呕血与便血课件-参考

呕血与便血第一篇第十一节11、掌握咯血与呕血的鉴别、呕血、便血的定义、主要病因及临床表现。2、熟悉呕血、便血的病因、伴随症状以及问诊要点。3、了解呕血、便血的发病机制。教学目标2消化道出血定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。34呕血、便血定义呕血：

凡上消化道（食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合术后的空肠）出血或肝、胆或胰腺等脏器的出血返流入胃或者全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出者，称为呕血。便血：消化道出血,血液由肛门排出成为便血.注意：呕血应与咯血、鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出相鉴别。便血应与食用动物血、大量绿色蔬菜；铁剂、铋剂、炭粉及某些中药引起的黑便相鉴别。另外，口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。5排除消化道以外的出血因素

⑴排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便.⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查.⑶排除进食引起黑便:如动物血,大量绿色蔬菜、炭粉,含铁剂的药物或含铋剂的药物.6

病因

引起呕血的病因均可致便血，此外，便血还见于下消化道疾病。上消化道疾病1.食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。3.肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、胆石症、胆道感染4.胰腺：急性胰腺炎、胰腺癌。5.血液疾病：白血病、过敏性紫癜、血友病等。6.急性传染病：流行性出血热，钩端螺旋体病等。7.其它：尿毒症，血管瘤、抗凝剂治疗过量、维生素K、C缺乏7上消化道出血的常见病因

1、消化性溃疡:

占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。胃溃疡82、食管—胃底静脉曲张破裂出血：约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。食管静脉曲张9肝硬化门脉高压症10胃底食管静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病113、急性胃粘膜病变124、胃癌13下消化道疾病：引起的多是便血1、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、小儿肠套叠、Crohn病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡等。2、结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3、直肠肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘等4、肠道血管畸形：先天性血管畸形、遗传性毛细血管扩张症。14肠套叠大肠癌15临床表现（一）上消化道出血的临床表现1、呕血与黑便:呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。（1）呕血的颜色取决于出血量多少及在胃内停留的时间长短，（多、短）血色为鲜红、暗红色或混有凝血块；（少、长）呕血为棕褐色咖啡渣样（原因：HB与胃酸作用形成酸化正铁血红素）（2）黑便：红细胞破坏释放的血红蛋白在肠道内与食物中的硫化物结合形成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油,故又称柏油样便

.注：黑便的病人可无呕血、而呕血的病人几乎都有黑便。16出血量的估计①出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；②出血量大于50～70ml，可出现柏油样大便；③胃内积血达250～300ml，可出现呕血；④出血量大于400～500ml，可出现全身症状；⑤短时间内失血量超过1000ml或超过全身循环血量20%时可出现周围循环衰竭的表现，如休克，应紧急处理。17

咯血

呕血

病因呼吸系统疾病：肺结核，支气管扩张症，胃肠道疾病：消化性溃疡，肺炎，肺癌，急性糜烂出血性胃炎、肿瘤心脏疾病：二尖瓣狭窄等肝脏疾病：肝硬化，其它：血液病、传染病等胆道疾病：胆道出血

出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出、多伴有咳嗽呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有、柏油样便、呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无血痰咯血与呕血的鉴别18

2、失血性休克:短时间内出血量达到1000ml或循环血量的20%以上血容量时，则有头晕,乏力,面色苍白，出汗,四肢冷厥,心慌,脉搏增快等.严重者可出现急性周围循环衰竭的表现（脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促等）.3、发热：多数出血量大的患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续3～

5天。（可能由于血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体调中枢的功能障碍。）19

4、血液学改变:

出血早期无变化，出血3～4小时后，由于组织液渗入及输液等，血液被稀释，血红蛋白及红细胞可逐渐降低.不能做早期诊断，以此判断有无出血及出血量。5、氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。数小时升高，24～48小时达高峰多为肠源性氮质血症，在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生肾性氮质血症,急性肾功能衰竭.20临床表现（二）便血的临床表现便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色。与出血部位、出血量多少、血液在肠腔内停留时间长短有关。一般来说，出现位置越低、量越大、排出越快颜色越鲜红。便血分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。小肠出血：血便混合在一起大肠出血：便粘在粪表面，粘液脓血，伴里急后重肛门出血：鲜红（1）鲜血便：病因及临床表现：一般来自回肠下段、结肠、直肠肛管等部位的疾病。如结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。痔疮、肛裂、直肠肿瘤------色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面或排便前便后有鲜血滴出结肠炎症------血便、粘液脓血便右半结肠癌---暗红色与粪便相混结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便小肠病变------水样血便、如急性出血坏死性肠炎可排除洗肉水样粪便，

并有特殊的腥臭味.

阿米巴痢疾---暗红色果酱样脓血便细菌性痢疾---粘液脓性鲜血便21临床表现（二）便血的临床表现（2）柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与食物中硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarrystool)。原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。（3）隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。22呕血伴随症状

慢性、节律性---消化性溃疡1.上腹痛:

老年人、无规律疼痛、消瘦---胃癌2.肝脾肿大:

胃底食道静脉破裂,肝癌.3.黄疸:肝胆疾病,感染性疾病,如败血症,及钩端螺旋体病.4.皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病5.伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌23便血伴随症状1.发热传染性疾病或恶性肿瘤,如败血症,

流行性出血热,钩端螺旋体病,胃癌,结肠癌等.2.里急后重(tenesmus),提示肛门,直肠疾病,见于痢疾,直肠炎及直肠癌.3.腹部肿块小肠恶性淋巴瘤,结肠癌,肠结核,肠套叠及Crohn病等4、伴皮肤黏膜出血：血液病，急性感染性疾病5、节律性腹痛：溃疡24呕血问诊要点1.确定是否呕血2.呕血的原因3.颜色4.呕血量5.一般情况6.既往史、用药情况。25便血问诊要点确定便血：排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物1．便血的季节2．便血的年龄3、便血的颜色与性状4．便血的发生发展过程5．还应询问便血的伴随症状26

判断上消化道还是下消化道出血上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有溃疡病,肝,胆疾病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛,包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心反胃中、下腹不适或下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀,多不成形,大量时有血块27总结及测评急性上消化道出血的临床表现?如何估计