机械通气的撤离

机械通气的撤离王淑红内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指证、执行、并发症定义逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气的过程。

目前临床医生面临的最大难题：

★确定什么时候可以撤机，

--即撤机时机的把握。

★撤机后再插管率为3-19%。

撤离机械通气时机的掌握现状撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%~16%,其中约50%不需重新插管

------撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了医疗费用------合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高的部分原因撤机三步骤撤机筛查评估SBT气道评估步骤一：撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：①导致机械通气的病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准

(附加/理想标准)标准说明客观的测量结果足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热,<38度；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，ramsay3-4分停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估:咳嗽有力,无过多气道分泌物最重要的相关因素导致机械通气的病因好转或祛除?感染控制镇静药物代谢液体负荷T管试验PSV:逐步降低压力支持水平（5~10cmH2O）SIMV:逐步减少呼吸频率SIMV+PSV:先PSV再SIMVCPAP:低水平（5cmH2O）气管导管补偿（ATC，automatictubecompensation)

不同撤机方式的比较：有研究表明，采用SIMV的方式撤机较T管、CPAP和PSV的方式会延长上机时间，而后三种方式的差别不大。步骤二：SBT试验判断能否成功撤机的重要诊断性试验SBT实施--试验时间选择3min30－120min30min心衰、ARDS、肺炎青年患者1－2hCOPD老年患者长期带机患者除外通过筛查阶段后继续SBT,直至达30～120min。因为SBT失败的患者通常在SBT的前20min内失败,而且有研究表明,初次SBT的成功率,30min与120minSBT没有差别,因此,现主张初次SBT只要做30min。

1.T型管间断脱机

是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。患者能完全依靠自主呼吸12-24小时而无呼吸功能不全表现，说明撤机成功。撤机SBT技术方法优点：T管撤机的器械简单，通气管路阻力小。

缺点：撤机中无过渡而直接脱开呼吸机，易于诱发呼吸肌疲劳并使患者精神紧张；可因胸腔压骤然下降，使回心血量明显增加而使左心功能不全的病例心衰加重；脱机时必须有人在场密切监护。

1.T型管间断脱机２.持续气道正压（CPAP）

CPAP属于一种自主通气方式，它使气道内压始终保持在正压范围内，从而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。

３.间歇强制通气（IMV）方式撤机

IMV方式（或同步间歇强制通气，SIMV）是目前撤机中最常采用的技术手段。IMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。短期机械通气患者，IMV频率可以在数小时内迅速下调撤机。长期机械通气者则需较长的过程。撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低，根据患者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可以脱离呼吸机。３.间歇强制通气（IMV）方式撤机优点：对于COPD的患者，这种逐渐撤机的过程可以使肾脏逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的二氧化碳分压上升。IMV对气道平均压和循环功能的影响也较小。

３.间歇强制通气（IMV）方式撤机４.压力支持通气（PSV）方式撤机

PSV是一项根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。

起始压力水平因人而异，宜使潮气量达10-12ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气量和呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般约为5-6cmH2O左右），稳定1-2小时后可考虑脱机。４.压力支持通气（PSV）方式撤机

优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸，而T管或IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气深度均由患者控制，使患者与呼吸机之间的协调性更好，患者感觉舒适和易于接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用。

４.压力支持通气（PSV）方式撤机５.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机

是目前临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。

撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0-4次/分后，再将PSV压力水平下调，直至5-6cmH2O左右，稳定4-6小时后可考虑脱机。

５.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机（６）适时采用无创机械通气帮助解决呼吸肌疲劳

COPD病例在感染控制后，由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，使机械通气的时间延长，易于发生下呼吸道感染和VAP，甚至造成呼吸肌依赖状态。可采用有创与无创序惯性机械通气，即早期拔管改换无创机械通气技术，可以有效的减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间，显著减少VAP的发生。

步骤三：气道评估

评估气道开放和保护能力1、气道阻力：气道阻力增加：正常3-5cmH2O，测定气道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加原因对策:

给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。

2、弹性阻力：

弹性阻力增加(临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加)。对策:因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒张剂以降低PEEPi；治疗肺炎、肺水肿。拔管前评价—气道评估气道通畅程度的评价-------气囊漏气试验A/C模式，松开气囊漏气量＜110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺皮质激素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好

咳嗽能力评价吸痰管管刺激反射+++++++能自主将痰液咳出管外+++能咳至导管外露端++有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作主动咳嗽能力

3痰量吸痰次数<1次/2时估计量<30ml/天

试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参与客观指标PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHgpH＜7.32或较试验前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或较试验前增加50％HR＞140或较试验前增加20％SBP＞180mmHg或较试验前增加20％SBP＜90mmHg脱机困难的原因原发病因未解除呼吸肌疲劳未得到有效治疗肺部感染未得到有效控制气管支气管分泌物潴留上气道阻塞心理障碍呼吸肌疲劳原因肺部疾病未愈心输出量↓低氧血症通气机与吸气肌肉不协调治疗治疗基础肺部疾病纠正血液动力血异常应用合适的撤机技术使用茶碱类药物增加膈肌强度常见影响拔管成功的因素自主呼吸能力上气道通畅度痰液量和性状气道保护能力咳痰能力吞咽功能撤机失败的定义SBT失败;

拔管后48h内重新插管或恢复机械通气;拔管后48h内死亡

撤机失败的原因

原因描述神经系统中枢驱动；外周神经呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：通气/血流比上气道阻塞及气道分泌物过多等心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素焦虑和恐惧WeaningfailureAirway/lungBrainCardialDiaphragmEndocrine拔管步骤告知病人，与其沟通备好氧疗装置病人半卧位或坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。负压吸引气囊上下的痰液松掉固定带用人工呼吸机进行数次深呼吸注射器抽出气囊气体深吸气时拔出气管导管安置氧疗装置注意：撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。拔管步骤

设备拔管后处理密切监测主诉、症状、体征心电监测辅助检查血气、胸片拔管后呼吸支持方式选择鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPV痰液引流胸部振动与扣拍、指导性咳嗽指导患者呼吸方式、体位摆放再插管准备拔管后常见问题及处理部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因：①气道保护能力尚未恢复，患者误吸②损伤的上气道发生阻塞③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物并发症：喉部、会厌的保护功能低下，发生误吸喉头水肿气管狭窄，大多数病人在拔管后三个月出现A