利尿药和脱水药-33

第三十三章利尿药和脱水(tuōshuǐ)药Diuretics&DehydrantAgents第一页，共四十二页。编辑课件掌握利尿药的分类及代表药物。呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用及机制、临床(línchuánɡ)应用、不良反应。甘露醇的作用特点。了解尿液形成过程非代表药物第二页，共四十二页。编辑课件

利尿药利尿药(diuretics)是一类(yīlèi)直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出，增加尿量、消除水肿的一类(yīlèi)药物。第三页，共四十二页。编辑课件尿液的生成过程

利尿药作用部位(bùwèi)及分类常用(chánɡyònɡ)利尿药的药理呋塞米氢氯噻嗪螺内酯第四页，共四十二页。编辑课件第五页，共四十二页。编辑课件

血液(xuèyè)肾小球滤过(lǜɡuò)

原尿(180L/d)肾小管、集合(jíhé)管重吸收、分泌终尿(1－2L/d)肾脏生理第六页，共四十二页。编辑课件球管平衡(pínghéng)

肾小球的滤过(lǜɡuò)＋肾小管再吸收第七页，共四十二页。编辑课件180升1～2升原尿量终尿量尿生成(shēnɡchénɡ)第八页，共四十二页。编辑课件第九页，共四十二页。编辑课件近曲小管第十页，共四十二页。编辑课件近曲小管第十一页，共四十二页。编辑课件髓袢升枝粗段第十二页，共四十二页。编辑课件远曲小管近端第十三页，共四十二页。编辑课件远曲小管远端和集合(jíhé)管第十四页，共四十二页。编辑课件Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O31Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH23+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质(pízhì)部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合(jíhé)管第十五页，共四十二页。编辑课件利尿药的分类(fēnlèi)及作用部位高效利尿药：髓袢升枝粗段（呋塞米）中效利尿药：远曲小管前部(qiánbù)（氢氯噻嗪）低效利尿药：远曲小管后部和集合管近曲小管

（螺内酯、乙酰唑胺）第十六页，共四十二页。编辑课件主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质(pízhì)部，产生强大利尿作用。常用(chánɡyònɡ)利尿药高效能利尿药-----袢利尿药特点(tèdiǎn)利尿作用迅速而强大代表药：呋塞米(furosemide,速尿,呋喃苯胺酸)

第十七页，共四十二页。编辑课件呋塞米(furosemide,速尿,呋喃(fūnán)苯胺酸)

袢利尿药第十八页，共四十二页。编辑课件吸收:

口服迅速,生物(shēngwù)利用度为50-70%,20～30min起效,1～1.5h达高峰,维持6-8h。静注2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期1h。消除:

多数原型肾排(经近曲小管分泌)呋塞米【体内(tǐnèi)过程】第十九页，共四十二页。编辑课件袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+-2Clˉ共转运子→↓肾稀释和浓缩(nónɡsuō)功能→尿量排出↑排出大量等渗尿。呋塞米机理(jīlǐ)利尿(lìniào)作用【药理作用】第二十页，共四十二页。编辑课件呋塞米药理作用扩张血管(xuèguǎn)作用扩张肾血管(xuèguǎn)，降低肾血管(xuèguǎn)阻力，增加肾血流量。2.扩张肺静脉，降低左室充盈压，减轻肺淤血。机理(jīlǐ)

可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。第二十一页，共四十二页。编辑课件1.急性(jíxìng)肺水肿(首选):

急性左心衰引起

【临床(línchuánɡ)应用】呋塞米

扩张肺血管；通过利尿，↓血容量→↓降低左室充盈压与前负荷→↓左心衰引起(yǐnqǐ)的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。第二十二页，共四十二页。编辑课件心性(xīnxìng)水肿：充血性心力衰竭：泵功能↓—静脉系统淤血—回心血量↓—水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿（多以腹水为显著）；肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿；(首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人，不宜常规使用。呋塞米临床(línchuánɡ)应用2.水肿(shuǐzhǒng)性疾病:其他利尿药无效的严重水肿病人第二十三页，共四十二页。编辑课件巴必妥,水杨酸中毒(zhòngdú),强迫利尿排毒。呋塞米临床(línchuánɡ)应用4.防治(fángzhì)急性肾衰

冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧。5.高钙血症、高钾血症6.排毒(结合输液)3.高血压第二十四页，共四十二页。编辑课件1.水电解质紊乱:

低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,

低血镁,低血氯性碱中毒。2.耳毒性:

大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴(línbā)电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,

忌与氨基甙类抗生素合用。呋塞米【不良反应】3.其它高尿酸血症；

恶心(ěxīn)、呕吐、大剂量可引起胃肠出血等第二十五页，共四十二页。编辑课件

主要作用于远曲小管起始部，利尿效能(xiàonéng)中等。中效利尿药代表(dàibiǎo)药：噻嗪类口服利尿药-氢氯噻嗪特点(tèdiǎn)利尿作用较温和、持久第二十六页，共四十二页。编辑课件

1.利尿作用:

温和持久(chíjiǔ),有Na+,Cl-,K+,HCO3-排出。【药理作用】中效能(xiàonéng)利尿药机理(jīlǐ)抑制远曲小管起始部Na+-Cl–共转运子，NaCl的重吸收—肾稀释功能↓

。第二十七页，共四十二页。编辑课件①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合(jíhé)管内cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑②排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。中效能(xiàonéng)利尿药2.抗利尿作用(zuòyòng):

尿崩症尿量减少50%。机制3.降压作用:早期：利尿→血量↓后期：利尿排Na+→Na+↓→Ca2+↓→扩血管第二十八页，共四十二页。编辑课件

1.各种水肿:

用于各种原因引起的水肿.

1）轻，中度心脏(xīnzàng)性水肿疗效较好:注意补K+

和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒。

2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，

中效能(xiàonéng)利尿药【临床(línchuánɡ)应用】第二十九页，共四十二页。编辑课件

治疗高血压病的基础(jīchǔ)药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应。中效能(xiàonéng)利尿药对肾性尿崩症和加压素无效的垂体(chuítǐ)性尿崩症有效。2.尿崩症3.高血压4.肾结石：减少尿Ca2+，预防结石第三十页，共四十二页。编辑课件中效能(xiàonéng)利尿药【不良反应】1.电解质紊乱(wěnluàn)：低血K+，血Mg2+，低血Na+;注意(zhùyì):(1)心衰时;(2)肝硬化,肾病综合征,

高血糖症:

抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用

高脂血症:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白2.代谢性障碍:第三十一页，共四十二页。编辑课件中效能(xiàonéng)利尿药胃肠道症状,过敏反应,溶血性贫血,血小板减少(jiǎnshǎo),光敏性皮炎,急性腮腺炎。4.其它(qítā)：利尿→细胞外液血容量→近曲小管对尿酸再吸收→诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。3.高尿酸血症：第三十二页，共四十二页。编辑课件

主要作用(zuòyòng)于远曲小管和集合管，利尿作用(zuòyòng)弱。低效能利尿药作用(zuòyòng)弱，常与其他利尿药合用。保钾利尿药。特点(tèdiǎn)代表药：螺内酯；氨苯蝶啶第三十三页，共四十二页。编辑课件螺内酯(排钠留钾)醛固酮低效能利尿药螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone）第三十四页，共四十二页。编辑课件4.副作用：高血钾螺内酯2.作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换(jiāohuàn)。尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,又称留钾利尿药。3.用于醛固酮增多(zēnɡduō)的水肿和醛固酮增多(zēnɡduō)症。1.人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)醛固酮对抗剂,弱,慢,久。

特点第三十五页，共四十二页。编辑课件

1.性质似螺内酯而持久(chíjiǔ),留钾利尿。氨苯喋啶(triamterene)特点(tèdiǎn)低效能利尿药2.直接作用远曲集合(jíhé)管,抑制K+-Na+交换。3.与中效、强效合用减少排K+。第三十六页，共四十二页。编辑课件脱水(tuōshuǐ)药

DehydrantAgents

①静注后不易通过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过(lǜɡuò)，不易被肾小管重吸收③在体内几乎不代谢特点(tèdiǎn)第三十七页，共四十二页。编辑课件

1.脱水作用(zuòyòng):

迅速提高血浆渗透压→组织间的水分向血浆转移

2.利尿作用:

①组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑

在肾小管中几乎不吸收→原尿渗透压↑→使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收↓②抑制髓袢升支再吸收Na+→髓质高渗区的渗透压↓→抑制集合管对水的再吸收。脱水(tuōshuǐ)药甘露醇mannitol（20%高渗液）【药理作用】第三十八页，共四十二页。编辑课件1.脑水肿、青光眼

降低(jiàngdī)颅内压的首选药2.预防急性肾功能衰竭

脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。甘露醇【临床(línchuánɡ)应用】【不良反应】少，注射(zhùshè)过快有一过性头痛，旋晕、视力模糊等。第三十九页，共四十二页。编辑课件思考题1、利尿药根据效能的分类，各类的代表药物、作用(zuòyòng)部位及利尿机制。2、呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用及临床应用。3、螺内酯、甘露醇的作用特点。第四十页，共