肛周化脓性汗腺炎诊疗常规

肛周化脓性汗腺炎一、概述化脓性汗腺炎是大汗腺感染后在皮内和皮下组织形成的范围较广的炎性皮肤病症，感染化脓反复发作则形成慢性蜂窝织炎在皮下组织造成范围较广的复杂性窦道、瘘管。反复发作广泛浸润。发病部位多位于大汗腺分布区，如腋下、肛门、生殖器、臀部、股部、腹股沟、乳晕、脐部和外耳道，发生于肛门周围者称为肛周化脓性汗腺炎。发病以岁青壮年为多，肥胖多汗的人易患此病，女多于男，本病长期不愈有恶变可能，大多发生在病后～年。中医将本症未破时称为痈，破之后称为瘘，有蜂窝漏、串臀瘘等名称。本病内经》中已有记述痈者其皮上薄以泽此其候也又曰热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷于骨髓，骨髓不为焦枯，五藏不为伤，故命曰痈二、病因与发病机制一西医病因１．感染化脓性汗腺炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌和厌氧链球菌、大肠杆菌和变形杆菌属。细菌侵入汗腺、毛囊及与之相通的导管，迅速繁殖放出毒素使腺管发炎、水肿、阻塞、化脓，在皮下蔓延扩散，形成多个脓肿，自然破溃或切开后可形成窦道及瘘管，炎症可沿淋巴管向会阴、臀部蔓延，形成脓肿或蜂窝织炎，炎症反复发作可导致慢性化脓性汗腺炎。本病感染的细菌有一定的规律性，腋部主要是金黄色葡萄球菌和厌氧菌，特别是革兰阴性球菌；会阴部主要是厌氧链球菌；肛门和生殖器主要是Ｆ组链球菌感染。２．激素肛门周围的大汗腺由毛囊发育而来，青春期前一般无功能，青春期后开口于毛囊或直接开口于靠近皮肤表面，在发育上都受雄激素的控制。青春期雄激素开始分泌，活动的最高峰是在性活跃期。女性绝经后，大汗腺逐渐萎缩，分泌功能明显减弱。本病的发病与大汗腺的活动一致，青春期以前从不发病；绝经期后不再发作。因此，无论从生理上还是从病理上，均表明本病是一个雄激素依赖性疾病。３．痤疮四联症本症与聚合性痤疮、脓肿性穿掘性毛囊周围炎或慢性脓皮病可同时存在，称痤疮四联症。但对皮脂腺侵犯不严重，因此可以认为是痤疮的一种特殊类型。４．其他本病有家族高发倾向，因此可能存在遗传易感性。部分患者可有糖耐量异常，皮肤卫生状况差、多汗和使用化学脱毛剂为本病的诱因。二）中医病因中医认为，本病多因外感六淫过食膏粱厚味内郁湿热火毒，致邪毒壅积皮肤之间营卫不和热腐肉烂化脓成瘘故内经》说营气不从，逆于肉理，乃生痈疽三）病理化脓性汗腺炎是顶浆分泌腺感染所致。这些腺体的聚集区如肛生殖区、乳房、腋窝等处，由于出汗过多，皮肤脏污以及摩擦、搔抓等，可为本病的诱因。大汗腺导管开口受到肛周皮肤浸渍，大汗腺分泌黏稠液体阻塞导管开口，导致分泌物浓缩、汗腺破裂，利于细菌繁殖，继发感染，肛门周围的皮下毛囊与汗腺之间有导管相通，和淋巴管相连，炎症沿导管或淋巴管向会阴、臀部蔓延，形成蜂窝织炎，反复感染后在皮下形成复杂的窦道和瘘管。病变可进一步扩展至真皮，波及其他腺体和导管。在极少情况下病变还可通过筋膜扩散至下方的肌肉组织。由于炎症及脓液的反复刺激，病变部位皮肤变为褐色，部分组织瘢痕化，有多个开口。三、临床表现初期常在会阴、阴囊区或肛门周围皮肤可出现单发或多发的、与毛囊一致的小硬结、脓疱或疖肿。发红、肿胀、化脓、多自然破溃、流出黏稠有臭味的脓性分泌物。炎症时轻时重，反复发作，逐渐形成皮下溃疡、窦道和瘘管。随着第一个窦道形成，许多窦道相继形成，融合成片，窦道一般围绕肛门达数厘米，可达阴囊、臀部、阴唇、股内侧和骶部，瘘口可达数个至数十个，但病变仅位于皮下，不深入内括约肌。愈合后常导致硬化和瘢痕形成。常伴有全身症状如发热、不适、白细胞升高、食欲不振、淋巴结疼痛肿大及肛周出现藏毛瘘。晚期患者可出现消瘦、贫血、或并发内分泌和脂肪代谢紊乱等症状。四、诊断要点）特点是多在青春期后发生，常见于身体健康、皮肤油脂过多、常有粉刺、痤疮的青壮年人。）典型症状皮肤大汗腺部位长期反复发作多发性结节，持续时间最少３个月。炎症时轻时重，反复发作，逐渐广泛蔓延，形成浅表性皮下窦道和瘘管但也可侵犯深部组织扩展至股部血管组织周围。瘘管与肛管常无明显联系，肛管直肠无肛瘘内口，但可有条索状融合的倾向。由于炎症及脓液的反复刺激，病变部位皮肤变为褐色，部分组织瘢痕化。）非大汗腺部位的耳后有黑头粉刺存在是本病早期诊断的标志，月经前多病情加重。五、鉴别诊断肛周化脓性汗腺炎在临床上需与下列疾病鉴别。）复杂性肛瘘。肛周化脓性汗腺炎在临床上较为少见，外观表现与复杂性肛瘘极为相似但亦有自身特征。复杂性肛瘘多有肛门直肠脓肿史。肛瘘外口一般较少，与周围组织界限清楚，患处少有广泛的炎性浸润和瘢痕形成，或程度较轻，范围局限。因此，凡短期内反复发作，逐渐广泛蔓延，形成许多较表浅的皮下脓肿、窦道及瘘管，瘘管与肛周无明显联系，无肛瘘内口的，应考虑化脓性汗腺炎。）疖。毛囊性浸润明显，呈圆锥形，破溃后顶部有脓栓，病程短，无一定好发部位。）藏毛窦。窦道多见于肛门后方骶尾部，且在许多病例中脓性分泌物中可见毛发。）淋巴结炎。结节较大、坚实，炎性浸润较深，附近有感染病灶。）畸胎瘤。瘘管很深，通常有明显的脓腔。六、治疗原则化脓性汗腺炎治疗较为棘手，治疗选择应当个体化。１．内科治疗）抗感染治疗。急性期可酌情应用抗生素，一般根据细菌培养和药敏试验，决定选用抗生素的种类。常选用的药物有甲硝唑、庆大霉素、先锋霉紊、青霉素、红霉素、强力霉素、万古霉素等，但因本病常反复发作，病灶周围纤维化，抗生素可能不易透入，所以药敏试验不一定与临床效果一致。）抗雄性激素治疗。近年来研究应用抗雄性激素药物环丙氯地孕酮）或睾丸酮阻断剂醋酸氯羟甲烯孕酮治疗３个月，有较好效果。）肾上腺皮质激素的应用。对反复发作患者可选用泼尼松龙、地塞米松等，配合抗生素以控制炎症，但不宜久用。）异维甲酸，每日ｇ体重，连服８周，对四联症有良好疗效，但对化脓性汗腺炎则疗效不明显。２．手术治疗手术是根治本病的基本方法目的是通过扩创使引流通畅，便于清除坏死组织和皮下瘘道或窦道，这种瘘道多数不与肛门直肠相通，只是皮下相互贯通的管道，根据病变情况，手术可一期或分期进行。由于本病的手术主要是扩创，故术后的换药至关重要，可选用甲硝唑、庆大霉素等，局部换药，红升丹去腐生新，玉红膏促进愈合。）病灶小者，可行扩创术，刮除坏死组织后敞开病灶，从基底部换药促进愈合。）病灶广泛，深达正常筋膜者可行扩创术，充分切开潜在皮下瘘道或窦道，广泛切除感