深静脉置管术操作并发症

深静脉置管术操作并发症血肿发生原因多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下。对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。误穿动脉而未确切止血。临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，知识穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。预防及处理充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更容易引起出血。严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针，局部加压止血。操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面向心脏方向，针稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿。已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48h后再热敷促进淤血吸收。导管感染发生原因置管过程中没有严格执行无菌技术操作。穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，浸入血液循环系统，引起感染。导管留置时间过长，未及时拔管。穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性。预防及处理选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位敷料，定时更换输液接头及输液管。病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7~10天拔管，或更换部位重新穿刺置管。对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。气胸、血气胸发生原因锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。行颈内静脉穿刺时，为避开劲总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏。临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷在30%以下者，多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、大量积气时可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，叩诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500~1000ml）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵膈向健侧移位。化验检查可见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。预防及处理严格掌握穿刺适应症，穿刺定位要准确，熟练操作技术，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实行。穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸。若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2—3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深拔管过程中，导管未端未退出血管壁前，局部按压止血勿用力过大。一般治疗：①卧床1—2周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘静脉壁的内膜上。抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离创面20—30cm，膝关节宜安置于5°—10°的微屈曲位。床脚抬高30°。②保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。③开始起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜，前者踝部的压力为2.19kpa（118mmHg），肺部压力为0.80—1.06kpa（6—8mmHg），可改善静脉回流，减轻水肿。根据受累部位和水肿程度的不同，穿着时间为6周—3个月。抗凝治疗：①肝素：有下列集中方法：A.5000U静注，以后750—1000U/h静滴，12小时后再调整剂量使部分凝血活酶时间（PTT）达到正常的1.5倍或部分激活的凝血活酶时间（APTT）达到正常对照的大约2倍。B.5000U静注，每4—6小时一次。C.、不能找到合适的静脉，可皮下注射肝素5000U，每4—6小时一次，或15000—30000U，每12小时一次。上述肝素治疗应维持5—7日。②华法林：肝素治疗5天后口服华法林，10—15mg/日，2—3日，直到凝血酶原时间达正常水平的1.2—1.5倍。其后，给予维持量2.5mg/日，持续3—4月。抗凝剂禁忌的患者中，对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法。腰交感神经阻滞。手术治疗：上述治疗48—72小时无效时，可考虑作静脉血栓摘除术或F哦噶人同意、导管取栓术、下腔静脉结扎术或滤网成形术、大隐静脉旁路移植术。导管折断发生原因由于导管质地差，术后病人躁动或劲内静脉留置导管过程中颈部活动频繁而造成导管根部折断。使用穿刺针头导入导管的操作中，由于违反操作规程，在未退出穿刺针头的情况下撤回导管，致使穿刺针的斜面将导管割断或拔导管用力过大，使得导管折断留于静脉管腔内。临床表现患者多无自觉不适。有些患者在术后滴入液体时觉得穿刺部位肿胀、疼痛、不断渗液；拔出导管时发现导管已经断裂，导管长度变短。如导管远端完全离断，则可随血流进入右心，甚至进入肺动脉，造成严重后果。预防及处理严禁使用劣质导管，留置前严格检查导管的质量。锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持2—3cm并用胶布加固。疑似穿刺针割断导管，拔管时将穿刺针与导管一同拔出。拔除留置导管时，用力适当，如遇阻力，可将导管往里推送少许，再慢慢往外拔，切勿强行拔管。医护人员加强置管操作培训，熟练掌握操作技术后方可进行单独操作。如折断的导管留在静脉腔内，需采用外科手术，将导管取出，同时加用抗生素防治感染。心律失常发生原因多见于劲内静脉或锁骨下静脉置管时。由于置管过深，导管由腔静脉达到右心房或心室，漂浮的硅胶管受到血流的冲击、心跳摆动而刺激心脏所致；右侧劲内静脉基本垂直注入上腔静脉右心房，通过劲内静脉置管滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物速度过快可发生心律失常。临床表现患者突然出现心慌、胸闷；心电监护显示心律失常，多为频发的室性早搏，后撤导管随即消失。预防及处理操作者熟练掌握置管技术，熟悉置管长度，劲内静脉穿刺置管的长度在15—17cm；锁骨下静脉置管导管送入的长度一般为5—10cm即可。穿刺置管时密切注意心电监护的变化，出现心律失常时将导管退出少许。通过劲内静脉置管输液时，尤其是滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物时，严密观察输液速度，防止滴注速度过快。如因输液速度过快引起心律失常，应立即减慢滴速。由中心静脉置管所致心律失常，撤出导管常能自行终止，一般无需药物治疗。心包填塞发生原因非常少见却是最严重的并发症，发生于劲内静脉或锁骨下静脉置管时。由于导管太硬且送管太深直至右心房，心脏收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在非心脏手术或抢救危重病人时常常引起心包填塞，以右心房多见，后果十分严重，死亡率很高。临床表现患者突然出现紫绀，颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难；继而出现低血压、脉压差减小、奇脉、心动过速等表现。预防及处理操作前认真检查导管的质量，严禁使用劣质导管，送管不宜过深，锁骨下静脉置管导管送入的长度根据病人的具体情况而定，一般5—10cm即可。立即停止输液，降低输液容器的位置至心脏水平，利用重力引流或吸出心包腔、纵膈内的液体，然后拔出导管。协助患者取半坐卧位或坐位，给予氧气吸入。立即报告医生，进行心包穿刺排除心包腔内积液，最好放置心包引流管，如无效需马上手术修补。导管阻塞发生原因输液结束后未按规定用肝素封管或封管方法错误，致使回血在导管内形成血凝块；利用留置导管抽血，抽血后未注入适量肝素盐水，