医疗相关文件书写的管理方案

医疗相关文件书写的管理方案为了提高医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医院病历、处方、申(一)医疗文件书写人员资质凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处(二)医疗文件书写标准1.病历及各种检查申请单、报告单书写：以××省卫生厅《病历书写规范》(2005年版)为标准，依据《住院病历评价标准》,评分≥98分为优秀病历；评分≥90分为甲级病历；评分<90分为乙级病历；评分<802.处方书写：以××省卫生厅《医师处方管理规范(试行)》为标准(三)评判方法医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每季度由医疗质量管理委员会成员进行一次考核。日常工作由质量控制部随机检查、科室质控医师及科主任随时进行环节质量检查。病案室进行终末质量1.门(急)诊病历质量检查。门(急)诊病历质量检查由门诊部负责，检查办法见《医院门诊医疗现症(或运行)病历质量检查由科室质控小组应对现症病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并作好相关记录，主管医生应及时对反(1)科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组，(2)病案室检查：病案室检查由病案管理医师对当月归档病历每份逐一检查并填写《×××人民医院病历评估表》;病案管理医师每月对病历检查结果(优秀病历、甲级病历、丙级病历及病历书写中存在的缺陷)进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历和由临床科室评定为甲科室反馈，科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，(1)处方书写要求及检查标准参照《×××人民医院医师处方管理实(2)处方书写基本要求。严格遵守有关法律法规和条文的规定。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、(1)申请单书写质量检查由医技科室进行检查，质控部随机进行抽(2)基本要求。①各种检查(治疗)申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语②各种检查(治疗)申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包括：姓名、性别、年龄(岁、月、天)、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请(报告)时间(年、月、日，急诊需写时、分)。⑧出具检查(治疗)报告单时，应严格查对，防止差错。(3)临床检验、影像、超声、病理、内窥镜检查等各种申请单、报告(四)奖惩办法(1)门(急)诊病历。①住院病历中如无门(急)诊病历，则对门诊医师及住院部接诊医师各罚款10元。②急诊病历中接诊、处置记录时间不详细者(具体到分钟),每次罚款10元。⑤凡不书写门诊病历，发现1例处罚20元。(2)现症(或运行)病历。a.入院记录入院后24小时内未完成；b.首次病程记录入院后8小时内未完成；c.抢救记录抢救结束后6小时内未完成；d.交接班记录24小时内未完成；e.转出(入)记录24小时内未完成；f.主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录48小时内g.手术记录术后24小时内未完成；h.术后3天未连续书写病程记录；i.术后3天无上级医师查看病人记录；j.出院(死亡)记录24小时内未完成。病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次)③抢救病人无抢救记录，会诊病人无会诊记录，转科病人无转科记录，手术病人无手术、麻醉记录，入(出)院病人无入(出)院记录，死④各种知情同意书每缺一份罚款20元，填写不完整(如内容缺陷、缺⑥一般项目(如姓名、年龄、住址等)填写不详细者，每处罚款20(3)出院病历。①优秀病历，分别以每份200元、100元对相关医师、科主任予以②丙级病历，分别以每份100元、50元对相关医师、科主任予以别以每份20元、5元的扣罚标准对相关医师、科主任予以扣罚。⑤因病历书写缺陷而引发医疗纠纷所产生的医疗赔款依据相关条款(1)确为不合格处方，对相关医师每张罚款5元。(2)如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科审核人员5元，科主任2元。(3)检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，则按每份10元的标准对收费人员进行扣罚。(1)如确为不合格申请单、报告单，以每张5元对相关医师予以处罚。(2)如在终末