呼吸系统疾病-肺炎的临床诊疗

第二篇呼吸系统疾病

第五章肺炎第一节肺炎概述

定义

肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。

病因分类

（一）细菌性肺炎1.需氧革兰染色阳性球菌肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.厌氧杆菌（二）病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）支原体肺炎（四）真菌性肺炎

白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等病因分类病原菌分布规律的变化肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加

绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加军团菌等非致病菌成为机会致病菌

真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因发生环境的改变按患病环境可分为1.社区获得性肺炎（CAP）

是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院获得性肺炎（HAP）

亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。临床分类社区获得性肺炎

肺炎球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷白杆菌医院内获得性肺炎

占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）第二节肺炎球菌肺炎（PneumococcalPneumonia）住院病例男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。住院病例查体：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验检查：Hb130g/L,WBC11.7x109/L,分叶89%，嗜酸1%，淋巴10%，plt210x109/L；尿常规(-)；便常规(-)。假如你是接诊这位患者的大夫：

1.你考虑这位患者患的是什么病？

2.病因、诱因是什么？

3.临床表现呢？

4.如何治疗？

这就是我们今天所要学习的内容——肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占院外获得性肺炎的半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛预后好概述

病因肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧肺炎球菌→气管、支气管→肺泡(大量繁殖)→肺泡间小孔→肺段肺叶实变

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下发病机制充血期（1～2天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌红色肝变期（3～4天）：纤维素渗出,RBC灰色肝变期（5～6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC消散期(1周左右):

细菌清除，纤维素溶解病理大叶性肺炎：肺叶充血，实变病理大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血

临床表现

症状起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状

体征

急性发热面容口周单纯疱疹、呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点

有脑膜炎者：颈强直、病理性反射

肺部体征：

早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低

中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音，无肺不张及气管向健侧移位

后期－湿啰音

累及胸膜时有胸膜摩擦音

当出现下列情况之一者往往提示有并发症：

病程延长

用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者

白细胞计数持续增高者。并发症感染性休克渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病

实验室及其他检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性X线检查：早期肺充血征象→肺纹理增深轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影实变→大片均匀致密阴影，按叶或段分布

诊断诊断症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断干酪样肺炎结核中毒症状低热乏力痰找抗酸杆菌阳性胸片治疗抗菌药物治疗首选：青霉素每日800万U静滴，分次静脉滴注

对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素

重症患者：第一、二、三代头孢菌素疗程：通常为5-7天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日疗法支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等治疗感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰第三节葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸特点

葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定病因病理多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿

临床表现起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可出现周围循环衰竭胸部X线检查炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2～4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多胸部X线及CT检查治疗青霉素：大剂量1000-2000万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）用万古霉素1～2g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素返回目录第四节革兰阴性杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶特点

最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染病因临床表现起病急骤寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者可早期出现休克预后差

诊断与治疗临床表现：咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰翠绿色痰，典型体征少见为本病的重要特征。患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克胸片病原学检查治疗

原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松第五节军团菌肺炎LegionairesPneumnia是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。特点军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病因症状起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状临床表现体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征胸部X线检查单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1～2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿治疗首选大环内酯类药物红霉素1～2g/d,分4次口服或静脉疗程为2～3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四环素返回目录第六节肺炎支原体肺炎（MycoplasmalPneumonia）特点近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。症状大多起病缓慢，潜伏期1～3周临床表现多种多样：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程2～3周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀临床表现体征

咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液血液检查血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者滴度效价>1：32，逐渐升高血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔2～4周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度持续≥1：160胸片

多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常4～6周才完全吸收

急性肺部感染具有感冒样症状，阵