妊娠合并内科疾病（心脏病糖尿病肝炎）护理

1、正常红细胞、血红蛋白值：成年男性：红细胞计数4.0～5.5×1012／L；血红蛋白120～160g／L成年女性：红细胞计数3.5～5.0×1012／L；血红蛋白110～150g／L贫血：血红蛋白(g/L):＜30(极重)30～59(重)60～89(中)90～109(轻)孕妇＜100新生儿：红细胞计数6.0～7.0×1012／L；血红蛋白170～200g／L。2、正常白细胞计数：成人：4.0～10×109／L新生儿：15～20×109／L;6个月～2岁：11～12×109／L3、正常白细胞分类：中性粒细胞：杆状核0～5％；分叶核50～70％嗜酸性粒细胞：0.5～5%;嗜碱性粒细胞：0～1%淋巴细胞：20～40％单核细胞：3～8％4、心力衰竭：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及〔或〕射血能力受损而引起的一组综合征。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床病症的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。5、心衰的类型：①左心衰、右心衰和全心衰；②急性和慢性心衰；③收缩性和舒张性心衰；6、心衰的分期与分级：ABCD期；ⅠⅡⅢⅣ级心衰的分期与分级A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏〔心肌〕病或心力衰竭病症，假设患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可开展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚左心射血分数〔LVEF〕降低，但无心力衰竭病症。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭病症。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

Ⅰ级：患心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉病症，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起自觉病症，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的病症，体力活动后加重。7、空腹葡萄糖测定正常值：酶法：3.9～6.1mmol/L；邻甲苯胺法：3.9～6.4mmol/L。8、空腹血糖↑：增高未到达诊断糖尿病标准时，称为空腹血糖过高；空腹血糖增高超过7.0mmol/L时称为高血糖症。根据空腹血糖水平将高血糖症分为3度：①轻度↑:7.0～8.4mmol/L；②中度↑:8.4～10.1mmol/L；③重度↑：血糖>10.1mmol/L。当超过肾糖阈值(9mmol/L)时那么出现尿糖阳性。(1)生理性↑：餐后l～2h、高糖食、剧烈运动、情绪冲动等。(2)病理性↑：①各型糖尿病。②内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。③应激：颅内压高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心梗、大面积烧伤、急性脑血管病等。④药物影响：噻嗪类利尿剂、避孕药、泼尼松等。⑤肝脏或胰腺疾病：严重肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。⑥其他：高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。

9、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：按规定禁食后于清晨先采空腹血糖标本，后一次饮完200～300ml葡萄糖液(按葡萄糖1.75g／kg体重计，最多不超过75g)，服后0.5h、1h、2h、3h，采静脉血标本各1ml和各时间的尿标本测血糖尿糖。正常人服后，血糖浓度可暂时增高，同时胰岛B细胞分泌胰岛素增多，血葡萄糖被合成肝糖原贮存，使血糖于短时问内即恢复至空腹水平。病理状态下，服后血糖急剧增高．短时间内不能恢复至原有水平。〔1〕正常范围：血糖浓度空腹＜6.1mmol／L；服糖后：0.5～1h为7.8～9.0mnl01／L(峰值应＜11.1mmol／L)，2h血糖≤7.8mmol／L；3h应恢复至空腹血糖水平，尿糖均阴性。〔2〕临床意义：①2次空腹血糖均≥7.0mmol／L，或服糖后2h值≥11.1mmol／L，随机血糖≥11.1mmol／L，或有临床病症者可诊断糖尿病；②糖耐量减低指空腹血糖<7.0mmol／L；服糖后2h血糖为7.8～11.1mmol／L；血糖达顶峰时间可延至1小时后，血糖恢复正常时间延至2～3h后，且有尿糖阳性。多见于2型糖尿病、痛风、肥胖、甲状腺功能亢进、肢端肥大症及皮质醇增多症等；③葡萄糖耐量曲线低平：指糖耐量曲线较空腹血糖水平低，服糖后血糖水平增高不明显，服糖后2小时血糖仍处于低水平。见于胰岛B细胞瘤、腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症等。第八章妊娠合并症妇女的护理第一节妊娠合并心脏病第二节妊娠合并糖尿病第三节妊娠合并病毒性肝炎第四节妊娠合并缺铁性贫血2011、3、28复习上节课的内容1、多胎妊娠定义：

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。2、双胎妊娠定义：

一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。3、双卵双胎的特征：①因双卵双胎的基因不同，故性别、血型可相同也可不同；②容貌同兄弟姐妹；③可形成自己独立的胎盘、胎囊，可紧靠与融合在一起，但血循环不相通；④胎囊间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，两层绒毛膜可融成一层。4、单卵双胎的特征？①由于胎儿基因相同；②性别；③血型；④容貌等相同。5、单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同形成哪4种类型？①分裂发生在桑葚期(早期囊胚)时〔易误认为双卵双胎〕；②分裂发生在受精后第4～8日〔共同拥有一个胎盘及绒毛膜〕；③胚胎在羊膜囊形成后即受精后第9～13日〔羊膜囊双胎妊娠〕；④分裂复制在受精后第13日以后〔可能导致不同程度、不同形式的联体儿〕。6、双胎妊娠护理要点？①及时诊断，增加产检次数；②多休息，加强营养；③保持心理愉悦；④及时发现并发症并进行处理；⑤针对病症提供缓解措施；⑥遵医嘱进行相应治疗。7、多胎妊娠可引起母儿多种并发症属高危妊娠；促排卵药物的应用和辅助生殖技术的开展，使多胎妊娠的发生率增加；B超一般在晚期诊断双胎，有助子鉴别双胎的类型，产后检查胎盘胎膜有助诊断双胎类型；双胎输血综合征是双卵双胎妊娠特有的并发症，易导致围生儿死亡。对吗？为什麽？错；B超一般在早期诊断双胎类型；双胎输血综合征是单卵双胎妊娠特有的并发症，8、妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中、晚期特有的并发症；临床表现以皮肤瘙痒和黄疸为特征；加强胎儿监护，适时终止妊娠为其治疗、护理的原那么，对吗？对9、羊水过多、羊水过少定义：妊娠期间羊水量超过2000m1称羊水过多；妊娠晚期羊水量少于300ml者，称羊水过少10、羊水过多、过少B型超声检查，羊水池、羊水指数？①>7cm；②>18cm。①≤2cm；②≤8.0cm临界值；以≤5.0cm作为绝对值。第八章妊娠合并症妇女的护理第一节心脏病一、概述：①妊娠、分娩、产褥期三个时期易发生心衰，发病率：1％～4％；②孕产妇死因顺位居第2位。二、妊娠、分娩对心脏病的影响1．妊娠期血容量、心排出量增加：从孕6周开始血容量↑，32～34周达顶峰较孕前增30%-45%(1500ml)。复习〔P25〕正常孕妇心脏方面的生理变化：①心尖部、肺动脉瓣区可闻及1-2级柔和的收缩期杂音；②心脏容量增加10％；③心率于孕晚期增加10-15次/分；④心电图出现轴左偏；⑤心音图由第一心音分裂。正常孕妇心排出量的生理变化：孕10周开始增加，32周达顶峰，临产后特别是在第二产程显著增加。此时易发生心衰。2．分娩期

①第一产程：Bp升高5－10mmHg。血液从子宫中被挤出250-500ml/每次。

★②第二产程：子宫、腹壁肌、骨骼肌收缩；使外周阻力、肺循环阻力均增加；能使内脏血液涌向心脏。先心病出现紫绀。

③第三产程：子宫血窦内大量血液突然进入全身循环。腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急减，在此时易发生心衰。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响1．妊娠期血容量、心排出量增加3．产褥期产后3日内除子宫缩复使一局部血液进入体循环以外，组织间潴留的液体也开始回到体循环，此时血容量暂时性增加。★妊娠合并心脏病最危险的三个时期是：①妊娠32－34周及以后②分娩期③产后3日内第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响1．妊娠期血容量、心排出量增加2．分娩期三、心脏病(种类)对妊娠、分娩的影响不宜妊娠的心脏病1、先天性心脏病(congenitalheartdisease)(1)左向右分流型先天性心脏病①房间隔缺损(atrialseptaldefect)；②室间隔缺损(ventricularseptaldefect)；③动脉导管未闭(patentductusarteriosus)(2)右向左分流型先天性心脏病：最常见法洛四联症及艾森曼格综合征等。(3)无分流型先天性心脏病①肺动脉口狭窄：②主动脉缩窄：第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响1．妊娠期血容量、心排出量增加2．分娩期3．产褥期2、风湿性心脏病(1)二尖瓣狭窄：由于血容量↑，心排出量↑，心率↑，左室充盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心衰。假设并发心房扑动或颤抖，分娩时子宫收缩、屏气用力，胸腔压力增高，更易心衰。(2)二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩，少发生肺水肿心衰。(3)主动脉瓣狭窄：轻型→能渡过妊娠、分娩及产褥期。重型→发生充血性心衰，可突然死亡。(4)主动脉瓣关闭不全：除重症外，主动脉瓣关闭不全→多能耐受妊娠与分娩所带来的血动力学变化。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响1、先天性心脏病3．妊娠期高血压疾病性心脏病：①定义：以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。②原因：妊娠期高血压疾病→冠状动脉痉挛→心肌缺血→周围小动脉阻力↑→水、钠潴留及血粘度↑→心脏负担↑→诱发急性心衰。③后果：积极治疗→能渡过妊娠及分娩→产后病因消除→病情会逐渐缓解→多不遗留器质性心脏病变。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响1、先天性心脏病2、风心病4．围生期心肌病(PPCM)〔1〕定义：是指发生于妊娠最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。〔2〕病因：病因不清，可能与病毒感染·、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。〔3〕与原发性扩张型心肌病的不同点：〔4〕临床表现：①有心衰病症。②X线片：心脏增大、肺淤血，③心电图：左室肥大及ST段及T波改变，可伴有心律失常。④再次妊娠可能复发。〔5〕治疗：①心衰：给强心、利尿剂及血管扩张剂，②有栓塞征象：用肝素。③防止再次妊娠。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响1、先天性心脏病2、风心病3．妊娠期高血压疾病性心脏病5、合并心脏病对胎儿的影响①流产、早产、死胎、胎儿发育受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显↑。②剖宫产时机↑。③某些.药物对胎儿也存在潜在的毒性反响，如地高辛可通过胎盘到胎儿体内。④一局部先天性心脏病与遗传因素有关。双亲中任何一方有先天性心脏病，后代先心病发生时机较对照组增加5倍。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病影响三、心脏病对妊娠的影响1、先心脏病2、风心病3、妊娠期高血压性心脏病4、围生期心肌病★五、心脏病心功能分4级：优点是简便易行，不依赖任何器械〔但存在主观性〕。I级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无病症。Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。根据客观检查(心电图、负荷试验、X线、超声心动图等)来评估心脏病的严重程度，分级如下：A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查说明属于轻度心血管病患者。C级：属于中度心血管病患者。D级：属于重度心血管病患者。其中轻、中、重没有做出明确规定，由医生、护士根据检查进行判断。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响五、诊断六、妊娠期早期心衰的诊断★假设出现下述病症与体征，为早期心衰：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时：心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响四、对胎儿的影响五、诊断六、心脏病分级七、对耐受力判断八、常见并发症七、防治〔护理〕原那么★１、心脏病孕产妇主要死因为两个方面：①心衰；②严重感染。２、有心脏病的育龄者，一定要求做到：①孕前咨询；②明确心脏病的类型；③心脏病程度；④心功能状态。根据以上情况确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经产前检查者高10倍。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响四、对胎儿的影响五、诊断六、心脏病分级七、对耐受力判断八、常见并发症九、早期心衰的诊断(1)终止妊娠方法①在孕12周前行人工流产；②妊娠12－14周行钳刮术；③14周以上中期引产；④已发生心衰，先控心衰后终止妊娠；⑤妊娠达28周以上者，引产的危险不亚于继续妊娠，不宜施行引产；⑥对顽固性心衰病例，与内科医生配合，行剖宫产术。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响四、对胎儿的影响五、诊断六、心脏病分级七、对耐受力判断八、常见并发症九、早期心衰诊断十、防治(2)定期产前检查：孕20周前，应每2周1次。20周后每周1次。发现心衰立即住院。在孕36～38周提前住院待产。(3)防治心力衰竭1)过劳及情绪控制，睡眠＞10h/日。2)高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。孕16周后，盐＜4～5g/日。3)预防及治疗各种心衰的诱因。如上感、纠正贫血，治疗心律失常。4)观察心脏功能、超声心动图检查。5)心衰治疗：用强心药时注意毒性反响。不主张预防性用洋地黄。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响四、对胎儿的影响五、诊断六、心脏病分级七、对耐受力判断八、常见并发症九、早期心衰诊断十、防治★2．分娩期(1)阴式分娩处理：心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者。1)第一产程：消除紧张情绪。适当用地西泮等镇静剂。注意BP、P、R。一旦发现心衰征象，取半卧位，高浓度吸氧，给毛花苷丙0.4mg加25％葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药。抗生素预防感染。2)第二产程：防止屏气加腹压，行会阴侧切、胎吸或产钳助产，缩短第二产程。3)第三产程：胎儿娩出后，腹部置沙袋，防腹压骤降诱发心衰、产后出血，加重心衰。可静注或肌注缩宫素10一20U，禁用麦角，出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度不可过快。(2)剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳、心功能Ⅲ一Ⅳ级者，应择期剖宫产。剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。手术、麻醉技术的提高，广谱抗生素的应用，剖宫产已比较平安。连续硬膜外阻滞麻醉为好，术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术。3．产褥期：产后3日内，尤其产后24h内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不再妊娠者，在产后1周行绝育术。第一节心脏病一、概述：二、妊娠、分娩对心脏病的影响三、心脏病对妊娠的影响四、对胎儿的影响五、诊断六、心脏病分级七、对耐受力判断八、常见并发症九、早期心衰诊断十、防治八、护理措施(一)非孕期:患者心脏病的类型、病变程度、功能、是否适宜妊娠。(二)妊娠期：①加强产前检查；②适当休息与活动；③合理营养孕妇需摄取高蛋白、高维生素饮食，但要防止体重增加过多；④预防感染；⑤协助正确使用药物；⑥促进家庭适应。(三)分娩期1．第一产程(1)心理支持；(2)观察产程进展2．第二产程应防止产妇用力屏气，以减轻心脏负担。宫口开全后，行会阴侧切，以胎头吸引术或产钳术、臀位助产术等方法缩短第二产程。3．第三产程(四)产褥期：①产后24小时内绝对卧床休息，严密观察生命体征；②建议适宜的避孕方式；③对不宜哺乳的产妇，指导正确的新生儿喂养方法。妊娠合并心脏病小结知识要点1、妊娠合并心脏病是非直接产科因素造成孕产妇死亡的首位原因2、妊娠32-34周、分娩期和产后72h内，是极易发生心力衰竭的3个时期3、心功能Ⅱ级以下对妊娠和分娩影响小，右向左分流、肺动脉高压和心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠4、应预防和及时发现并处理早期心力衰竭5、应根据心脏病的类型、严重程度、心功能分级和产科因素选择分娩方式第二节妊娠合并糖尿病一、原因：糖尿病是由遗传、免疫功能紊乱、微生物感染及毒素、自由基毒素、精神因素等致病因子作用机体致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合病群，临床以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少〞病症。二、妊娠期发生糖尿病有两种情况〔属高危妊娠〕：〔1〕糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病的患者,妊娠后诊断称糖尿病合并妊娠；占糖尿病孕妇中20％以下。〔2〕妊娠期糖尿病〔GDM〕：为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，孕期才出现或发现糖尿病，称孕期糖尿病(GDM)。糖尿病孕妇中80％以上为GDM，近年有明显增高趋势。三、妊娠、分娩对糖尿病的影响1、妊娠可使隐性糖尿病显性化：使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病〔GDM〕；2、使原有糖尿病患者的病情加重：孕早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇假设未及时调整胰岛素用量，局部患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。3、防低血糖昏迷及酮症酸中毒：由于孕期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，要及时调整胰岛素用量，否那么可出现血糖过低或过高。4、分娩及产后胰岛素用量调整：分娩过程中体力消耗较大，进食量少，假设不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖；产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。四、糖尿病对妊娠〔孕妇〕、分娩〔胎儿、新生儿〕的影响：影响程度取决糖尿病病情及血糖控制水平。病情重或血糖控制不良，对母儿影响大，近、远期并发症较高。1、对孕妇的影响①高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率15％～30％：血糖控制后妊娠；②发生孕高征可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍：因糖尿病导致广泛血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血缺乏。合并肾脏病变时，孕高征发病率＞50％。孕妇一旦并发高血压，病情难控制，对母儿不利；③感染是糖尿病主要的并发症：未控制血糖易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒。与孕期糖尿病有关的感染有：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无病症菌尿症、产褥感染及乳腺炎等；④羊水过多发生率高10倍：糖尿病诊断越晚、血糖水平越高，羊水↑越常见；⑤巨大儿致难产、产道损伤、手术产增高，产程延长易发生产后出血；⑥易发生糖尿病酮症酸中毒：由于复杂代谢变化、高血糖及胰岛素缺乏、脂肪分解加速，血清酮体升高，开展为代谢性酸中毒；⑦GDM孕妇再次孕复发率达33％～69％。远期患糖尿病几率增加，17％～63％将开展为2型糖尿病：心血管系统疾病的发生率也高。2．对胎儿的影响①巨大胎儿发生率达25％一42％：原因为孕妇血糖高，胎儿处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，致躯干过度发育。GDM孕妇过胖或体重指数过大是巨大儿的重要危险因素；②胎儿生长受限(FGR)发生率为2l％：孕早期高血糖有抑制胚胎发育作用，致孕早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管出现异常，影响胎儿发育；③易发生流产、早产：孕早期血糖高可使胚胎发育异常，致胚胎死亡流产。合并羊水过多发生早产〔发生率10％－25％〕并发孕期高血压、胎儿窘迫等并发症；④胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇：严重畸形发生率为正常7～l0倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是围生儿死亡的重要原因。心血管和神经系统畸形最常见。妊娠合并糖尿病应在孕期加强对胎儿畸形筛查。3．对新生儿的影响①新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞外表活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺外表活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟；②新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，假设不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。五、护理评估1、病史：具有糖尿病高危因素：家族史、年龄＞30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、胎儿畸形史等。2、临床表现：孕期有三多病症(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg以上，本次孕并发羊水过多或巨大胎儿者，警惕合并糖尿病可能。3、实验室检查(1)尿糖测定：尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。(2)空腹血糖测定：≥2次空腹血糖≥5.8mmol／L者可诊断。(3)糖筛查试验：孕24～28周GDM筛查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后l小时血糖值≥7.8mmol／L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验(OGTT)。(4)OGTT:用75g糖耐量试验。指空腹12h后口服葡萄糖75g，正常上限为：空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L其中有两项或两项以上到达或超过正常值，可诊断妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。4、评估妊娠合并糖尿病严重程度及预后：利用：妊娠合并糖尿病的分期:根据患者发生糖尿病年龄、病程、是否存在血管并发症进行分期，有助判断病情严重程度及预后：A级：任何发病年龄、孕期出现或发现的糖尿病，无血管合并症。A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.8mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L，无血管合并症。A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，无血管合并症。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年，无血管合并症。C级：发病年龄10～19岁，或病程达10—19年，无血管合并症。D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。F级：任何发病年龄、不管病程长短，糖尿病性肾病。R级：任何发病年龄、不管病程长短，眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：任何发病年龄、不管病程长短，冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：任何发病年龄、不管病程长短，有肾移植史。六、护理措施1、非孕期：糖尿病患者可否妊娠的评估，其指标：①孕前确定糖尿病D、F、R级者：一旦妊娠对母儿危险较大，应避孕不宜妊娠。假设已孕尽早终止；②器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠；③从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、孕期及分娩期血糖在正常范围。2．孕期糖代谢的管理：①孕期血糖控制标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖在3.3～5.6mmol/L;餐前30分钟：3.3－5.8mmol／L；餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜间：4.4～6.7mmol/L；②饮食治疗：饮食控制目标：既能保证和提供孕期间热量和营养需要，又能防止餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育；③药物治疗：口服降糖药在孕期应用的平安性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素用量个体差异较大，无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值调整，力求控制血糖在正常水平。孕不同时期对胰岛素需求不同：A:孕前应用胰岛素控制血糖的患者，孕早期因早孕反响进食少，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。B:随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，孕中后期的胰岛素需要量常有不同程度增加。孕32～36周胰岛素用量达最顶峰，孕36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。孕晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖利用增加有关，可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。④孕期糖尿病酮症酸中毒的护理：在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张用小剂量正规胰岛素0.1U／(ks·h)静滴。每1～2h监测血糖1次。血糖>13.9mmol／L，应将胰岛素参加0.9％氯化钠注射液静滴，血糖≤13.9mmol儿，开始将胰岛素参加5％葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。3．孕期母儿监护：孕早期妊娠反响可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第l0周。孕中期应每两周检查一次，一般孕20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。孕32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿，尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。4．分娩时机：原那么应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。5．分娩方式：妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。6．分娩期处理：(1)一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。(2)阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注o．9％氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静输液速度。血糖>5．6mmol／L，静滴胰岛素1．25U／h；孕妇血糖7．8～10．0mmol／L，静滴胰岛素1．5U／h；孕妇血糖>10．0mmol／L，静滴胰岛素2U／h。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。(3)剖宫产：在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3—4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按每小时静脉输入2—3U胰岛素速度持续静脉滴注，每3～4h测血糖一次，尽量使术中血糖控制在6．67～10．0mmo!／L。术后每2—4h测一次血糖，直到饮食恢复。(4)产后处理：产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大局部(SDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1／3～1／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6～12周行(~3TT检查，假设仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。(5)新生儿出生时处理：新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。三、治疗1、治疗目的：是使血糖到达或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除病症，防治或延缓并发症，从而维持健康与劳动〔学习〕能力，延长寿命，降低病死率。2、治疗措施：以适当的运动锻炼、饮食治疗为根底，根据不同病情给与药物〔口服降糖药、胰岛素〕治疗。①早期治疗；②长期治疗；③综合治疗；④治疗措施个体化的原那么。3、原那么：①饮食治疗；②适当运动锻炼和体力劳动；③血糖监测；④药物治疗；⑤保健指导。第二节妊娠合并糖尿病知识要点1、胰岛素抵抗是导致妊娠期糖尿病的主要原因，而遗传因素增加了妊娠期糖尿病的易感性2、糖筛查是发现妊娠期糖尿病的重要手段，口服糖耐量试验是确诊手段3、胰岛素是妊娠合并糖尿病控制血糖的首选药物4、糖尿病孕妇的巨大胎儿发生率增加，新生儿易发生呼吸窘迫综合征和低血糖症5、糖尿病酮症酸中毒是导致糖尿病孕产妇死亡的主要原因，一旦发生应紧急处理第八章妊娠合并病护理

第三节病毒性肝炎一、概述：①病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。②按病原分：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)5种肝炎，以乙肝多见。③发病率：孕妇病毒性肝炎的孕妇病毒性肝炎的发病率为o.8％～17.8％。二、妊娠期肝脏的生理变化：1.血清总蛋白：因血液稀释约半数低于60g／L。白蛋白↓，球蛋白轻度↑，白蛋白／球蛋白比值↓。2.转移酶：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)在正常范围，少数在孕晚期略有↑。3.碱性磷酸酶(ALP)↑：其升高主要来自胎盘。4.凝血因子：Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X↑，纤维蛋白原增加50％。5.血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂α、β脂蛋白均有↑。6.雌、孕激素水平↑：局部孕妇出现"肝掌"、"蜘蛛痣"，并随妊娠进展加重，分娩后4～6周消失。★三、妊娠对病毒性肝炎的影响：①孕期新陈代谢率↑：营养物质消耗增多，糖原储藏降低；②使肝脏抗病能力↓：孕早期食欲不振，体内营养物质相对缺乏，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力↓；③孕期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生雌激素需在肝内灭活：阻碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；④胎儿代谢产物：要经母体肝内解毒；⑤分娩时体力消耗、缺氧：酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；⑥并发症：孕期高血压疾病性肝损害、孕期肝内胆汁淤积症、孕期急性脂肪肝等。四、病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：1．妊娠合并症发生率高：加重早孕反响、妊娠期高血压疾病发病率增高、产后出血、DIC，直接威胁母婴平安。2．重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高：有资料报道，重症肝炎的发生率为非孕妇女的66倍。在肝功能衰竭根底上，以凝血功能障碍所致的产后大出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合征，是死亡的主要原因之一。3．围生儿患病率，死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高：病毒性肝炎与唐氏综合征(Down'ssyndrome)的发病密切相关。胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。以后容易开展为肝硬化或原发性肝癌。4．母婴传播(1)甲型病毒性肝炎(viralhepatitisA)：由甲型肝炎病毒(HAV)引起，经粪-口途径传播。HAV不能通过胎盘传给胎儿，故孕期患病不必人工流产或引产。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。(2)乙型病毒性肝炎(viralhepatitisB)：母婴传播是HBV传播的主要途径之一。母婴传播引起的HBV感染在我国约占婴幼儿感染的l／3。母婴传播有3种途径：

1)宫内传播：2)产时传播：3)产后传播：

(3)丙型病毒性肝炎(viralhepatitisC)：已证实HCV存在母婴传播。(4)丁型病毒性肝炎(viralhepatitisD)：(5)戊型病毒性肝炎(viralhepatitisE)：

★五、护理评估1．病史：有接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。2．临床表现：孕妇出现不能用妊娠反响或其它原因解释的消化系统病症，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，局部患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄，孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。3．实验室检查：血清丙氨酸氨基转移酶ALT↑，大于正常10倍以上、持续时间较长，血清胆红素在17umol／L以上、尿胆红素阳性、凝血酶原时间的测定等均有助于肝炎的诊断。4．血清病原学检测及意义(1)甲型肝炎：潜伏期为2～7周(平均30日)，检测粪便中HAV颗粒，(2)乙型肝炎：潜伏期1.5～5个月(平均60日)，常用标志物有：

1)HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴定度随病情恢复而下降。2)HBeAg：是核心抗原的亚成分，其阳性和滴度反映HBV的复制及传染性的强弱。

3)HBcAg：核心抗原，其相应的抗体为抗-HBc抗体。一般血清中无游离的HBcAg，但可在病毒颗粒中检测到。

4)应用DNA分子杂交和PCR技术测HBV-DNA和DNA多聚酶：阳性为HBV存在的直接标志，表示体内病毒在复制。乙型肝炎病毒血清学标记及其临床意义乙型肝炎病毒血清学抗原、抗体及其临床意义工程阳性时临床意义HBsAg见于乙型肝炎患者或病毒携带者HBsAb曾感染HBV，已产生自动免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中IIBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染

(3)丙型肝炎：潜伏期为2～26周。目前尚无检测HCV抗原的方法。(4)丁型肝炎：潜伏期为4～20周。(5)戊型肝炎：潜伏期为2～8周。★5．妊娠合并重症肝炎的护理评估要点①消化道病症严重：现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。②黄疸迅速加深：血清总胆红素值>171umol/L。③出现肝臭气味：肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆别离，白／球蛋白比倒置。④凝血功能障碍：全身出血倾向。⑤迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安、嗜睡、昏迷。⑥肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。★(1)主动免疫：新生儿出生后24h内注射乙型肝炎疫苗30ug，生后1个月、6个月再分别注射10ug。新生儿对疫苗的免疫应答良好，体内产生抗-HBs，可有效保护肝脏不受HBV的感染，免疫率达75％。★(2)被动免疫：新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白〔HBIG〕0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml／kg。特别对乙型肝炎母亲所分娩的婴儿，可减少或阻止HBV进入肝脏，免疫率达71％。★(3)联合免疫：新生儿出生后6h内和1个月时各肌注lml乙型肝炎免疫球蛋白〔HBIG〕，乙型肝炎疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率最高，可达95％。

★(4)母亲哺乳问题：①母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳；②乳汁HBV~DNA阳性者不宜哺乳；③只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性哺乳。4．丙型肝炎：尚无特异的免疫方法。六、治疗：1．孕期轻症肝炎：孕期处理原那么与非孕期相同。2．孕期重症肝炎(1)保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用。(2)预防及治疗肝昏迷：为控制血氨，蛋白质摄入量每日应<0.5g／kg，增加碳水化合物。(3)预防及治疗DIC：DIC是孕期重症肝炎的主要死因，特别在孕晚期，应进行凝血功能检查。(4)肾功能衰竭的治疗：严格限制入液量，一般每日入液量为500ml加前一日尿量。★3、产科处理(1)妊娠早期：妊娠早期轻症积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠。(2)妊娠中、晚期：尽量防止终止妊娠，防止手术、药物对肝脏的影响。(3)分娩期：分娩前数日肌注维生素K1，每日20～40mg、备好新鲜血、缩短第二产程；对重症肝炎，经积极控制24h后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。(4)产褥期：用对肝损害较小的广谱抗生素控制感染，防止病情恶化。给予头孢菌素类或氨苄西林等。不宜哺乳者应及早回奶；口服生麦芽或乳房外敷芒硝。护理措施

(一)妊娠期1．注意休息，适时妊娠:已患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再怀孕。2．加强营养，防止并发症3．防止交叉感染4．阻断乙肝病毒的母婴传播5．对重症肝炎产妇要注意血压、尿量、出血倾向。(二)分娩期1．产妇住隔离产房分娩，尽量解除紧张情绪和恐惧心理，使产程进展顺利。2．对HBsAg及HBeAg阳性的孕妇，分娩时应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸人等，减少垂直传播。3．临产后应给维生素Kl肌注，预防产后出血，并配血，以备输血之用。4．缩短第一、二产程，以减少体力消耗。宫口开全后手术助产，防止产道损伤和胎盘残留。前肩娩出后立即静脉注射缩宫素，以减少产后出血。(三)产褥期1．急性或慢性肝炎产妇不宜哺乳，建议人工喂养，指导家属正确使用配方奶。目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性的母亲可以哺乳。产后应做好方案生育，以免妊娠反响及人工流产影响产妇健康。2．凡接触过肝炎产妇的器械、布类、衣服等均用o.5％过氧乙酸浸泡消毒，最好使用一次性产包，用后燃烧。排泄物、呕吐物、乳汁等用含氯消毒液处理。肝炎产妇的胎盘宜作特殊处理。3．对HBsAg及HBeAg阳性的孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断乙型肝炎病毒的母婴传播。应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)可使新生儿迅速获得被动免疫，阻止病毒进入肝脏，使新生儿暂不受HBV感染。应用乙型肝炎血源疫苗那么可使新生儿获得主动免疫，新生儿对疫苗的免疫应答良好，产生抗HBe抗体，保护肝脏，使其不感染HBV。妊娠合并急性病毒性肝炎小结知识要点1、病毒性肝炎是妊娠期妇女肝病和黄疽的最常见原因2、妊娠期生理性变化加重肝脏负担，合并病毒性肝炎时易开展为重症肝炎3、重症肝炎是导致孕产妇死亡的重要原因之一，占非直接产科因素死亡的第二位4、合并重症肝炎时易导致孕产妇凝血功能障碍，引起产后出血，危及生命5、母婴传播为乙型肝炎传播的重要方式，应采取免疫预防措施防止新生儿和婴儿感染第四节妊娠合并缺铁性贫血贫血是妊娠期较常见的合并症，届高危妊娠范畴。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血〞。贫血在妊娠各期对母、儿均可造成一定危害，贫血严重是孕产妇死亡的重要原因之一。缺铁性贫血最常见。【贫血对妊娠的影响】1．对孕妇的影响：贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力也差，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。世界卫生组织资料说明，贫血使全世界每年数十万孕产妇死亡。例如：重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生妊娠期高血压疾病或妊娠期高血压疾病性心脏病；严重贫血对失血耐受性降低，易发生失血性休克；贫血降低产妇抵抗力，容易并发产褥感染。2．对胎儿的影响：孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势。而铁通过胎盘由孕妇运至胎儿是单向运输。胎儿缺铁程度不会太严重。当孕妇患重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质缺乏以满足胎儿生长所需，