血液检查课件-002

第一章

血液检查ExaminationofHematology1第一节

血液的一般检查Generalexaminationofblood2复习（Review）

血液（blood）包括：

血细胞（hematocyte）

血浆（plasma）Hematocyte包括：

红细胞（Redbloodcell,RBC）白细胞（Whitebloodcell,WBC）血小板（platelet,PLT）Plasma包括：各种血浆蛋白（如抗体、酶、凝血因子等）、激素、无机盐、维生素、营养成分以及代谢产物等3复习（Review）血液在循环系统中不断流动与全身各系统的组织器官均有密切的联系不断地与各种组织进行着物质交换血液指标是造血系统本身及以外的组织器官健康状态的“晴雨表”血液检查是检验医学最重要也是最基本的内容之一4检查指标的英文缩写解释Hb：hemoglobin(血红蛋白)Hct：hematocrit(红细胞比积)MCV：Meancorpuscularvolume(平均红细胞容积)MCH：Meancorpuscularhemoglobin(平均红细胞血红蛋白含量)MCHC：Meancorpuscularhemoglobinconcentration(平均红细胞血红蛋白浓度)RDW：Redboolcellvolumedistributionwidth(红细胞体积分布宽度)RET：Reticulocyte(网织红细胞)5检查指标的英文缩写解释DC：Leukocytedifferentialcount(白细胞分类计数)PLT：platelet(血小板)MPV：Meanplateletvolume(血小板平均体积)Pct：plateletcrit(血小板比积)PDW：Plateletvolumedistributionwidth(血小板体积分布宽度)ESR：Erythrocytesedimentationrate(红细胞沉降率)6“Generalexaminationofblood”的概念传统的概念仅包括以下内容：红细胞计数（Redbloodcellcount）血红蛋白测定（Hemoglobinestimation）白细胞计数（Whitebloodcellcount）白细胞分类计数（Leukocytedifferentialcount）7“Generalexaminationofblood”的概念由于检测技术的革命，现代的概念包括更多的检测指标，是对血液中所有的有形成分的检查，常见指标包括：RBC指标：RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC、RDW、Ret、RBCmorphologyWBC指标：WBC、DC、WBCmorphologyPLT指标：PLTcount、MPV、Pct、PDW、PLTmorphology其他指标：ESR8“Generalexaminationofblood”的作用与其他检查项目综合分析，具有下述作用：为原发造血系统疾病的诊断、疗效观察和预后判断提供依据：外周血/幼稚细胞/白血病、小细胞低色素/IDA、贫血治疗/Hb/RBC/Ret是非造血系统疾病诊断的依据：细菌/病毒感染、消化系统疾病/造血物质缺乏/贫血、呼吸系统/RBC增多9一、红细胞检查（一）红细胞计数和血红蛋白测定RBC与Hb的形成（略）RBC与Hb的参考范围：成年男性:(4.0-5.5)1012/L

120-160g/L成年女性:(3.5-5.0)1012/L110-150g/L婴幼儿:(6.0-7.0)1012/L170-200g/LHbRBC10临床意义

Clinicalsignificance一般情况下，RBC数与Hb的量平行对应RBC数(1012/L)与Hb量(g/L)的比值约为1:30故，一般情况，两者的临床意义大致相同在某些情况下，如低色素性贫血时，则不然这时Hb改变程度较RBC大，两者比值增高RBC及Hb同时测定对贫血的诊断意义显而易见11临床意义

Clinicalsignificance1、

RBC及Hb增高：指的是单位容积血液中RBC数及Hb的量高于参考范围上限。在临床上分相对和绝对两大类：相对增多：是由于血浆（plasma）容量减少，从而导致血液有形成分相对增多。是暂时的假象。多见于脱水血浓缩，如严重呕吐、严重腹泻、大量出汗大面积烧伤、尿崩症、大剂量使用利尿药物等12临床意义

Clinicalsignificance1、RBC及Hb增高绝对增多：临床上称之为红细胞增多症（erythrocytosis），是一组由各种生理或病理原因引起的RBC绝对数增多。可分为secondaryandprimary两类，后者即真性红细胞增多症（polythemiavera）。继发性红细胞增多症（Secondaryerythrocytosis）：属于非造血系统疾病，原因是某些因素导致的EPO（erytheropoietin）代偿性或非代偿性增高所致EPO代偿性增高：高原生活、胎儿及初生儿；SARS、严重的慢性心肺疾患、氧亲和力增高的异常血红蛋白病EPO非代偿性增高：某些肿瘤和肾脏疾患，如肾癌、肝细胞癌、肾移植后、家族性自发性EPO增高、药物（雄激素、皮质类固醇）13临床意义

Clinicalsignificance1、RBC及Hb增高绝对增多：原发性红细胞增多症（Primaryerythrocytosis）：属于慢性骨髓增生性疾病，临床较常见，发病机制尚未明了，可能与下列因素有关：造血干细胞增生失控红系祖细胞对EPO的反应性增强真性红细胞增多症的特点：RBC计数大多在(6.0-10)1012/L，甚至高达(12-15)1012/LHb可达(180-260)g/L，Hct可达(60-80)%，WBC与PLT也可增高全身血容量增加属良性骨髓增生，但有恶性倾向，部分病例可转为白血病14临床意义

Clinicalsignificance2、

RBC及Hb减少：指的是单位容积血液中RBC数及Hb的量低于参考范围下限。可分为生理性和病理性两大类：生理性减少：3个月至15岁，生长快，RBC生成相对不足，约低10-20%妊娠中、晚期，血容量增加，血液稀释老年人骨髓造血组织逐渐减少，造血功能减退15临床意义

Clinicalsignificance2、

RBC及Hb减少病理性减少：各种贫血，生成减少、破坏增加、丢失过多（p7，表1-1）不同类型贫血，RBC及Hb降低程度有各自的特点16临床意义

Clinicalsignificance3、

RBC形态改变大小及染色改变：正常红细胞（normocyte）和正常色素性（normochromic）小红细胞（microcyte）和低色素性（hypochromic）大红细胞（macrocyte）、巨红细胞（magalocyte）和高色素性（hyperchromic）红细胞大小不均（anisocytosis）嗜多色性（polychromatic）17临床意义

Clinicalsignificance3、

RBC形态改变红细胞形态异常：球形红细胞（spherocyte）椭圆形红细胞（elliptocyte）口形红细胞（stomatocyte）靶形红细胞（targetcell）镰形红细胞（sicklecell）泪滴形红细胞（dacryocyte,teardropcell）棘形红细胞（acanthocyte）裂细胞（schistocyte）红细胞缗钱状形成（rouleauxformation）18临床意义

Clinicalsignificance3、

RBC形态改变红细胞结构异常：嗜碱性点彩（basophilicstippling）染色质小体（Howell-Jollybody）卡-波环（Cabotring）有核红细胞（nucleatederythrocyte）19一、红细胞检查（二）红细胞比容测定RBC比容（hematocrit,Hct），过去又称红细胞比（压）积（packedcellvolume,PCV）：是指一定量的血液中所有红细胞体积之和占全血容量的百分比。Hct指标的用途：诊断贫血、推测贫血程度推测血浆容量的变化红细胞参数的计算、有助于贫血的形态学分类20一、红细胞检查（二）红细胞比容测定《Hct的参考范围》男性：42%~49%女性：37%~48%21临床意义

Clinicalsignificance

Hct增加：血液浓缩，如严重呕吐、腹泻，大量出汗，大面积烧伤在纠正脱水及电解质平衡失调时，常常需要参考该指标真性红细胞增多症、新生儿、高原地区居民、慢性心肺疾患，Hct常常高达60%以上22临床意义

Clinicalsignificance

Hct减低：见于各种anemia不同类型的anemia，RBC体积不同。故，Hct与RBC不一定成比例变化RBC数、Hb值及Hct值三个指标可基本限定RBC的大小及色素浓淡以上三指标可算出RBC若干平均参数，用于anemia鉴别23一、红细胞检查（三）红细胞平均参数计算平均红细胞容积（Meancorpuscularvolume,MCV）：是指平均每个RBC的体积，以飞升（fl）为单位。1fl=10-15L

每升血液中Hct值

Hct（L/L）1015MCV=——————————=————————fl每升血液中RBC数RBC（/L）参考范围：82~95fl24一、红细胞检查（三）红细胞平均参数计算平均红细胞血红蛋白含量（Meancorpuscularhemoglobin,MCH）：是指每个RBC内所含Hb的平均量，以皮克（pg）为单位。1pg=10-12g

每升血液中Hb的量Hb（g/L）1012MCH=——————————=————————每升血液中RBC数RBC（/L）参考范围：26~32pgpg25一、红细胞检查（三）红细胞平均参数计算平均红细胞血红蛋白浓度（Meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）：是指每升血液中所含的平均血红蛋白浓度，以g/L为单位。

每升血液中Hb含量Hb（g/L）MCHC=——————————=———————每升血液中的Hct值

Hct（L/L）参考范围：310~350g/Lg/L26临床意义

Clinicalsignificance27一、红细胞检查（四）红细胞体积分布宽度RBC体积分布宽度（Redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW）：是指采用血液分析仪测出的用以反映外周血RBC体积大小变异性的参数。正常参考范围：RDW<14%临床意义：缺铁贫与轻型地中海贫血的鉴别诊断，均为小细胞低色素，但RDW不同28一、红细胞检查（四）红细胞体积分布宽度临床意义：P1129一、红细胞检查（五）网织红细胞测定网织RBC（reticulocyte）：是尚未完全成熟的红细胞，是晚幼RBC脱核后到完全成熟之间的过渡型细胞。网织RBC的特点及测定：胞质内残存有核糖体及核糖核酸等嗜碱性物质用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色嗜碱性物质呈点、线结合样网织状，故得名较成熟RBC稍大，Wrihgt染色呈嗜多色性RBC30一、红细胞检查（五）网织红细胞测定《网织RBC的参考范围》百分数：0.5%~1.5%绝对值：（24~84）109/L31临床意义

Clinicalsignificance

网织RBC增多：表明骨髓红系统增生旺盛，常见于溶血性贫血，原因：骨髓缺氧

RBC破坏后，产物刺激骨髓一般可达5%以上，严重时可达20%以上，甚至可达40-50%以上还可见于急性失血后，特点：出血停止后网织RBC逐渐恢复正常，可用来判断出血停止与否缺铁贫及巨幼贫时，网织RBC正常或轻度升高，特点：针对治疗时（补铁、B12、或叶酸），网织RBC上升治疗前、后分别检测网织RBC，可作为试验性治疗诊断32临床意义

Clinicalsignificance

网织RBC减少：表明骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血，特点：一般网织RBC常低于0.5%，部分慢性病例可达1%，但绝对值明显减低。临床将网织RBC绝对值低于15109/L，作为急性再生障碍性贫血的诊断指标之一还可见于骨髓病性贫血（如急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤），原因：骨髓中大量异常细胞大量浸润，使红系统增生受抑33二、白细胞检查（一）白细胞计数（WBCcount）：是指对一定容积的外周血中各种WBC总数的测定《WBC的参考范围》成人：（4.0~10.0）109/L新生儿：（15.0~20.0）109/L6个月~2岁：（11.0~12.0）109/L34临床意义

Clinicalsignificance

WBC计数高于参考范围上限是称为WBC增多；反之称为减少

WBC计数的高低主要受中性粒细胞数量的影响其次为嗜酸性粒细胞和淋巴细胞各种白细胞的临床意义不尽相同35二、白细胞检查（二）白细胞分类计数（Leukocytedifferentialcount，LDC）：外周血制成涂片，经Wright染色后，显微镜下观察WBC形态，将WBC分为5种类型。可分为相对分类计数和绝对分类计数。绝对分类计数是指定量计数单位体积血液中含有WBC的数量；而相对分类计数是指一定数量WBC中各类型WBC所占的百分比。36二、白细胞检查（二）白细胞分类计数（LDC）：中性粒细胞（neutrophil,N）在外周血中分为杆状核、分叶核两类。杆状可呈C、S、V等形状；分叶较杆状成熟，一般为2-3叶，病理情况可出现10叶之多，分叶多属衰老的表现嗜酸性粒细胞（eosinophil,E）胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的砖红色的嗜酸性颗粒，折光性强，核多为两叶，呈眼镜状，细胞易碎37二、白细胞检查（二）白细胞分类计数（LDC）：嗜碱性粒细胞（basophil,B）胞质内有少量粗大，大小不均、排列不规则的黑蓝色嗜碱性颗粒，常覆盖于核上，核一般分2-3叶淋巴细胞（lymphocyte,L）可分为大、小淋巴细胞。大者：胞质丰富，蔚蓝色；小者：胞质少，甚至不可见。单核细胞（monocyte,M）胞体大，呈圆形或不规则形。胞质多，颗粒细小。核大，不规则，呈肾形、马蹄形、常折叠扭曲，染色质细致，疏松如网状。38二、白细胞检查（二）白细胞分类计数（LDC）：参考范围：39临床意义

Clinicalsignificance1、中性粒细胞：

骨髓造血干细胞

粒单系祖细胞原始粒细胞早幼粒细胞

中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞分叶核粒细胞造血刺激因子40临床意义

Clinicalsignificance1、中性粒细胞：正常成人的中性粒细胞经历三个环境：骨髓、外周血及组织

骨髓造血干细胞

粒单系祖细胞原始粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞分叶核粒细胞骨髓内原始粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞杆状核粒细胞分叶核粒细胞分裂池mitoticpool成熟池maturationpool贮存池storagepool骨髓内10-12天5天后入血41临床意义

Clinicalsignificance1、中性粒细胞：正常成人的中性粒细胞经历三个环境：骨髓、外周血及组织

骨髓造血干细胞

粒单系祖细胞原始粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞分叶核粒细胞骨髓内杆状核粒细胞分叶核粒细胞贮存池storagepool边缘池

marginalpool循环池circulatingpool外周血42临床意义

Clinicalsignificance（1）中性粒细胞增多：常伴有总数增多，可由以下因素导致：生成增多；释放加速；边缘转向循环；进入组织减少；合力生理性增多：一天内存在差异，午后高于清晨；剧烈运动、餐后、严寒、酷暑、妊娠等情况病理性增多：急性感染化脓性球菌（金葡、溶血链、肺炎链等），为最常见的原因感染较局限且轻微时，WBC总数可正常，但中性粒细胞比例增高中度感染时，WBC总数20109/L，中性粒细胞比例进一步增高，伴明显核左移和中毒性改变，甚至出现类白血病反应在极重度感染时，WBC总数不增高，反而降低43临床意义

Clinicalsignificance（2）中性粒细胞减少：WBC4109/L为白细胞减少（leukopenia）；中性粒细胞绝对值1.5109/L，为粒细胞减少症（neutropenia）；低于0.5109/L，为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。中性粒细胞减少可由以下因素导致：生成减少或无效生成；消耗增加；循环转向边缘；合力感染：某些革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒某些病毒感染，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹等某些原虫感染，如疟疾、黑热病等44临床意义

Clinicalsignificance（2）中性粒细胞减少：血液系统疾病：再生障碍性贫血非白血性白血病（aleukemicleukemia）某些原虫感染，如疟疾、黑热病等恶性组织细胞病巨幼细胞性贫血、严重的缺铁性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓转移癌这时的WBC减少常伴有血小板和RBC减少45临床意义

Clinicalsignificance（2）中性粒细胞减少：理化损伤：X射线、射线、放射性核素等物理因素苯、铅、汞等化学物质氯霉素、磺胺类抗生素、抗肿瘤药等可能是由于骨髓细胞有丝分裂受抑有关单核-吞噬细胞系统功能亢进：各种原因导致的脾脏肿大，如门脉性肝硬化、淋巴瘤等自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等一些疾病，产生自身抗体46临床意义

Clinicalsignificance

2、嗜酸性粒细胞：与免疫系统关系密切，具吞噬功能，可吞噬细菌、抗原-抗体复合物，嗜酸颗粒含过氧化物酶，可分解异物。一些物质对该细胞有趋化作用，如细菌或寄生虫的代谢物等（1）嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）：过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、？麻疹、食物过敏、血管神经性水肿、血清病等，外周血嗜酸性粒细胞可达10%以上皮肤病：某些皮肤病如湿疹、剥脱性皮炎、银？病等外周血嗜酸性粒细胞轻、中度增高47临床意义

Clinicalsignificance

2、嗜酸性粒细胞：（1）嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）：寄生虫病：血吸虫病、肺吸虫病、蛔虫病、钩虫病等，E一般10%某些情况，E细胞可达90以上血液病：慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，E细胞出现不同程度增高，有时伴有幼稚E细胞出现48临床意义

Clinicalsignificance

2、嗜酸性粒细胞：（1）嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）：某些恶性肿瘤：某些上皮系肿瘤如肺癌等，E数量随有效治疗而改善某些传染病：如猩红热可能是由于致猩红热的乙型链球菌所产生的酶激活补体，导致E细胞增高49临床意义

Clinicalsignificance

2、嗜酸性粒细胞：（2）嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia）：临床意义不大某些急性传染病的早期，如伤寒、副伤寒大手术烧伤长期应用肾上腺皮质激素50临床意义

Clinicalsignificance

3、嗜碱性粒细胞：（1）嗜碱性粒细胞增多（basophilia）：过敏性疾病：结肠炎、药物或食物所致的超敏反应、类风湿关节炎等血液病：慢性粒细胞白血病，一般可达10%以上；B的数量是该病分期的依据之一，B>20%时，可以认为该病进入加速期嗜碱性粒细胞白血病骨髓纤维化51临床意义

Clinicalsignificance

3、嗜碱性粒细胞：（1）嗜碱性粒细胞增多（basophilia）：恶性肿瘤：特别是转移癌时，B增多，机理不清其他：某些内分泌疾患，如糖尿病某些传染病，如水痘、流感、天花、结核等（2）嗜碱性粒细胞减少（basophilopenia）：无意义52临床意义

Clinicalsignificance

4、淋巴细胞：骨髓造血干细胞淋巴系干细胞（LSC）T/NK祖细胞+B系祖细胞T/NK祖细胞T祖细胞+NK祖细胞B系祖细胞B淋巴细胞，占15-30%，寿命3-4天，参与体液T祖细胞

T淋巴细胞，占50-70%，寿命数月或数年，参与细胞免疫

NK祖细胞NK细胞，占15%左右，寿命为数天或数周（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）：生理性：刚刚出生的婴儿，L为35%；4-6天的婴儿L为50%；4-6岁比例开始减低，至6-7岁后与成人接近53临床意义

Clinicalsignificance

4、淋巴细胞：（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）：感染性：病毒感染，如风疹、麻疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎及流行性出血热等，淋巴细胞明显增多某些细菌感染，如百日咳鲍特菌、结核分枝杆菌、布氏杆菌梅毒螺旋体、弓形体54临床意义

Clinicalsignificance

4、淋巴细胞：（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）：淋巴细胞性恶性疾病：急、慢性淋巴细胞白血病恶性淋巴瘤毛细胞白血病以上情况不仅淋巴细胞增多，还伴有幼稚淋巴细胞的出现其他：组织移植后发生排异反应自身免疫病、肿瘤、慢性炎症等55临床意义

Clinicalsignificance

4、淋巴细胞：（2）淋巴细胞减少（lymphopenia）：接触放射线应用肾上腺皮质激素应用烷化剂应用抗淋巴细胞球蛋白先天性免疫缺陷性疾病和获得性免疫缺陷综合征56临床意义

Clinicalsignificance

5、单核细胞：单核细胞与粒细胞有共同的前体细胞即粒-单祖细胞在低水平的集落刺激因子（CSF）的作用下，向单核细胞系分化原始单核细胞幼稚单核细胞单核细胞外周血于外周血停留1-3天组织或体腔幼巨噬细胞巨噬细胞单核细胞+

巨噬细胞=单核-巨噬细胞系统发挥防御功能（1）单核细胞增多（monocytosis）：生理性：2周内的婴儿，M可达15%儿童也比成人百分比高57临床意义

Clinicalsignificance

5、单核细胞：（1）单核细胞增多（monocytosis）：某些感染：感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期、活动性肺结核某些血液病：单核细胞白血病、粒细胞缺乏恢复期、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征（2）单核细胞减少（monocytopenia）：无临床意义58二、白细胞检查（三）外周血白细胞形态：中性粒细胞的核象变化：核象标志着发育阶段，病理情况可出现核左移或核右移核左移：外周血的不分叶核粒细胞（杆状核、晚幼粒、中幼粒或早幼粒）的百分比增高（>5%）时，称为核左移核左移常见于各种病原体所致的感染，特别是化脓性感染；其次见于急性失血、急性中毒和急性溶血反应等核左移的程度与感染的严重程度相关，多伴有中性粒增多核显著左移，而白细胞不增高，甚至降低，感染极度严重极度核左移现象也可见于白血病和类白血病反应59二、白细胞检查（三）外周血白细胞形态：中性粒细胞的核象变化：核象标志着发育阶段，病理情况可出现核左移或核右移核右移：外周血中出现>5叶核粒细胞，且百分比>3%时，称为核右移。多伴有白细胞总数减少。主要见于巨幼细胞贫血、造血功能衰退等应用抗代谢药，如阿糖胞苷或6-巯基嘌呤等炎症的恢复期，可出现一过性的核右移疾病进展期突然出现核右移，表示预后不良60二、白细胞检查（三）外周血白细胞形态：中性粒细胞形态异常：中毒性改变：严重传染性疾病，如猩红热、各种化脓性感染败血症；恶性肿瘤、中毒、大面积烧伤大小不均：致病因素不规则分裂大小不均中毒颗粒（Toxicgrannlation）：易与嗜碱性粒细胞混淆空泡形成：可能是由于严重感染胞质脂肪变性空泡形成杜勒小体（Döhlebodies）：胞质内的形状不一的嗜碱区域核变性（degenerationofnucleus）：核固缩、溶解、碎裂61二、白细胞检查（三）外周血白细胞形态：中性粒细胞形态异常：巨多分叶核中性粒细胞：体大、叶多（>5或10叶），核染色质疏松多见于巨幼细胞贫血或抗代谢药治疗后棒状小体（auerbodies）：胞质中的红色细杆状结构，一般1个或更多，长1-6m不等此结构有助于鉴别急性白血病的类型急性淋巴细胞白血病无此结构；急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病可见此结构62二、白细胞检查（三）外周血白细胞形态：中性粒细胞形态异常：中性粒细胞其他形态异常表现：主要源自遗传Pelger-Hüet畸形：属家族性，核分叶功能减退；也可见于某些感染、白血病等Chediak-Higashi畸形：骨髓和血涂片各期粒细胞含有多个直径为2-5m的包涵体。患者易感染，常常伴有白化病Alder-Reilly畸形：中性粒细胞内含有巨大深染的嗜天青颗粒。患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍May-Hegglin畸形：粒细胞终身含有淡蓝色包涵体，形似Döhlebodies63二、白细胞检查（三）外周血白细胞形态：异形淋巴细胞（Atypicallymphocyte）：在传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹、过敏性疾病等病毒性感染或刺激情况下，淋巴细胞可呈现增生，并出现形态改变。Downey按形态特征将其分为三型：Ⅰ型：泡沫型。正常淋巴细胞大小，胞质丰富，深蓝无颗粒，含大小不等的空泡，核呈圆形或不规则形Ⅱ型：不规则型。外形不规则，具花边，似单核细胞，故也称为单核细胞型。胞质丰富，一般无空泡。核呈圆形或不规则形Ⅲ型：幼稚型。胞体大，直径约18m，胞质量多，一般无颗粒。核大较规则，可见核仁64三、血小板检测（一）血小板计数（Plateletcount,PC或BPC,PLT）定义：计数外周血单位容积内血小板的数量方法：可采用手工法或自动化血液分析法参考范围：(100-300)109/L（二）血小板平均容积（Meanplateletvolume,MPV）定义：代表单个血小板的平均容积参考范围：7-11fl65三、血小板检测（一）血小板计数（Plateletcount,PC或BPC,PLT）（二）血小板平均容积（Meanplateletvolume,MPV）PLT与MPV的临床意义：可鉴别血小板减少的原因骨髓造血功能受损，致PLT减少时，MPV减小外周血PLT破坏过多，致PLT减少时，MPV增大PLT分布异常，致PLT减少时，MPV正常MPV增大可作为骨髓造血功能恢复的早期指征骨髓造血衰竭时，MPV和PLT同时持续下降造血功能受抑越严重，MPV越小造血功能恢复时，MPV增大早于PLT升高66三、血小板检测（一）血小板计数（Plateletcount,PC或BPC,PLT）（二）血小板平均容积（Meanplateletvolume,MPV）PLT与MPV的临床意义：MPV增大：见于骨髓纤维化、原发性血小板减少性紫癜、血栓性疾病及血栓前状态、脾切除、慢性粒细胞白血病、巨大血小板综合征和镰细胞性贫血等MPV减小：见于脾亢进、化疗后、再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血67三、血小板检测（三）外周血血小板计数大小变化：主要见于原发性血小板减少性紫癜形态变化：正常幼稚型增多可见于急性失血后病理幼稚型增多可见于特发性和反应性血小板病粒细胞白血病时，可见巨大血小板血小板分布异常：正常情况下，血小板在涂片上聚集成团或成簇原发性血小板增多时，聚集现象更明显再障聚集现象减弱；血小板无力症，几乎无聚集现象68四、红细胞沉降率检测红细胞沉降率（ErythrocyteSedimentationrate,ESR）定义：是指RBC在一定的条件下沉降的速率，它可受多种因素影响，但最基本的因素就是RBC缗钱状的形成方法：经典的方法是魏氏法参考范围：成年男性：0-15mm/h成年女性：0-20mm/h69四、红细胞沉降率检测红细胞沉降率（ErythrocyteSedimentationrate,ESR）RBC缗钱状形成的影响因素：血浆中各种蛋白的比例改变，如纤维蛋白原或球蛋白含量增加；或白蛋白含量降低，RBC表面的负电荷减少RBC的数量和形状：数量少，阻力小，血沉快；反之亦然。RBC直径大血沉快。球性不易形成缗钱状，血沉慢临床意义：生理性增快：<12岁，>60岁者，月经期，妊娠3个月以上。主要与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加有关70四、红细胞沉降率检测红细胞沉降率（ErythrocyteSedimentationrate,ESR）临床意义：病理性增快：各种炎症：如急性细菌感染时，血中促缗钱状形成的物质（2巨球蛋白、C-反应蛋白、2抗胰蛋白酶、丙球蛋白、纤维蛋白原等）增多，血沉增快。组织损伤及坏死：组织损伤（包括手术）可造成组织坏死，血沉加快。可鉴别功能性病变与器质性病变，如急性心梗增快，心绞痛则无改变恶性肿瘤：鉴别良/恶肿瘤，恶性增快，良性多正常；恶性肿瘤经有效治疗后，血沉逐渐恢复，趋于正常，复发或转移再次加快71四、红细胞沉降率检测红细胞沉降率（ErythrocyteSedimentationrate,ESR）临床意义：病理性增快：慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等部分贫血患者动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、粘液水肿患者，血中胆固醇增高，血沉加快血沉减慢：临床意义不大。RBC增多、球性红细胞增多症和纤维蛋白原严重减低（如DIC晚期），血沉减慢72第二节

血液分析仪及其临床应用

（实习课介绍）73第三节贫血的实验室诊断LaboratoryDiagnosisofAnemia74贫血的实验室诊断

LaboratoryDiagnosisofAnemia概述（Introduction）

缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia）

巨幼细胞性贫血（Megaloblasticanemia）再生障碍性贫血（Aplasticanemia）

溶血性贫血（Hemolyticanemia）继发性贫血（Secondaryanemia）75Review男性:：120-160g/L(4.0-5.5)1012/L

(40-50)%女性：110-150g/L(3.5-5.0)1012/L(37-48)%RDW：Redboolcellvolumedistributionwidth(红细胞体积分布宽度)MCV：Meancorpuscularvolume(平均红细胞容积)MCH：Meancorpuscularhemoglobin(平均红细胞血红蛋白含量)MCHC：Meancorpuscularhemoglobinconcentration(平均红细胞血红蛋白浓度)RET：Reticulocyte(网织红细胞)HbRBCHct76一、概述（Introduction）贫血（anemia）的定义：系指单位容积血液内的血红蛋白（Hemoglobin,Hb）的量、红细胞（Redbloodcell,RBC）数或红细胞比积（Hematocrit,HCT）的值低于参考范围下限而言。男性Hb<120g/L、RBC<4.01012/L或HCT<40%女性Hb<110g/L、RBC<3.51012/L或HCT<37%Anemia既可是独立的疾病，也可是某种疾病的症状。77一、概述（Introduction）贫血（anemia）的主要分类：病因学分类：生成减少：如，缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia）破坏过多：如，溶血性贫血（Hemolyticanemia）丢失过多：如，失血性贫血（Hemorrhagicanemia）根据骨髓增生情况分类：增生性贫血（Hyperplasticanemia）再生障碍性贫血（Aplasticanemia）78一、概述（Introduction）贫血（anemia）的主要分类：根据RBC的形态分类：正常细胞性贫血（Normocyticanemia）大细胞性贫血（Macrocyticanemia）小细胞性贫血（Microcyticanemia）小细胞底色素性贫血（Microcytic

hypochromicanemia）79一、概述（Introduction）贫血（anemia）的主要分类：Bessman分类（依据RDW及MCV指标）：小细胞均一性贫血（MicrocyticHomogeneousanemia）MCV:low;RDW:normal小细胞异质性贫血（MicrocyticHeterogeneousanemia）MCV:low;RDW:high大细胞均一性贫血（NormocyticHomogeneousanemia）MCV:high;RDW:normal80一、概述（Introduction）贫血（anemia）的主要分类：Bessman分类（依据RDW及MCV指标）：大细胞异质性贫血（MicrocyticHeterogeneousanemia）MCV:high;RDW:high正细胞均一性贫血（NormocyticHomogeneousanemia）MCV:normal;RDW:normal正细胞异质性贫血（NormocyticHeterogeneousanemia）MCV:normal;RDW:high81二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（一）概述：铁是合成Hb的重要原料各种原因引起消耗大于供给时，可导致铁缺乏铁缺乏，则Hb合成不足，从而表现为贫血铁缺乏一般呈渐进趋势，隐性期、缺铁期、贫血期RBC呈小细胞低色素性改变，骨髓红系呈代偿性增生骨髓贮存铁及血清铁蛋白（SF）为重要诊断指标82二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（二）病因分类：需要增加或摄入不足丢失过多吸收障碍83二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（三）血象：潜在缺铁期：RBC仍为正细胞正色素，MCV、RDW正常缺铁期：MCV开始减小、RDW轻度升高IDA期：RBC呈小细胞低色素，Hb降低比RBC减少更显著；MCV、MCH、MCHC均低于参考范围下限，RDW显著增大；RET正常或轻度增高；WBC一般变化不大；血小板一般正常，慢性失血者可有增高；显微镜发现：红细胞小，中心淡染区扩大，严重者，出现环形RBC，RBC大小不均84二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（四）骨髓象：骨髓增生明显活跃（Bonemarrowobviousproliferation）红系统（Erythroidseries）明显增生，红细胞（normoblast）总百分率常>30%，其中以中幼红（polychromaticnormoblast）和晚幼红（orthochromaticnormoblast）增多为主，各阶段的normoblast胞体常较小，胞质量少，边缘不整，嗜碱性较强，胞核较小而致密85二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（四）骨髓象：粒细胞系统（granulocyticseries）总百分率常因normoblast增生而相对减低，各阶段比例及细胞形态染色大致正常Erythroidseries变化同外周血，较易见到嗜多色性红细胞（polychromaticerythrocyte）ME（myeloiderythroidratio）比值降低巨核细胞（megakaryocyte）常无明显变化，血小板（platelet,PLT）形态一般正常86二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：细胞化学染色（Cytochemicalstain）：对骨髓涂片实施铁染色（ironstain）原理：普鲁氏蓝反应细胞外铁呈现减少或消失（正常参考：+~++）normoblast

内铁粒减少且着色浅淡（正常参考：阳性细胞即胞质内出现蓝色颗粒者的百分率19-44%）87二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：血清铁（serumiron,SI）测定：血清铁或与转铁蛋白结合，或游离，血清铁为后者常用亚铁嗪比色法测定SI以Fe3+

的形式与转铁蛋白（transferrin）结合成复合物在酸性介质中，两者解离，Fe3+还原为Fe2+Fe2+与亚铁嗪生成紫红色化合物，在562nm波长有吸收峰通过比色可测出SI的含量88二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：血清铁（serumiron,SI）测定：成年男性参考范围：11-30mol/L成年女性参考范围：9-27mol/LSI降低：是IDA的早期诊断指标之一，见于慢性失血，铁摄入不足、吸收障碍、丢失过多及需要量增加（如真红）SI增高：见于铁利用障碍，红细胞破坏过多，铁剂治疗89二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：转铁蛋白（transferrin,TF）测定：Serumtransferrin

为1球蛋白，由肝脏合成1分子的TF可与结合两个Fe3+

，并将其转运至骨髓等处一般饱和结合力为20%-45%常利用免疫散射比浊法测定，也可采用放免、免疫电泳、免疫单扩散等方法测定90二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：转铁蛋白（transferrin,TF）测定：成年人参考范围：2-4g/LTF增高：IDA时（缺铁），妊娠和口服避孕药后也可增高TF减低：铁利用障碍，铁堆积（溶血贫），营养不良（蛋白质缺乏），丢失过多（腹泻、肾病等），合成障碍等91二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：血清总铁结合力（Totalironbindingcapacity,TIBC）测定：通常只有20%-45%的transferrin

与铁结合在血清中加入过量的铁使100%的transferrin

与铁结合利用碳酸镁去除未结合的铁测定结合铁的含量能于与铁结合的transferrin

总量即为TIBCtransferrin

总量由所结合铁的含量来表示92二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：血清总铁结合力（Totalironbindingcapacity,TIBC）测定：成年男性参考范围：40-70mol/L成年女性参考范围：54-77mol/L增高：合成增加，见于IDA，妊娠后期；单核-吞噬细胞系统释放增加：急性肝炎，肝细胞坏死等降低：转铁蛋白减少，见于肝硬化、血色病；转铁蛋白丢失，见于肾病等；转铁蛋白合成不足，如遗传性转铁蛋白缺乏症；肿瘤，慢性感染等93二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：转铁蛋白饱和度（transferrinsaturationdegree,TS）：TS(%)=SI

TIBC100%参考范围：20%-55%IDA时：TF增高，TS减低铁利用障碍或铁剂过量时：TF正常或减低，TS增高94二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：血清铁蛋白（serumferritin,SF）测定：SF是铁的贮存形式，血中含量甚微其变化可判断机体是否缺铁或铁负载过量一般采用放免或酶免方法测定95二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）（五）其他检查：血清铁蛋白（serumferritin,SF）测定：成年男性参考范围：15-200ng/mlor15-200g/L

成年女性参考范围：12-150ng/mlor12-150g/L

出生1个月最高，3个月开始下降，9个月最低SF降低：主要见于IDA，亦可见于妊娠及合成减少SF增高：溶血性贫血等；急性感染、肝病及血色病等；某些恶性肿瘤、甲状腺功能亢进96二、缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）IDA的实验室指标特征7

红细胞原卟啉和锌卟啉测定（自学）97三、巨幼细胞贫血（Megaloblasticanemia）（一）概述：叶酸（folicacid）和vitB12是合成DNA的重要原料各种原因引起消耗大于供给时，可导致两者缺乏叶酸和/或vitB12缺乏，DNA合成障碍，表现为此类贫血特点是大RBC性贫血叶酸和/或vitB12需要增加或摄入不足（多见于生理性）吸收障碍：如慢性胃炎、胃或肠切除、消化道肿瘤药物影响：应用叶酸、vitB12拮抗剂等98三、巨幼细胞贫血（Megaloblasticanemia）（二）血象：RBC、Hb降低，RBC减少更显著，MCV>92fl、MCH>31pg、MCHC多正常、RDW>15%WBC计数多正常，严重者可减低，粒细胞分叶过度RBC胞体大小不等、形态不整，以大RBC为多RBC体大，厚度也大，中心淡染区缩小或消失Howell-Jolly’sbody、嗜碱性点彩RBC、幼稚RBCRET计数轻度增高99三、巨幼细胞贫血（Megaloblasticanemia）（二）骨髓象：增生明显活跃，ME比值降低红系统增生常大于40%，以早、中幼为主巨幼红细胞>10%Howell-Jolly’sbody、嗜碱性点彩RBC成熟RBC体大，中心淡染区消失粒细胞相对减少，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞，分叶核胞体大并有分叶过多现象巨核细胞数量正常，可见巨幼变100三、巨幼细胞贫血（Megaloblasticanemia）（三）血清叶酸与vitB12测定：正常参考值：血清叶酸：6-20ng/mlvitB12：200-900pg/ml临床意义：当血清叶酸<4ng/ml时，称为叶酸缺乏叶酸参与嘌呤和嘧啶的合成，叶酸缺乏 可影响DNA合成当血中vitB12<100pg/ml时，称为vitB12缺乏vitB12可使叶酸形成四氢叶酸，参与DNA合成，故vitB12缺乏间接影响DNA合成，导致巨幼变101四、再生障碍性贫血（Aplasticanemia）（补充）

（一）概述：再生障碍性贫血是由于骨髓中造血多能干细胞或造血微环境受损、机体免疫缺陷或紊乱导致骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭所发生的一类贫血。发病男多于女，青壮年多见可分原发性和继发性，前者病因不明继发因素：X线、放射性核素的损伤；药物及化学损伤，如氯霉素；生物因素，如病毒感染根据病变的不同临床过程又可分急性和慢性两型102四、再生障碍性贫血（Aplasticanemia）（二）急性者血象：RBC、Hb值重度减低，两者多呈平行下降，为正细胞正色素性贫血WBC计数重度减低，常<1109/L，分类时中性粒减少，淋巴细胞增多，接近100%PLT计数重度减低，常<3109/LRET计数重度减低103四、再生障碍性贫血（Aplasticanemia）（三）急性者骨髓象：骨髓增生极度减低粒-红两系均严重减少淋巴细胞相对增多，可达80%以上浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多，成堆出现称之为“非造血细胞团”巨核细胞明显减少红系形态、染色基本正常104四、再生障碍性贫血（Aplasticanemia）（四）慢性者血象：RBC、Hb、WBC、PLT均减低，发生的顺序和程度可有不同RBC、Hb中度或重度减低，为正细胞正色素性贫血WBC计数减低，中性粒减低程度不及急性型，淋巴细胞相对增多PLT计数减低，常<8109/L，可见形态异常RET计数可>1%，甚至达到2-3%，但绝对值仍低105四、再生障碍性贫血（Aplasticanemia）（五）慢性者骨髓象：骨髓多增生不良粒系统总百分率可正常或减低淋巴细胞相对增多，但非造血细胞较急性少幼RBC总百分率正常或增高，晚幼红多见M:E可正常或减低巨核细胞明显减少或缺如，这是诊断再生障碍性贫血的重要指标106四、再生障碍性贫血（Aplasticanemia）（六）其他相关指标：中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高107五、溶血性贫血（Hemolyticanemia）（一）概述：溶血性贫血是指某种原因使RBC寿命缩短或破坏增加并超过骨髓代偿能力所发生的一类贫血按病因大致可分内源性和外源性两类按发生的部位可分为血管内溶血和血管外溶血108五、溶血性贫血（Hemolyticanemia）（二）血象：RBC、Hb值减低，两者多呈平行下降，MCV可见增高WBC计数常增高，可见中性粒细胞核左移现象PLT呈反应性增高RBC大小不均，可见大RBC、嗜多色RBC、Howell-Jolly’sbody、Cabot’sring、幼RBCRET计数明显增高，常常>10%109五、溶血性贫血（Hemolyticanemia）（三）骨髓象：骨髓增生活跃红系统明显增生，幼RBC常>40%，幼RBC和RBC内可见Howell-Jolly’sbody、Cabot’sring粒细胞系统百分率相对减低，各阶段比例及形态染色大致正常ME比值明显减低甚至倒置巨核细胞系统大致正常110五、溶血性贫血（Hemolyticanemia）（四）尿含铁血黄素试验（Rous试验）：血管内溶血时，血浆中游离的Hb大部分经肾小球滤出，形成Hb尿。有一部分Hb被肾小管上皮细胞吸收，并在细胞内代谢成含铁血黄素（hemosiderin）。含铁血黄素中的Fe3+在酸性环境中与亚铁氰化钾作用生成蓝色的亚铁氰化铁（普鲁士蓝）正常参考：正常人尿Roustest为阴性血型不符输血、恶性疟疾等，在短期内大量RBC破坏遗传性或继发性溶血性贫血，如蚕豆病、阵发性寒冷性/睡眠性血红蛋白尿症、行军性血红蛋白尿及111五、溶血性贫血（Hemolyticanemia）（五）血浆游离血红蛋白测定：正常参考值：<40mg/L是血管内溶血的指征（六）血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）测定：正常参考值：0.5-2.2g/L正血管内外溶血，Hp均明显减低，被游离Hb消耗所致可鉴别肝内和肝外阻塞性黄疸，前者低，后者高或正常传染性单核细胞增多症等Hp降低急/慢性感染、结核、组织损伤、风湿、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）等，血清Hp可增高。这种情况下，如测得Hp正常，并不能排除溶血112五、溶血性贫血（Hemolyticanemia）（七）血浆高铁血红素白蛋白测定：（自学）（八）51Cr标记RBC寿命测定：（自学）113六、RBC膜缺陷所致溶血性贫血（一）概述：正常RBC为双面凹陷的圆盘状，利于变形当RBC膜出现问题时，变形能力下降，易溶血114六、RBC膜缺陷所致溶血性贫血

（二）RBC渗透脆性试验(Erythrocyteosmoticfragilitytest)：

测定RBC在不同浓度的低渗盐水中，开始出现溶血及完全溶血的盐水浓度。表面积

:体积愈大，脆性愈小；反之亦然正常参考范围：

开始溶血：4.2-4.6g/LNaCl

完全溶血：2.8-3.2g/LNaCl115六、RBC膜缺陷所致溶血性贫血

（二）RBC渗透脆性试验(Erythrocyteosmoticfragilitytest)：临床意义：

脆性增加：在低渗盐水中，RBC体积可有70%的增加空间，超过此界限即溶血；遗传性球形细胞增多症、球形RBC的表面积与体积之比减小，脆性增加

脆性减低：见于低色素性贫血，如缺铁性贫血、地中海贫血、某些肝脏疾病及脾切除后，红细胞的膜面积比例较大，脆性减低116六、RBC膜缺陷所致溶血性贫血

（三）RBC孵育渗透脆性试验(Erythrocyteincubatedosmoticfragilitytest)：RBC孵育过程中，葡萄糖消耗增加，储备的ATP减少，导致RBC主动排钠受阻，细胞内钠离子浓度增高，脆性增加，通过540nm波长测溶血液的吸光度，从吸光度曲线得到50%溶血的氯化钠浓度即RBC中间脆性（mediumcorpuscularfragility,MCF）正常参考范围：

未孵育：MCF为4.00-4.45g/LNaCl

37℃孵育24h：MCF为4.65-5.90g/LNaCl

一般以6.0g/LNaCl为界值117六、RBC膜缺陷所致溶血性贫血

（三）RBC孵育渗透脆性试验(Erythrocyteincubatedosmoticfragilitytest)：临床意义：

轻型遗传性球形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血的诊断与鉴别诊断

脆性增加：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血

脆性减低：见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血、脾切除术后118六、RBC膜缺陷所致溶血性贫血

（三）自身溶血试验及纠正试验(autohemolysisandcorrectiontest)：本试验是测定患者血液在37℃孵育48h后，自发产生的溶血程度孵育后，ATP消耗，Na-K-ATP酶活性减弱，钠离子在细胞内蓄积。正常时，轻微溶血；膜缺陷，明显溶血。如果糖酵解环节的酶缺陷，亦可溶血程度增强。Ⅰ型遗传性非球形细胞溶血性贫血患者（磷酸戊糖旁路）

自身溶血可被葡萄糖及ATP纠正Ⅱ型遗传性非球形细胞溶血性贫血患者（丙酮酸激酶）

自身溶血不能被葡萄糖纠正，但可被