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文档简介

口腔预防科病历内容第一节病历书写的内容与格式1.病史部分患者一般信息：包括姓名、性别、出生年月(年龄)、职业、住址、电话，不能缺项或要求口腔检查。说明：口腔预防科大都是个体或集体主动要求进行口腔检查。该病历书写重点在检查医嘱或诊疗计划。3)既往史2.体格检查部分颜面部左右是否对称，皮肤颜色是否正常，张口度及张口型是否正常。如果异常，张口度以“cm”为单位进行测量、张口型偏斜程度。口腔黏膜色泽是否正常，有无糜烂溃疡、结节、瘢痕、肿物。全口牙色泽是否正常，有无缺失，有无龋坏。16颊侧软垢覆盖牙面1/3,是否探颊侧出血，是否探及明显牙周袋，腭侧探及5mm深牙周袋，松动I°。36舌侧龈缘有少量牙石，根分叉探及情况，根分叉病变I°,松动I°。32、31、41、42牙根暴露1/3,上3.诊断与治疗计划部分以牙周炎为例，根据检查写出诊断。如成人牙周炎，8水平阻生导致龈乳头炎等。2)治疗设计(1)进行口腔卫生宣教。(2)进行全口龈上洁治术。4.其他部分(1)检查者和记录者签名。第二节病历书写中常存在问题(1)病史部分的书写流程同口腔科的标准病历，注意现病史、家族史、既往史的询问。(2)口腔健康调查表填写时必须使用标准代码。不作检查的项目，表内方格可以空着，否则表格内各项方格都必须填有英文字母或阿拉伯数字。代码填写必须清晰、规范，数字应以印刷体书写，英文字母应大写。如连续几个牙位的检查符号相同时，则中间可以用直线代替，但直线两侧符号必须一致。如0——0。(3)口腔健康调查表中牙位表述是应用国际牙科联盟(FDI)两位数字系统，两位数字代表特定的牙齿，第一位数字代表口腔的象限，第二位数字代表牙位。(5)预防科的检查应该是口腔颌面部的全面检查，在做记录时既要记录阳性体征，也要记录阴性体征。(6)口腔健康调查表的填写必须使用2B铅笔。第三节口腔健康调查口腔检查记录表受检者编号：户口类型：□(1城市，2农村)性别：□(1=男，2=女)检查者编号：□□出生日期：检查日期：龋齿的检查指标

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