医疗医学病例分析报告课件

病例分析报告Caseanalysisreport汇报人：XXXXLOGO输入医院名称其他辅助检查入院后完成辅助检查现病史概述010203目录CONTENTS01现病史概述Caseanalysisreport现病史概述患者某某某性别男年龄50岁职业工程师职业因头痛7天，头昏、行路不稳1天入院。诉7天前晨起时无明显诱因突然出现头痛，为全头部持续性地胀痛，中重度，以双颞枕部、颈后为甚，夜间疼痛明显，加重时伴恶心、眼胀，无明显呕吐、视物旋转、视物模糊、听力下降。现病史概述患者大小便失禁、肢体麻木、肢体活动障碍，到门诊就诊，行头颅CT未见明显异常、颈椎MRI示颈髓异常信号。于今晨起床后出现头昏，昏昏沉沉感，行走不稳，左摇右晃，需人搀扶，为求进一步诊治转我院。起病以来精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。现病史概述个人、既往、家族史出生地：原籍。外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有，平均40支/每天，已戒烟2年余。饮酒史：无。个人史现病史概述个人、既往、家族史既往史既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史2年，最高150mmHG，未曾服药降压治疗，否认前驱感染史。家族史婚育史，家族史：无特殊。现病史概述入院体查查体：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHg大内科查体无特殊专科：神清，语礼，颈抗，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动各项运动可，双侧腱反射存在，病理征阴性。左克氏征可疑阳性。指鼻，轮替，跟膝跳实验完成可，昂伯氏征睁眼阴性，闭眼阳性，走一字路不稳。双侧深浅感觉对称正常。02入院后完成辅助检查Caseanalysisreport入院后完成辅助检查0102定位定性？需要做哪些检查？？入院后完成辅助检查中性细胞值6.33

109/L；淋巴细胞值1.04

109/L

;淋巴细胞比率13.3%凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。甲状腺功能示促甲状腺素5.00ulu/ml；血脂示甘油三醇2.50

mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇92

mmol/L；总胆固醇/高密度5.00；同型半胱氨酸23.1

umol/L；血常规示：电解质示：钾离子2.91mmol/L

；心肌酶示：肌酸激酶41

U/L；入院后完成辅助检查腹部B超示脂肪肝，左肾囊肿，右肾强光团声像，前列腺钙化灶行程声像；心脏彩超示升主动脉增宽，弹性下降，左室收缩功能测值正常范围，舒张功能减退；颈椎动脉彩超示双侧颈部动脉内中膜增厚声像，右锁骨下动脉斑块形成；BEAM示轻度异常EEG；视觉诱发电位、脑干诱发电位示正常。心电图示：1、窦性心律2、心电轴左偏-57°，左前分支传导阻滞；胸部正侧位片示：双肺未见明显异常；入院后完成辅助检查颅脑+颈椎MRI平扫+颅脑MRA示：1.颅脑MRI平扫+颅脑MRA未见明显异常；2.颈4-7水平颈髓空洞症，检核检核临床。入院后完成辅助检查

CSF检查123456720XX-12-29腰穿压力165mmHg脑脊液常规示颜色淡黄色；透明度微混；潘氏球蛋白定性试验阳性（+）；细胞总数1155

x

106L；白细胞计数155

x

106L；多个核细胞比例5

%；单个核细胞比例95

%；脑脊液生化示总蛋白测定0.71g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6mmol/L；乳酸3.2mmol/L；三大染色正常。入院后完成辅助检查0102诊断考虑什么？需要做哪些检查？？03其他辅助检查Caseanalysisreport其他辅助检查脑脊液普通细菌培养及鉴定示：经三天普通培养，无细菌内生长；脑脊液结核分歧杆菌DNA检测阴性（-）；结合抗体阴性；脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性（-），梅毒螺旋抗体阴性（-），快速血浆反应素试验阴性（-）；CSF和血清均未出现IgG型寡克隆区带。维生素B12示：＞1476pmol/L；风湿、狼疮全套示正常；其他辅助检查头部+颈动脉+椎动脉CTA示：1左侧颈内动脉硬化其他辅助检查头颅MRI+颈椎MRI增强+颅脑MRV示：12左侧横窦、乙状窦管腔变