便似痢不爽。查体：腹平坦，无胃肠型，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，未触及包块，肠音弱。舌红绛而干，苔黄厚干燥，脉洪数，辨证为热毒证。肠内痞塞，气机不畅，食积痰凝，瘀结化热，热毒炽盛，渐入血分。中医病症鉴别：穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人既往多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片多有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺检查。治法：通腑排脓，养阴清热。方剂名称：大黄牡丹汤合透脓散加减。药物组成、剂量、煎服方法：大黄12G，牡丹皮3G，桃仁9G，冬瓜仁30G，芒硝（溶服）9G，当归6G，皂角刺5G，穿山甲3G，川芎9G，黄芪12G，生甘草5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。18.正确答案:痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团，或因肛管皮下血栓形成及其因炎症刺激所增生的结缔组织而成，俗称痔疮。本病好发于20岁以上的成年人，儿童很少发生。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。Ⅰ内痔内痔是指肛门齿线以上直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团，是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。【病因病机】内痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。【诊断要点】1．便血是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。2．脱出随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌顿。3．肛周潮湿、瘙痒痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹，瘙痒不适。4．疼痛脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。5．便秘患者常因出血而入为地控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。6．指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下可见齿线上黏膜隆起，呈暗紫色或深红色。内痔的分度：Ⅰ度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ度：常有便血，排便时有时脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需要用手还纳。Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。【类证鉴别】1．直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。2．肛乳头肥大呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。3．脱肛直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。4．直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。5．下消化道出血溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需做乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。6．肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。【辨证论治】(一)内治适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。1．风热肠燥证主症：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。病机概要：风者善行而数变，而且多夹热，热伤肠络，血不循经，下溢则便血。因风而引起的便血，其色鲜红，出血急暴，呈喷射状，多见于内痔实证。治法：清热凉血祛风。代表方剂：凉血地黄汤加减。常用药物：生地、当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥等。2．湿热下注证主症：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。病机概要：饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生，湿与热结，致肛门部气血纵横，筋脉交错，热迫血络而发内痔出血。治法：清热利湿止血。代表方剂：脏连丸加减。常用药物：黄连、槐角、猪大肠、地榆炭、仙鹤草等。3．气滞血瘀证主症：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。病机概要：风湿燥热下注蕴结大肠，气血瘀滞不通。治法：清热利湿，行气活血。代表方剂：止痛如神汤加减。常用药物：当归、黄柏、桃仁、槟榔、苍术、秦艽、防风、泽泻、大黄等。4．脾虚气陷证主症：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手还纳，便血色鲜或淡。病机概要：脾虚失摄，中气下陷，则见内痔脱出不纳，兼见便血色鲜或淡。治法：补中益气，升阳举陷。代表方剂：补中益气汤加减。常用药物：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、甘草、当归等。(二)外治适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。1．熏洗法以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液做湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。2．外敷法将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如消痔膏、五倍子散等。3．塞药法将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，如痔疮栓。4．枯痔法即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。(三)其他疗法1．插药疗法(枯痔钉疗法)适应证：各期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。操作方法：术前嘱患者排空大便或灌肠1次。然后取侧卧位或截石位，充分暴露肛门，术者左手中、食两指在患者肛缘处按压向外牵拉，使内痔暴露固定于肛外，做痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾端，距齿线上0．3～0．5Cm处，沿肠壁纵轴成25°～35°方向旋转插入痔核中心，深约1Cm，以不插入肌层为度。插钉多少视痔核大小而定，一般每痔1次插4～6根，间距0．3～0．5Cm。剪去多余的药钉，但应使钉外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。药钉插毕后，即将痔核推回肛门内，同时塞入黄连膏，约7天左右痔核萎缩脱落。注意事项：①插钉不要重叠，深浅要适当，过深可引起括约肌坏死、感染、疼痛，太浅则药钉易脱落引起插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，可先在出血点插钉一根即可止血。③一次插钉数量不超过20根。2．注射疗法适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。禁忌证：外痔、内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。常用药物：5％～10％石炭酸甘油、5％鱼肝油酸钠、4％～6％明矾液、消痔灵(硬化萎缩剂)、枯痔液、新六号枯痔注射液(坏死枯脱剂)等。操作方法：以消痔灵注射法为例。局部麻醉消毒后，在肛门镜下或将痔核暴露于肛外，检查内痔的部位、数目，并做直肠指检，确定母痔区有无动脉搏动。黏膜消毒后用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第一步为痔核上方的痔上动脉区注射，用1：1浓度(即消痔灵液用1％普鲁卡因稀释1倍)注射1～2ml。第二步为痔黏膜下层注射，用1：1浓度在痔核中部进针，刺入黏膜下层后行扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般为3～5ml。第三步为痔核黏膜固有层注射，当第二步注射完毕后，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注射1～2ml。第四步为洞状静脉区注射，用1：1浓度在齿线上0．1Cm处进针，刺入痔体的斜上方0．5～1Cm行扇形注射，一般注药1～3ml，一次注射总量15～30ml。注射完毕，肛内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。注意事项：注射时必须注意严格消毒，每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射，否则针孔过大，进针处容易出血。进针后应先作回血试验，注射药液宜缓慢进行。进针的针头勿向各方乱刺，以免过多地损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的硬化或枯脱时间。勿将药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。7天左右为痔核脱落时期，防止便秘努挣撕脱痔核而引起大出血。3．结扎疗法(1)贯穿结扎法适应证：Ⅱ～Ⅳ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重肺结核、高血压、肝肾疾患或血液病患者；临产期孕妇。术前准备：清洁灌肠，如在门诊手术者，嘱先排空大便。患者取侧卧位(患侧在下)或截石位。肛门周围剃毛，并用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，拭净。肛周消毒后铺消毒巾。注意事项：结扎内痔时，先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。缝针贯穿痔核基底时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死，或并发肛周脓肿。结扎紧线时，夹住痔的止血钳要随紧线缓慢放松退出，不放松易过多地结扎到直肠黏膜；过早松开则线易向外滑，只结扎住痔的半截。结扎术后当天不宜大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加重疼痛反应。痔下端的结扎线要嵌入小切口内，否则扎到肛管皮肤会引起剧痛。结扎后的7天左右，为痔核脱落阶段，嘱患者减少活动，大便时不宜用力努挣，以避免术后的大出血。(2)胶圈套扎法适应证：Ⅱ～Ⅳ期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌证：同贯穿结扎法。操作方法：常用的有套扎器套扎法和双钳套扎法。手术后的常见反应及处理方法：①疼痛：手术后用1％盐酸普鲁卡因10ml在中髎或下髎穴封闭(每侧5ml)，或口服索米痛片，必要时肌注苯巴比妥钠0．1G或盐酸哌替啶50～100mG。②小便困难：应消除患者精神紧张；下腹部热敷，或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针15～30分钟；或用1％盐酸普鲁卡因10ml长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。③出血：内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给快速补液、输血、抗休克。④发热：一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。⑤水肿：以朴硝30G煎水熏洗，每日1～2次，或用1：5000高锰酸钾溶液热水坐浴后，敷消痔膏，也可用热水袋外敷。【预防与调护】1．养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部淤血。2．注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。3．避免久坐久立，进行适当的活动，或定时做肛门括约肌运动。4．发生内痔应及时治疗，防止进一步发展。Ⅱ外痔外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维组织增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔和血栓性外痔等。一、结缔组织外痔【病因病机】结缔组织外痔多由肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努责，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，日久结为皮赘。痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。【诊断要点】1．肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质