神经系统疾病护理质量标准

单纯疱疹病毒性脑炎护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点专科评估：意识、瞳孔及对光反射有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神异常等了解接触史，明确有无病毒感染史评估患者有无癫痫发作史及诱因、持续时间、频率评估患者对疾病的认识和心理状态住院期护理措施皮肤护理：清洁全身皮肤，着病员服高热：物理降温，遵医嘱使用解热镇痛药呕吐护理：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，肩下略垫高，使头稍后仰头痛：观察头痛部位、性质、持续时间，遵医嘱使用脱水剂，止痛药抽搐发作时，口内放置牙垫，及时清理口鼻分泌物，遵医嘱及时给予，控制发作清洁口腔：不能由口进食者及时给予鼻饲，并做好口腔护理；给予清淡、易消化、富含维生素的饮食健康教育疾病知识：本病是单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染；其临床表现为高热，抽搐，头痛，意识及人格改变，注意力分散，反应迟钝，表情呆滞，木僵，缄默或动作增多，行为冲动，智能障碍；神经症状可见偏瘫，共济失调，脑膜刺激征，嗜睡，昏迷，去皮质状态，癫痫，颅压升高，脑疝等饮食指导：加强营养，宜进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食；多食蔬菜、水果，多饮水用药指导：告知所用药物的名称、剂量、用法、作用、用药注意事项和不良反应等检查指导：告知专科检查项目及其注意事项，如脑电图、TCD、头颅CT、腰椎穿刺术及脑活检等安全指导：抬高床头30°~45°,防止呛咳窒息；躁动者加床旁护栏防坠床，必要时给予约束带保护；注意保护患者：防止癫痫或人格行为异常等造成的伤害心理护理告知患者疾病的病因、治疗及预后，减少对疾病的恐惧，树立患者战胜疾病的信心，减轻心理压力分散注意力，保持情绪稳定，以免头痛加重；鼓励患者表达情绪，及时与患者沟通；取得家属信赖，共同给予心理支持并发症护理预防泌尿系感染：对于尿潴留留置尿管者，要做到无菌置管和更换尿袋，尿袋位置要求低于耻骨联合；多饮水，保持充足水分，3000mL/d,必要时做膀胱冲洗压疮：保持皮肤清洁、干燥：每日温水擦浴1次；及时更换潮湿的被服和衣裤，定时翻身(2h1次)更换卧位，必要时使用气垫床，防止压疮的发生出院前健康指导疾病指导：此病为中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病，单纯疱疹病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，而不引起临床症状；神经节中的神经细胞是病毒潜伏的主要场所，当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染；遵医嘱坚持服用药物，切勿不规则服药或滥用药物；有精神异常者，外出活动必须有家人陪同，并佩带注明姓名、疾病名称、家庭住址及电话号码的卡片时间出院前健康指导饮食指导：加强营养，宜进食高蛋白质、高维生素饮食，多食蔬菜、水果，多饮水运动指导：加强体格锻炼，提高自身免疫力生活指导：注意保持生活环境卫生，注意饮食卫生，空调房间要经常开窗通风，防止受凉感冒；不要接触猫、狗等动物；保持充足的睡眠，保持口腔清洁，常用淡盐水漱口，减少口腔病菌繁殖定期复诊：出院两周门诊复诊，半年内每2个月复诊一次，有条件者定期随访及时就诊：患者如有全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状时要及时就诊评价治疗效果：患者全身不适、头痛、肌痛、嗜睡等症状得到改善，体温逐渐降低，意识障碍逐渐减轻，有精神行为异常症状的患者逐步得到控制，各项检查指标达标知识知晓：患者及家属了解疾病相关知识、治疗方案，掌握用药知识自护能力：患者及家属是否了解各种并发症的预防措施及安全防护措施蛛网膜下腔出血护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知戒烟安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点专科评估：了解病史，有无先天性动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因；了解患者起病前有无外伤、情绪激动、饮酒、突然用力等诱因症状评估：有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征；评估头痛的程度、呕吐量及其性质，是否为喷射性呕吐住院期护理措施基础护理：根据患者自理能力，给予生活协助；清洁全身皮肤，着病员服病情观察：要密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉；根据医嘱调整用药，观察用药后反应，如有无皮疹、皮下出血、血尿等不良反应对症处理：如患者出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，可给予镇静剂、脱水剂、镇痛药物等谢绝探视：2～3周内谢绝探视，保持环境安静，病室避光，不可与患者过多交谈，以保持情绪稳定；并向患者及家属解释此病的严重性，以取得配合减少搬动：为患者进行护理时，应动作轻柔，检查、治疗集中进行，尽量减少搬运患者安全护理：加床旁护栏防坠床健康教育疾病知识：多数患者发病前有明显诱因，如剧烈运动、过度劳累、用力排便、情绪激动等，主要症状是头痛；动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型表现是突发异常剧烈全头痛，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；头痛可持续数日不变，2周后可逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血；眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在位置；部分患者可出现精神症状、脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等饮食指导：在符合治疗原则下，指导调整饮食结构，保证营养素的供给，以增强机体抵抗力用药指导：告知所用药物的名称、剂量、用法、作用、用药注意事项和不良反应等，如脱水剂、止血药等的注意事项检查指导：告知专科检查项目及其注意事项，如TCD、头颅CT、头颅MRI、腰椎穿刺术、DSA等安全指导：抬高床头15°~30°,防止呛咳窒息；躁动者加床旁护栏防坠床心理护理告知患者疾病的病因、治疗及预后，减少对疾病的恐惧，树立患者战胜疾病的信心，减轻心理压力保持情绪稳定，以免头痛加重；鼓励主动运动，分散注意力；与家人沟通，给予心理支持并发症护理再出血的预防：便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，保持患者排便通畅，并嘱患者排便时勿用力过度；避免剧烈咳嗽及情绪激动脑血管痉挛护理：常表现为波动性的轻度偏瘫或失语，病后3～5d开始发生，5～14d为迟发性血管痉挛高峰期，2～4周逐渐消失；根据医嘱持续静脉泵入尼莫同，并严密观察血压，防止血压过低急性或亚急性脑积水：起病1周内发生急性脑积水，部分患者轻则出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，重则可造成颅内高压，甚至脑疝；亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁癫痫护理：部分患者发生癫痫发作，密切观察，防止舌咬伤，加床旁护栏防止坠床康复护理：瘫痪肢体放置功能位，给予被动锻炼，生命体征平稳后，鼓励患者主动运动续表时间出院前健康指导疾病指导：常见病因为颅内动脉瘤、血管畸形等，常见症状为头痛、动眼神经麻痹、眼睑下垂等饮食指导：合理饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟、限酒检查指导：SAH患者一般在病情稳定后尽早进行DSA检查，告知患者脑血管造影的相关知识，指导患者积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险指导患者：出院后不宜参加过重的体力劳动，保持情绪稳定，生活规律，保持大便通畅，定期到门诊进行复查复诊时间：出院两周门诊复诊，半年内每2个月复诊一次，有条件者定期随访评价治疗效果：头痛等症状逐渐减轻，CT提示出血安全吸收，无并发症发生知识知晓：患者及家属了解疾病相关知识、治疗方案，掌握用药知识自护能力：患者及家属是否了解各种并发症的症状及预防措施周期性瘫痪护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点专科评估：患者既往史，发病前是否有肢体无力，病前是否注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇等；通过肢体活动、血清钾的检测判断病情稳定或进展，评估肌力心理状态评估：了解患者心理状况，如有无焦虑、恐惧等异常心理状态了解实验室等检查结果，如血清钾、肌电图、心电图等住院期护理措施按医嘱及时正确给药、吸氧、置管，必要时心电监护等发作期指导患者卧床休息；肌力恢复初期应避免过急、过猛的活动，防止跌伤饮食护理：选择低盐、高钾的食物，少食多餐，多食蔬菜、水果，忌高糖和高碳水化合物饮食，避免饱餐和酗酒基础护理：根据患者自理能力，给予生活协助，加强基础护理呼吸道：保持呼吸道通畅，观察呼吸情况，必要时吸氧，做好气管切开准备体位：瘫痪肢体放置功能位，给予被动锻炼，生命体征平稳后，鼓励患者主动运动健康教育疾病知识：周期性瘫疾是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，按发病时的血清钾浓度和症状可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型三型，其中以低血钾型最多见；低钾型周期瘫痪为常染色体显性遗传性疾病，肌无力在饱餐后或剧烈活动后的休息中最易发作，能促使钾离子转入细胞内的因素如注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖液能诱发，寒冷、情绪紧张、感染可诱发饮食指导：调整饮食结构，选择低盐、高钾的食物，少食多餐，多食蔬菜、水果，忌高糖和高碳水化合物饮食，避免饱餐和酗酒用药指导：根据医嘱调整用药，观察用药后反应，如有无恶心等胃肠道不适等运动指导：发作期指导患者卧床休息；肌力恢复初期应避免过急、过猛的活动，防止跌伤心理护理心理调适：患者因对疾病的认识不足，担心预后，容易产生紧张、恐惧心理或焦虑、抑郁情绪，而情绪波动或焦虑均可诱发本病；告诉患者本病随着年龄增长，发作频率会逐渐减少，帮助患者解除心理压力，保持乐观心态，树立治疗信心，减少发作次数并发症护理电解质紊乱的护理：严密观察血钾浓度，应警惕发生呼吸肌麻痹、猝死、心律不齐等，并做好抢救准备出院前健康指导疾病指导：避免诱因，帮助患者建立健康的生活方式，坚持适当运动，避免寒冷刺激、过劳、感染和创伤；发作频繁者遵医嘱补钾或口服乙酰唑胺等药物预防发作；出现口渴、出汗、肢体酸胀、疼痛、麻木感以及嗜睡、恐惧、恶心等前驱症状时应及时就医饮食指导：根据医嘱改变不良饮食习惯，选择低盐、高钾的食物，少食多餐，多食蔬菜、水果，忌高糖和高碳水化合物饮食，避免饱餐和酗酒树立康复信心：告知患者本病随着年龄增长，发作频率会逐渐减少，帮助患者解除心理压力，保持乐观心态，树立治疗信心，减少发作次数续表时间出院前健康指导复诊时间：出院两周门诊复诊，半年内每2个月复诊一次，有条件者定期随访及时就诊原则：当出现口渴、尿少、出汗、面色潮红、肢体酸胀、疼痛、麻木感等前驱症状及时就诊评价治疗效果：四肢肌力逐渐恢复，复查血钾在正常范围知识知晓：患者及家属了解疾病相关知识、治疗方案，掌握用药知识自护能力：患者及家属了解各种并发症的症状及预防措施帕金森病护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点专科评估：意识状态、瞳孔大小及光反射、认知功能、肢体活动、吞咽功能、排泄情况等，评估患者有无肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、讲话缓慢、认知功能减退并发症评估：步态、进食、排便、心理状态的评估，防止跌倒、误吸、便秘等其他：目前服用药物，日常生活方式、饮食及运动习惯，帕金森病相关知识的知晓率住院期护理措施皮肤护理：勤洗澡，保持皮肤清洁，加强翻身叩背，预防压疮，皮肤有异常及时正确处理；勤换衣，选择质地柔软宽松的棉质内衣药物治疗：药物治疗是首选且主要的治疗手段；药物治疗应从小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量达到较满意疗效预防感染：清洁口腔，保持口腔卫生；预防上呼吸道感染；女患者保持外阴清洁准确执行医嘱：按医嘱及时准确给药、吸氧、置管，必要时心电监护等，观察药物疗效及副作用健康教育疾病知识：病因：遗传因素、环境因素、神经系统老化；临床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍等饮食指导：给予高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优质蛋白的易消化饮食；有吞咽障碍者，根据程度选择留置胃管或进糊状食物；戒烟、酒用药指导：药物治疗目的是延缓疾病的发展，改善患者的症状；告知患者及家属所用药物名称、剂量、用法、作用、用药注意事项和不良反应，如用药过程中可能出现的“开-关现象”、“剂末现象”以及应对方法运动指导：疾病早期应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗；中期坚持适当运动锻炼，做力所能及的事情；疾病晚期，应帮助患者采取舒适的卧位，被动活动关节，按摩四肢肌肉，防止肌肉萎缩心理护理与患者交谈，了解其心理状况及对疾病治疗和护理的认知程度，给予解释和安慰；缓解患者及家属的紧张和焦虑情绪可控制病情进展，帮助患者树立康复信心保持情绪稳定，告知患者积极配合治疗的方法，介绍治疗成功病例，增强患者信心出院前健康指导疾病指导：帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈；帕金森病需长期药物治疗，延缓疾病的发展，改善患者的症状心理指导：教会患者自我调节的方法，鼓励保持良好的心境和稳定的情绪；指导家属为他们创造良好的生活氛围，树立康复信心用药指导：告知所用药物名称、剂量、用法、作用、用药注意事项和不良反应，如用药过程中可能出现的“开一关现象”、“剂末现象”以及应对方法；了解血压动态变化和肝肾功能、血常规等指标生活指导：生活规律，戒烟、酒功能锻炼与活动指导：坚持适当运动，制订康复训练计划，全面实施康复训练，防止肢体废用综合征及其他并发症发生，促进功能康复续表时间出院前健康指导定期复诊：出院两周门诊复诊，以后每半年复诊一次，有条件者定期随访及时就诊：当患者出现发热、外伤、骨折或运动障碍、精神智能障碍加重时及时就诊延伸护理：发放院外护理指导卡，建立出院回访登记，定期随访评价治疗效果：通过肢体活动、静止性震颤、肌强直、运动迟缓的程度判断病情稳定或进展知识知晓：患者及家属了解帕金森病的相关知识、治疗及饮食、运动知识，掌握用药知识及注意事项等自护能力：掌握功能锻炼及并发症预防的方法短暂性脑缺血发作(TIA)护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知戒烟安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点并发症的评估：有无眩晕、肢体无力、共济失调、步态异常等其他：目前服用药物，日常生活方式、饮食、运动习惯，TIA疾病相关知识的知晓率护理措施根据医嘱正确给予治疗，观察患者生命体征变化，评价药物疗效患者应卧床休息，24h留陪人，避免TIA突然发作可能带来的意外损伤皮肤护理：在病情允许情况下，勤洗澡，保持皮肤清洁；皮肤有异常者及时正确处理，勤换衣服，选择质地柔软宽松的棉质内衣住院期健康教育疾病相关知识指导：缺血性脑血管病的相关因素最常见于动脉粥样硬化伴有高血压、高血脂、糖尿病、高凝血状态，也可见于动脉壁的炎症，如结核性化脓性感染或身体其他部位的栓子脱落梗塞脑部血管，如心脏瓣膜病饮食指导：高血压患者应限制钠盐摄入，每天应低于4g;保证足够的钾、钙摄入，多食新鲜蔬菜、水果、豆类食物等；减少脂肪的摄入，补充适当蛋白质；增加粗纤维食物的摄入，预防便秘；戒烟限酒；控制体重；高血脂患者应低脂、低胆固醇饮食；糖尿病患者应严格糖尿病饮食安全指导：TIA发作时患者因为一过性失明或眩晕，容易跌倒和受伤，指导患者合理休息与运动，并采取适当的防护措施，发作时卧床休息，注意枕头不宜太高，15°~20°为宜，以免影响头部的血液供应，仰头或头部转动时应缓慢，动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度导致发作而跌倒，频繁发作的患者应避免重体力劳动，必要时如厕以及外出活动时应有人陪用药指导：指导患者遵医嘱正确服药，告知患者药物的机制、不良反应、观察及用药的注意事项；如肝素抗凝治疗时可出现皮肤出血点及青紫斑，个别患者可诱发消化道出血，应密切观察有无出血倾向检查指导：告知检查项目及其注意事项，如头颅CT、头颅MRI、心电图等专科特殊指导：TIA症状一般持续5～10min,多在一个小时内恢复，最长不超过24h,可反复发作，不遗留神经功能缺陷的症状和体征；频繁发作的患者注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状，观察患者肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现预防并发症指导：告知常见并发症的症状、预防和紧急处理措施心理护理告知患者坚持规范治疗，可控制病情发展，适当的功能锻炼可提高生活质量保持情绪稳定，鼓励参加活动，积极治疗原发病出院前健康指导心理指导：教会患者自我调节的方法，鼓励保持良好的心境和稳定的情绪，指导家属为其创造良好的生活氛围，防止抑郁症用药指导：告知出院带药名称、服用方法和注意事项生活指导：生活规律，劳逸结合，戒烟限酒，避免过累，控制体重，防止超重、肥胖功能锻炼指导：坚持适当运动，如散步、打太极拳等续表时间出院前健康指导定期复诊：每6～12个月复查血脂，体重每1～3个月测一次，血压每日测一次，每3～6个月门诊复查，每年全面体检一次延伸护理：发放院外护理指导卡和TIA病教育课程表，鼓励患者定期参加TIA病知识讲座；有条件者定期随访评价治疗效果：患者病情稳定，症状再无发作，危险因素得到有效控制知识知晓：患者及家属了解TIA病相关知识、治疗及饮食方案，运动知识，并能自觉实施，掌握部分用药知识自护能力：患者了解了并发症的预防措施，活动时的安全及注意事项脑出血护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点恶心、呕吐症状并发症评估：有无肺炎、压疮、消化道出血、废用综合征、下肢静脉血栓等其他：日常生活方式、饮食及运动习惯住院期护理措施急性期：绝对卧床休息，床头抬高15°~30°;保持呼吸道通畅，头偏向一侧，定时翻身、吸痰，防止窒息或吸入性肺炎饮食护理：给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流食或半流食，缓慢进食，必要时给予鼻饲流食并发症预防：尿潴留患者留置尿管定时放尿；保持皮肤清洁干燥，定时翻身，以免压疮发生；保持患者大便通畅，切忌大便用力，必要时给予开塞露或缓泻剂，防止发生再出血康复训练：恢复期加强神经功能康复训练，提高患者的生活自理能力；对于失语患者，加强言语功能病情观察：密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重等，立即报告医师健康教育疾病相关知识指导：高血压和动脉粥样硬化是脑出血最常见的原因，多在情绪激动、兴奋、便秘、用力时发病等饮食指导：脑出血患者的饮食以低盐、低脂、清淡饮食为主；每日食盐量不超过4g,多吃新鲜蔬菜、水果及加一些高蛋白的食物，如瘦肉、鱼类；进食困难给予鼻饲饮食；保持大便通畅，避免用力排便适当锻炼：病情稳定即可进行适当主动被动活动，以防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成用药指导：告知所用口服药的名称、剂量、用法、作用、用药注意事项和不良反应检查指导：告知专科检查项目及其注意事项(如头颅CT、头颅MRI、心电图、脑电图、血同型半胱氨酸测定、血脂检查、凝血四项、血糖等检查)专科特殊指导：指导急性期患者床上的患肢体位摆放以保持关节功能位置，防止关节变形而失去正常预防并发症指导：告知常见并发症的症状、预防和紧急处理措施心理护理急性期注意患者心理状况，多与患者沟通交流，树立信心恢复期合理饮食，教育家属充分理解患者树立坚定的信心，增强锻炼意志并发症护理脑疝观察及处理：密切观察患者有无用力大便、烦躁、剧烈咳嗽等诱发脑疝的危险因素，有无频繁呕吐、烦躁不安、血压升高、瞳孔不等大、脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、意识障碍加重等脑疝早期表现等，一旦发现立即给予吸氧、静脉快速输注20%甘露醇或静脉推注50%高渗葡萄糖等降低颅内压，避免药物外渗，注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量及尿液颜色，定期复查电解质，备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救用物时间住院期并发症护理呼吸道感染观察及处理：对意识障碍、咳嗽反射减弱的患者勤翻身、勤拍背、及时吸痰，对吞咽困难患者应选择合适的食物，必要时给予鼻饲饮食；保持病室清洁和空气流通；观察体温、呼吸变化，痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入尿路感染观察及处理：观察患者尿液和体温变化，及时发现尿路感染；保持会阴部清洁，多喝水、勤排尿；对留置尿管的患者，做好导尿护理，必要时给予膀胱冲洗上消化道出血观察及处理：注意患者呕吐物、胃液及大便颜色性状，定时做大便隐血实验，胃管的患者应定期抽胃液，观察胃液颜色，若咖啡色胃液，应及时查胃液潜血，阳性者，应给予禁食，严密观察血压、脉搏等出院前健康指导疾病指导：告知服药注意事项、家庭康复训练方案、活动强度，预防并发症和脑出血复发，了解血压、肢体活动情况心理指导：避免情绪激动，祛除不安、恐惧、抑郁等不良心理，保持正常心态保持规律的生活，合理休息与活动，避免重体力劳动，坚持适度锻炼，注意控制体重，如坚持做保健体操、散步、打太极拳等饮食指导：以低盐、低脂肪、适当蛋白质、丰富维生素和纤维素的清淡饮食，饮食有规律，避免暴饮暴食或过分饥饿，戒烟、酒；吞咽困难者应于坐位或侧位饮食，喂食为宜，对不能自主进食或进食明显呛咳者应予鼻饲饮食功能锻炼指导：进行有益的感官刺激(听收音机、看电视),鼓励清醒患者自行进食；指导做健肢自主和健肢协助患肢活动；进行非语言沟通、发音练习和会话练习定期复诊：出院1个月门诊复诊，半年内3个月复诊一次延伸护理：发放院外护理指导卡，鼓励患者定期参加脑出血知识讲座，有条件者定期随访评价治疗效果：意识障碍程度减轻，肌力逐渐恢复，感觉障碍、视力障碍好转，无并发症，危险因素得到控制；意识清醒后通过手势、书写、表情等进行有效沟通，或进行简单的语言表达，能主动配合治疗和护理知识知晓：患者家属知晓康复训练的具体方法和药物作用及注意事项自护能力：不断提高患者生活自理能力，患者家属掌握并发症的预防和护理，掌握康复训练方法脑梗死护理质量标准时间入院时入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施等，吸烟者告知安全防范：告知患者防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识，消防安全通道等制度告知：告知患者探视、饮食、作息时间，病员服、腕带的管理等制度护理评估一般评估：精神状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜、营养、心理状况、高危风险因素、疼痛、自理能力评估及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点专科评估：有无脑动脉粥样硬化、高血压、高脂血症及糖尿病等，发病前有无头痛、头昏、肢体麻木、智能、语言、吞咽、肌力减退，有无感觉障碍、头痛、恶心、呕吐等并发症评估：有无TIA发作病史；主要症状的特点，有无失语、肢体运动障碍其他：目前服用药物，日常生活方式、饮食及运动习惯，脑梗死相关知识的知晓率住院期护理措施保持稳定的情绪，避免情绪激动，如过度生气、兴奋等，急性期卧床休息、平卧或低枕位给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，可抬高床头或头偏向一侧，给予糊状流食或半流食，进食缓慢，必要时给予鼻饲流食协助卧床患者完成日常生活，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身，以免压疮发生；恢复期尽量要求患者独立完成生活自理活动；对有意识障碍和躁动不安的患者，床周应加护栏，以防坠床；对步行困难、步行不稳等运动障碍的患者，建议平底系带的鞋子，地面应保持干燥，防止跌倒保持偏瘫肢体功能位，病情允许的情况下尽早行肢体康复锻炼，失语者进行语言训练应用溶栓药物时，要严密观察血压、心率变化，注意皮肤和黏膜有无出血密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重等，应考虑是否为梗死灶扩大及合并颅内出血，立即报告医师疾病相关知识指导：主要病因是脑动脉粥样硬化、脑动脉炎及血管壁病变、血液成分的改变、血流动力学异常等；多数患者在安静休息时发病，临床表现主要与受损的部位有关；治疗的主要方法等健康教育饮食指导：应予以清淡、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，少食多餐，不可食用动物内脏、动物油类，每日食盐量不超过4g,多吃蔬菜、水果，戒烟、限酒；对于面瘫患者、咀嚼功能失调、舌活动不利，应协助进食稀软饮食，动作宜慢，量要适当减少，避免发生呛咳或窒息适当锻炼：根据病情，适当锻炼，以促进血液循环合理休息与活动，防止过分疲劳用药指导：告知所用口服药的名称、剂量、用法、作用、用药注意事项和不良反应检查指导：告知专科检查项目及其注意事项，如头颅CT、头颅MRI、TCD、颈部血管B超、心电图、血同型半胱氨酸测定、血流变检查、凝血检查等专科特殊指导：指导急性期患者