确保母婴平安的妊娠合并糖尿病管理策略

确保母婴平安的妊娠合并糖尿病管理策略第1页，课件共38页，创作于2023年2月确保母婴平安的妊娠合并糖尿病的管理策略NVR-2013-35第2页，课件共38页，创作于2023年2月主要内容为何管理妊娠合并糖尿病要关注母婴平安?尽早起始胰岛素，尽早血糖达标，减少不良妊娠结局诺和锐®+诺和平®

治疗妊娠合并糖尿病的优势第3页，课件共38页，创作于2023年2月FPG≥7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常标准2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范.中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范第4页，课件共38页，创作于2023年2月妊娠糖尿病患病率不断增加患病率(%)NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据(2010-2012年)8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581.ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.第5页，课件共38页，创作于2023年2月妊娠合并糖尿病对胎儿及新生儿危害严重对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟产伤早产低血糖新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.

2013年5月第2版,P101-114.第6页，课件共38页，创作于2023年2月饮食控制是目前主要的治疗策略，但效果不尽人意杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第1版.杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年5月第2版,P167,169.妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要患者在饮食上诸多约束导致依从性差血糖控制不佳，高血糖仍然存在过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致酮体形成，出现饥饿性酮症，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿(胎儿生长受限)第7页，课件共38页，创作于2023年2月母体代谢异常影响胎儿后期的智力孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数(2岁时检测)血β-羟丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p<0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet智商测验(3-5岁检测)血β-羟丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p<0.02血游离脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p<0.002丙酮尿NSRizzoT,etal.NEnglJMed.1991;325:911-6.研究纳入了糖尿病妊娠妇女(n=89)、妊娠糖尿病妇女(n=99)，以及健康妇女(n=35)第8页，课件共38页，创作于2023年2月DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡*5分钟阿氏评分<7*颅内出血*败血症*呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿(FGR)适于胎龄儿(AGA)*P<0.01(FGRvsAGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加第9页，课件共38页，创作于2023年2月低体重儿未来发生糖尿病的风险增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284.发生糖尿病的相对风险出生体重第10页，课件共38页，创作于2023年2月主要内容为何管理妊娠合并糖尿病要关注母婴平安?尽早起始胰岛素，尽早血糖达标，减少不良妊娠结局诺和锐®+诺和平®

治疗妊娠合并糖尿病的优势第11页，课件共38页，创作于2023年2月GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L(100–129mg/dl)夜间4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血红蛋白≤6.0%避免低血糖杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年5月第2版,P196-7.明确妊娠期间的血糖控制目标第12页，课件共38页，创作于2023年2月刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后单纯饮食治疗组34周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标0第13页，课件共38页，创作于2023年2月合理管理妊娠合并糖尿病高血糖巨大儿过度控制饮食低体重儿在运动饮食的基础上及时起始胰岛素，避免过度饮食控制，实现血糖达标，减少不良妊娠并发症第14页，课件共38页，创作于2023年2月饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿.饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生第15页，课件共38页，创作于2023年2月CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA*目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA*批准不通过胎盘屏障

——治疗妊娠期高血糖的金标准杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699*SFDA现已更名为CFDA第16页，课件共38页，创作于2023年2月妊娠合并糖尿病—尽早使用胰岛素杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年第2版,P197.2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿.避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制1周血糖不达标即启用胰岛素治疗(如下图)妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标1周检测全天24小时血糖(三餐前后和0点)饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素(如下图)中国2型糖尿病防治指南第17页，课件共38页，创作于2023年2月为何管理妊娠合并糖尿病要关注母婴平安?尽早起始胰岛素，尽早血糖达标，减少不良妊娠结局诺和锐®+诺和平®

治疗妊娠合并糖尿病的优势主要内容第18页，课件共38页，创作于2023年2月胰岛素类似物——第3代胰岛素制剂

满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求第1代胰岛素第2代胰岛素第3代胰岛素猪/牛胰岛素速效胰岛素类似物-门冬胰岛素长效胰岛素类似物-地特胰岛素预混胰岛素类似物-门冬胰岛素301990s2000s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善免疫原性减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖1921《中国2型糖尿病防治指南》2011年.《中国2型糖尿病防治指南》(科普版),2009年版.第19页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

(门冬胰岛素)——速效胰岛素类似物ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐®

产品说明书第20页，课件共38页，创作于2023年2月McCanceDR,etal.Diabetologia.2008;51:2141–2143.诺和锐®

不通过胎盘，抗体水平与人胰岛素相似治疗诺和锐®(pmol/l)诺和锐®+NPH0.0治疗母体血胰岛素交叉抗体水平(%)脐带血胰岛素交叉抗体水平(%)基线妊娠36周变化分娩时诺和锐®+NPH6.93.7-2.22.3人胰岛素+NPH8.64.1-2.74.4母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平分娩时脐带血胰岛素水平第21页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

餐时注射，灵活方便BrunnerGA.Diabete

Med2000.17(5):371-375.可溶性人胰岛素餐前15分钟诺和锐®

餐前立即诺和锐®

餐后15分钟血糖水平(mmol/L)第22页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

有效控制餐后血糖1型糖尿病妊娠患者，N=322餐后血糖增加值差值(诺和锐®-人胰岛素)(mmol/l)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044P=0.003平均血糖变化(mmol/l)诺和锐®人胰岛素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.PettittDJ,etal.DiabetMed.2007;24:1129–1135.第23页，课件共38页，创作于2023年2月李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2011;3:384-8餐后2h血糖达标所需时间(天)早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDM*****诺和锐®vs人胰岛素P<0.05诺和锐®

较人胰岛素更快血糖达标诺和锐®n=77人胰岛素n=77第24页，课件共38页，创作于2023年2月AdaptedfromMathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2011;3:384-8.夜间白天重度低血糖发生率(事件/年)00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天诺和锐®n=157人胰岛素n=1651型糖尿病妊娠患者治疗组低血糖发生例数低血糖发生率DM妊娠GDM诺和锐®(n＝77)123.9%*人胰岛素(n＝77)81124.7%中国数据：诺和锐®

减少低血糖发生*诺和锐®

vs人胰岛素P<0.05诺和锐®

减少低血糖发生第25页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

降低不良妊娠结局发生率1型糖尿病妊娠患者，N=322多国家、多中心、开放、随机、平行对照研究人胰岛素足月产患者比例(%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠结局(%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%20304050607080900诺和锐®MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.LloydA,etal.CurrMedResOpin.2009;25:599–605.诺和锐®人胰岛素第26页，课件共38页，创作于2023年2月Whittingham.Biochemistry.

1997;36:2826.十四碳脂肪酸侧链(肉豆蔻酸)诺和平®(地特胰岛素)——长效胰岛素类似物第27页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

与诺和平®

均被CFDA和FDA批准用于妊娠糖尿病诺和锐®产品说明书.诺和平®产品说明书.

/http://www.ema.europa.eu/ema/1√√√√√欧盟EMA中国CFDA*美国FDA√*SFDA现已更名为CFDA第28页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®起效时间：10-20分钟最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时诺和平®作用持续时间：24小时1.诺和锐®产品说明书2.诺和平®产品说明书诺和锐®+诺和平®

满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求第29页，课件共38页，创作于2023年2月妊娠前妊娠期间筛查妊娠生产6周随访诺和锐®+诺和平®组(n=79)诺和锐®+NPH组(n=83)孕8–12周孕14周孕24周孕36周产后6周优化血糖控制生产6周随访最长52周（12个月）

012周36周孕36周产后6周孕24周孕14周24周52周诺和锐®+诺和平®组(n=73)诺和锐®+NPH组(n=75)妊娠筛查妊娠早期随机化分组妊娠前随机化分组诺和锐®

+诺和平®VS诺和锐®

+NPH

治疗310例1型糖尿病妊娠患者的疗效和安全性T1DM妊娠患者，n=310162例妊娠早期纳入研究148例妊娠前纳入研究MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行组研究合格标准：随机化前至少接受胰岛素治疗12个月、计划怀孕或已经怀孕8-12周的1型糖尿病患者计划怀孕患者的HbA1c≤9.0%已怀孕患者的HbA1c≤8.0%第30页，课件共38页，创作于2023年2月FPG(mmol/L)孕24周孕36周P=0.012P=0.017诺和锐®+NPH诺和锐®+诺和平®HbA1c≤6.0%的患者比例(%)P=0.28310例1型糖尿病妊娠患者，诺和锐®+诺和平®

组152例；诺和锐®+NPH组158例MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.诺和锐®

+诺和平®

更多患者HbA1c≤6.0%，更好降低空腹血糖第31页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

+诺和平®

低血糖发生率低重度低血糖发生率(次/年)

整体日间夜间1.10.81.01.20.30.2P=NS诺和锐®+NPH诺和锐®+诺和平®MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.310例1型糖尿病妊娠患者，诺和锐®+诺和平®

组152例；诺和锐®+NPH组158例P=0.615P=0.797第32页，课件共38页，创作于2023年2月诺和锐®

+诺和平®

有效改善胎儿结局24620154270102030405060小于胎龄儿(SGA)大于胎龄儿(LGA)早产比例(%)诺和锐®+NPH诺和锐®+诺和平®310例1型糖尿病妊娠患者，诺和锐®+诺和平®

组152例；诺和锐®+NPH组158例Mathiesen.PresentedatThe6th

internationalsymposiumonDiabetesandP