中国胸痛中心认证标准(第四版)

中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、急胸患和续与。基本条件与资质胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构与管理制度㈠胸痛中心的组织机构过势痛道不改之也。的均外应。医实要。1.医院成立胸痛中心委员会1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策（0）2）书面文件明确胸痛中（1）3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力（12）说明：1.102需上传医院正式文件的扫描件。2.任命胸痛中心医疗总监1）医院正式任命一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备心织能业须对AS患者进行急（3）2）书面（4）说明：1.4需上传以下材：.总监任命文件的扫描件2.总监的专业资质文件：资格证书和职称证书3.总监资质说明与职责3.任命胸痛中心协调员1）指定一名医师理ACS能（1.15）2）书面文件明确协调员的具体工作职责（16）3）协调员每年至少参加AS和训≥10学时（1.17）说明：1.15-1.17需上传以下材料：.协调员的任命文件的扫描件2.专业资格证书及职称证书的扫描件3.近1年的培训或继续教育证书的扫描件4.协调员的资质介绍与工作职责㈡胸痛中心的管理制度是备管制、典度。度的记培求：.制部建立议材均前0系的单位的联合录（18）说明：18需上传联合例会制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件）2.会过分成绩、发现存在问题并制订改进措施。决及0系统人员医议员证评价。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则，包括召开的频度、时间、参加人员、主要分析内容等。（1.19）说明：1.19需上传质量分析会制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件）3.分痛，会要胸般问再型对流和。制规人围行会议的频度等（10）说明：10需上传典型病例分析会制度量（要求是现用版本的JPG格式扫描件）4.培训制度：教育和培训是胸痛中心的重要职能之一。因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。训）训周及培训授课人定（11）说明：11需上传培训制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件）5.其它制度：如与质（2）说明：1.22需上传其它制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件）㈢医院对胸痛中心的支持与承诺1.医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等痛行（13）2.充分授权总（14）3.医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应疗（15）4．医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提内和产构、报；（16）5．支持并协生AS的患者均能得到及时救治（17）6．承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将AS患者转；（1.8）.承院前系（1签救患协定前员关；（1.29）8.承诺医院与基层转诊医院、社区医治ACS的协议，并定期对基层医院、社构进行培训（1.30）说明：1.23-.0上传一份医院对胸痛中心的支持与承诺的材料，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容。二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识（一）急诊科、胸痛中心的标识与指引1.在医院周边地区的主要交通要道设置醒目的胸痛中心或急诊的入口指引或标志，注明急救电话（1）2.在门诊大厅、普通门诊或医院其它（2）3.从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室（3）（二）胸痛急救的功能分区1.（EU区备急性胸痛诊疗和抢救所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；（1.34）2.通往急诊科的入口，（5）3.急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现（6）.急出内协调（17）.急诊分诊区应配备方时（18）6.急性胸痛患，（19）.标在急痛留观室或直接送入导管室（1.40）8.抢救室或EICU应有专。（1.41）说明：1.31均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料三、急诊介入诊疗基本条件㈠导管室基本条件1.具无动除动系；（12）2.常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类（13）说明：1.42、1.3均在现场核查时打分，无需上传相关材料。3.具有入（14）说明：14需上传卫生行政部门下发的本单位的冠脉介入准入资质文件的扫描件。4.导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术0例（5）说明：1.5需上传卫生部冠脉介入直报系统最近3年每年度病例数的截图，并简单给予文字说明。5.导管室3654小时全天候开放能力（6）说明：1.46在现场核查时打分，无需上传相关材料6.导≤0分钟标率不于75%应（17）说明：1.47请上传.近6个月导管室激活时间的变化趋势图及达标率趋势图。2.介入人员无法及时到达心导管室时备用方案流程图。3.缩短导管室启动时间的改进措施。7.管序行现象，此时需要制定相应疗（18）说明：1.48需上传心导管室备用方案及流程图㈡人员基本资质1.少2备能治，人年冠状动脉低于5（1.49）说明：1.49需上传以下材料（至少上传2名术者的材料）：.个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件2.卫生部介入直报系统个人统计量截图3.职称证书的扫描件4.专业资格证书的扫描件2.少3过培流（10）说明：10需上传以下材料：1.导管室护士的执业资格证书。2.近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的扫描件。3.具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员（1）说明：1.51需上传大型设备上岗证书的扫描件㈢救治STEMI患者的院内绿色通道1.有针对的STEMI患（2）说明：1.2需上传不同来院途径的STEMI患者的救治流程图2.对自的STEMI患者，急诊科医师可直接启动导管室。对10接入或其的STEMI患者，院前急救医师通过传输室（13）说明：1.53需上传以下材料：1.心导管室启动流程图（请注意包含三种来院方式）2.院前心电图传输方式的说明或相应图片3.有指引针对STEI患者治费诊PCI手术或；（1.4）说明：1.54需上传能体现STEMI患者实施先救治、后收费的专用流程图4.对自行来的STEI患者，应能绕行CU接从入，且绕行CU的比于50%；若当到此在1年内达到此标准的具体改进措（15）说明：1.55需上传以下材料：1.近6个月绕行CCU的月度比例趋势图2.具体改进措施5.对于经救的STEMI患者，应能绕行急诊，且绕行比例不低于30%前此种能力，在1年内达到此标准的具体改进措（16）说明：1.56需上传以下材料：1.近6个月绕行急诊的月度比例趋势图2.具体改进措施6.有患者传输院比在50%以在1年内具备改进措（17）说明：1.57需上传以下材料：1.近6个月院前心电图的传输比例2.1年内具备院前传输心电图能力的改进措施㈣STEMI患者的住院治疗1.应设有于30张的胸痛中心病房或心脏专科病（18）.应配于6张床位的心脏重症监护室U或EICU（1.59）说明：1.5、1.59均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料四、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件㈠学科要求1.心血管内科的诊疗（0）说明：1.0需上传区域性技术优势的说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贡献等）2.胸学胸、皮肤科完诊（1.61）说明：1.61需上传能体现胸痛鉴别诊断会诊和协作机制的流程图及会诊制度。㈡必备的辅助检查条件1.具备旋CT，有全天候开放能力，能随时的CTA检查并进行三维重建等图像处理，从接到启动T室的指令到能接受患者进行CT检查的时间≤0分钟；如果目前无法达到，体的改进（12）说明：1.2需上传以下材料：1.与急性胸痛诊疗相关的CT室管理制度2.上传主动脉或肺动脉CTA完成时间趋势图3.若目前无法满足要求时的改进措施2.运（3）说明：1.63需上传与急性胸痛诊疗相关的运动负荷心电图管理制度。3.具备随时进行超声（4）说明：1.4需上传与急性胸痛诊疗相关的超声检查的管理制度。4.应能随时检测肌钙蛋白，且从抽血到获≤0分钟（1.65）说明：1.65需上传以下材料：1.TNI/T检查方法(请描述是床旁快速检测还是送至检验科检测，简单介绍检测方法，无需上传具体说明书，但需注明所采用的设备并上传相应图片）2.近6个月TNI/T从抽血到获得结果的时间趋势图五、数据库的建设和运行数必基种胸痛患者（门诊、急诊及住院患者），如部S患者，所有急据内于SI患必须包括从发病开始到完成诊PCI学数期随访信息；数据库以诊据具按断诊区分胸心监督有数。证中理行证后，开，胸心该前，能满求台和用。㈠数据库的建立及使用1.已开始启用中国胸（6）说明：1.6需上传本单位云平台首页的截图2.制定了数据库的管理规范、使用细（17）：1.67需上传相关制度的扫描件。3.应有专职或兼职的数据管理员（18）说明：1.68需上传数据管理员的相关资料，包括医学相关教育背景、接受ACS培训的证书。4.对相（19）：9传.培件.培录.签到表件.带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）㈡数据库的填报管理1.所比于7%包急、者的基本信息和最后诊断（0）.AS患者的到100%（.1）.STEMI患者各于75%，：（12）1）发时间2）到达本院大门时间3）首图）4）首次医疗接触时间5）肌钙蛋白抽血时间6）肌钙蛋白报告时间7）ACS患者首次双联抗血小板间8）启导室间9）最）间10）开始知情同意时间11）签情书间12）球间（三）数据库的溯源性1的表格跟随全（3）2每作人员参照的时间保的与（14）3所尽可能精确到（15）4诊I或溶栓患者的知情同意书的谈话时间和签署时间均要精确到分钟（1.76）5所（7）6肌钙及（18）7诊PCI患。（1.79）说明：1.79均为现场核查，无需上传材料。院前急救系统与院内绿色通道的整合的心要作面对不同来源的胸痛患者，，立应，救室遇发章优置能短的时间内妥善安置，。一、胸痛中心必须与院前急救系统建立紧密合作机制，必须满足以下全部五项内容：1.医。该协议必须包括的机量0）说明：20需上传医院与EMS的合作协议扫描件。.（211）说明：2.11需上传一键启动导管室的流程图。3.、S指系，有施录12）说明：2.12需上传以下材料1.1培训教材2.2培训记录3.3签到表的扫描件4.4带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）4.胸类型急性胸痛（首份心电图提示为STEMINSTE-CS以及其它急性至室诊科或CCU以3）说明：2.13需上传以下材料1.从现场分诊及转运流程图2.演练预案3.带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）5.院际工作中题改4）说明：2.4需上传以下材料：1.1近6个月的联合例会和典型病例分析会的手写原始记录的扫描件2.2签到表的扫描件3.3带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）二、胸痛中心与院前急救系统的合作提高了急性胸痛的院前救治能力，至少满足5项：1.急救5）.院前后10分钟内成12导联或18导联心电图记录，并能识别T段抬肌（26）.院后0分给院内具有医（27）.为STMI的（8）.对于的STEMI患者，院前急救系统具有启动导管室的能力。9）.院前0）7.（21）.院前2）.如果3）说明：2.1-22均为现场核查时进行打分，无需上传相关材料，2.23请上传溶栓方案、溶栓筛查表。对急诊胸痛患者的评估及救治胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止过度治疗以及改善后型S（STEMI、NSEMI、A危ACS胸关诊治方法，并不断优化和进。一、急性胸痛患者的早期快速甄别是诊步不的识别。3.1-314为必须的。.制订急性引原别（30）说明：30需上传急性胸痛鉴别诊断流程图2.制尽快送进抢（3.11）说明：3.11需上传分诊流程图3.所S征的培（32）说明：3.12需上传以下材料：1.针对护士分诊培训的课件2.培训记录（时间、地点、参与人员、课程设置等，要求至少每3个月有1次培训）.签到表的扫件.带时间显示的培训内容的照片4.所有急性后0分成2导在0分钟初步解及置（33）说明：3.13需上传以下材料：1.需上传近6个月来首份心电图完成时间趋势图2. 确保诊师及解并置的程图5.为 S在 0程 2护； （34）： 4 需上传含心科医生诊 ACS的诊环的流图6在 0强 T； （35）： 5 提供份体胸患病例增强 CT扫描的片二、出典型 ACS 症患的估括 S（SEI 、NSTMI 、UA不进 S 证 准 定 S 、、 I分。1对 AS 。1似 S； （36）： 6 对 S患者初始估案例意状、生体等。2救 0。 （7）： 7 上传程输电的法及程。3似 S ； （38）4为 S患云位 S记。 （9）： 8，39 为现考时分无提交料。5生 S时。 （30）： 01. 院内生

需上以材：ACS救治程图2. 培训录3. 签到的描件4. 照片显示间）描件2、STEMI患者从急诊科到开始再灌注的诊治流程，须符合以下条件：1）根据的STEMI诊治（3.21）说明：3.21需上传本院STEMI治疗常规方案（不需要上传医嘱记录）2）建立急诊科一键启动心导管室的流程（32）说明：3.22需上传急诊科一键启动心导管室流程图3）后30分受STEMI患（3.3）说明：3.23需上传导管室管理制度3、与非PCI医疗机构或网络医院建立正式合作关系，建立转院流程和方案，简化转运流程，须符合以下1-4项条件：1）非PI医院共同制的STI再灌注方案和规范的新STI指南精（34）2）对于运PCI者，应有在到达导管（35）3）运PI的情况下，才考（3.26）4）若选择直运PI门，D-nadd-t）时间于0分钟（37）5）若考虑溶栓治疗，应（8）说明：3.28：.非I的S图.非I院S患者转运流程图3.胸痛中心与5家非PCI医院的联合救治协议扫描件4.door-in到door-out的时间趋势图4、建立相关流程，对因NSTEI或UA送至胸痛中心的患者进行评估和治疗。与STEMI一样NSEMI或UA也需要相应的检查和治疗/或CB在症以部。1）断NSTEMI的标准界値，生化标志物中必须包含肌钙蛋白（9）说明：3.29需上传本院TINT的诊断界值2）对NSTEMI或UA患者进行风险分层时，应运用公如GRAE评分等；（3.30）说明：3.30需上传NSTEMI/UA危险分层标准及工具3）制对NSTEMI或UA重复心电图检查和续T监。NSTEMI或A可能会随时变为STEM旦NSTEMI或UA转变为STEI即按STEMI流程执行后续治（1）说明：3.31需上传NA首次及再次评估流程图，注明时间要求及后续策略。4）根据NSTEMI或A指南制药物治疗方案（2）说明：3.2需上传根据最新指南制定的本院用药方案（无需上传医嘱记录）。5）建立将NSTEMI或UA患者从急诊科或留观区转能考虑各种免（33）说明：3.3需上传ACS患者从急诊科转运到病房的流程图三、对低危ACS及不明原因胸痛患者进行评估对低危胸痛患者，应给出具体的评估方法，确保既不浪费医疗资源又不漏诊。可采用的方法包括：短期住院、门诊留观、影像学检查。除ACS的低危患者，出院，库。1、在胸痛鉴（34）说明：3.34需上传提交急性胸痛鉴别诊断流程图2、按规：后62非检测采用的是高敏肌钙蛋白且首次检测距离发病时间大于6小时。按规定的时间间隔进行心电图检电图结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图或进行连续心电图ST段监测；当症状持续在0分电症状且者6-12小时内复查心（35）说明：35需上传低危ACS及不明原因胸痛患者首次和再次评估的流程图3、能展2项以上心脏负荷试验进（6）.有专和/或，下：1）按照最新指南（37）2）规范运动负荷试验检查流程，急救药（38）3）建立流程，对负荷试验异常的患者进行评估，有诊断、治疗和收入院标准，流程要明确指南出处；（3.3）说明3.36-3.39需上传以下材料：.运动心电图适应症、禁忌症、SOP、诊断标准、应急处理预案2.其它负荷试验的适应症、禁忌症、SOP、诊断标准、应急处理预案3.辅助检查人员资质证书扫描件5者不会浪疗（3.40）说明：3.40需上传低危患者诊治流程图。6、为有ACS患者及最初在急诊科诊断为胸痛但心脏生化标志物复。1）在患主出诊（31）2）为出院患（2）3）。（3.3）4）为患者提供心（4）说明：3.44需上传以下材料：.和S患者的出院须知及指导2.胸痛知识宣传小册子3.出院签字模板或扫描件持续改进持续改中作求具改方归理应改。1、机构应该为流程改进和质量监控制定切实可行的计划和措施。1心、肌导门指标的近期奋斗目标值，体（40）说明：4.10需上传关键监控指标及其奋斗目标值（需附会议记录的原始扫描件）。2）制定流。对ACS患者的诊疗流程进行长期的根进图,并如变的见条，（1）说明：4.11需上传流程改进和质量监控的制度以及如何进行流程改进的流程图。3）对参与流程改进的工作人员进行教育和培训。使他们理解流程改进体使。录、、内容和地点，以及建图（2）说明：42需上传以下材料：1.培训教材2.培训记录3.签到表的扫描件4.照片（显示时间）的扫描件4）建立严格（43）说明：4.13需上传时钟统一方案.5）建立针对流程执行人工作表现的评估和反馈机制，并进行适当奖惩（4）说明：4.14需上传奖惩制度6）对各要时点行的规有人明些理重，现场核查时，专是节（45）说明：415需上传各时间节点定义2、应提供至少6个月以上的数据，并且通过下列指标证明，通过流程改进已改善ACS患者的疗效或呈现改善的趋势，用真实数据显示流程改进的成果。其中4.16-4.22条是必须满足的条件，其他数据各单位可根据自身条件和具体情况进行数据整理和追踪，并建议定期形成直观的图表和文字材料，便于审查与总结。1）缩短了首次医于0分钟（416）说明：4.6需近6个月的首次医疗接触到首次心电图时间的变化趋势图2）D-to-B时间已明显缩短，平均时间应在90分钟以少7%达达到上近6个月已经少50%达0确保在第1年均90分钟以内且%的合格率（4.17）说明：4.17需上传至少近6个月的D-to-B时间的变化趋势图3）从急（48）说明：4.8需至少传近6个月的现场传输比例的变化趋势图4）导（间，平均时间于0分于7%（49）说明：4.9请传至少近6个月的导管室激活时间趋势图。5）肌钙蛋白获得于0分钟（0）说明：4.0请传至少近6个月的肌钙蛋白获得时间趋势图。6）STEMI患者绕行急诊于3%（41）说明：4.1请近6个月的绕行急诊比例趋势图。7）STEMI患者绕行CU比例月绕行CCU比例不低于50%（2）说明：4.2请上传至少近6个月的绕行CCU比例趋势图。8）网络医院首次医疗接触到负荷量双抗给药时间有缩短趋（43）说明：4.23请上传首次医疗接触到负荷量双抗给药时间趋势图。9）对于溶M--N时间有缩短趋势（首于0分应在75%以（4）说明：4.24请上传首次医疗接触到溶栓时间趋势图。10）首次FMC-toB时间已经逐渐缩（5）说明：4.5需上近6个月的FMB时间的变化趋势图，应按照不同来院途径分别进行统计。11）STEMI患者的死亡（46）说明：4.26需上传至少近6个月的STEMI患者的死亡率的变化趋势图12非I机构与PI机构之间的转运时间缩短（7）说明：4.27需上传至少近6个月的非PCI机构转诊患者的转诊时间变化趋势图（同一转诊医院的前后对照）13）对于转运PCI者，非PI院door-inanddoo-u（8）说明：4.8需传至少近6个月转运PI患者，dnddt时间变化趋势图14）显示社区诊PCI的STEMI患者从发（49）说明：4.29需上传至少近6个月的诊PCI的STEI患者从发病到球囊扩张时间变化趋势图15）脉CTA完成时间有缩短趋知T间到T室完于0分钟（0）说明：4.0需近6个月的CTA完成时间变化趋势图3、机构有结合自身条件的创新措施，证实能提高胸痛患者的诊断和救治水平（4.31）说明：4.31如果有创新措施，请上传相关说明材料培训与教育作重因标间内者合单目是心区高平于胸痛中心建设所涉及到的部门较多，例如在医院内部，除了以心血管内科和急诊科为核心外，心脏外科、胸外科、呼吸科、皮肤科等相含CT室）及与化的与的医位分此个工体系相通由管和负责制相原并经培的解机基身能正门，胸痛中心工作质量的持续改进，最终达。同非PI医进相自缺。育。㈠胸痛中心所在医院的全院培训，又分为以下几个不同的层次。1.针对医师的培训：必须满足以下全部项目。1）已制定针（50）说明：5.10需上传针对全院医师的医学继续教育计划2）每年关AS理//或疗、ACS指南的培训（5.11）3）生ACS的处理流程培训（2）4）定期、AS患者治疗及心脏病早期发作和识别等基本知识进行强培训（5.3）说明：5.11-.3需上传下材料：.稿.件.件.料.考试试卷及成绩表的扫描件2．针对ACS护士的培训：对于护理ACS患者的所有护士，每年都要进行与ACS有关的继续教育、资质认证或培训，5.14-5.16为必须满足的条件：1）心电理ACS的护士能够识别急性心肌缺血、严重心律（514）2）能够集12导联和8导联心电图（55）3）每年行AS基础知的AS症状差异、有断CS关S生治训关AS前驱并ACS症状的其他并发（56）4）针对的ACS流程图培训（7）5）有关ACS最新指（8）说明：此类条款是对护士培训的要求。在诊疗流程中各个环节所有护士都需要证明已通过本单位的资格认证。运中程训的择读S、药治疗PCI介、关AS丰地义。说明：5.14-8上：.划.讲稿或培训资料的扫描件3.签到表的扫描件4.照片（显示时间）扫描件或视频资料5.考试试卷及成绩表的扫描件3.医院全员培训。1）制订针对全院工作人员（包括管理层、医药技护、后勤或医疗辅助院管理