胸部外科学【外科教研室】课件

胸部外科学（Surgeryofthechest)1医学资料

胸部上经胸廓入口连与颈部，下凭膈肌与腹腔相隔；包括外围胸廓和内部重要组织器官（心脏、肺脏、气管、支气管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授内容包括：创伤（trauma)、感染（infaction)、肿瘤（neoplasm)、畸形（deformation)等。2医学资料解剖3医学资料4医学资料第一章：胸部外伤

5医学资料胸外伤受伤机制胸钝伤（chestblunttrauma)

胸穿通伤（chestpenetratingtrauma)胸腔与外界沟通开放性损伤（openchesttrauma)闭合性损伤（closechesttrauma)6医学资料

胸钝伤多由减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力导致，车祸居多，损伤机制复杂。胸穿通伤多是锐器刺伤（枪伤、刀捅伤等）。胸外伤形式多样，胸钝伤多有肋骨、胸骨骨折，往往合并内部器官的挫伤和裂伤，当合并心、肺组织广泛挫伤继发水肿时可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通伤严重程度与投射物大小、速度成正比，伤道难以估测，组织器官裂伤后大出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。有的胸外伤如气胸（pneumothrax)诊断较易，有的胸外伤如膈肌破裂（diaphragmrupture)、食管穿通伤（penetratingesophagealinjury)早期症状很细微，诊断进退两难。7医学资料胸外伤病理生理特点呼吸功能紊乱循环功能紊乱失血性休克感染严重者可致：8医学资料临床表现胸痛呼吸困难、烦躁不安痰中带血、咳血

体征：望：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸触：皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位叩：积气呈鼓音、积血呈浊音听：呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音

症状：9医学资料

外伤史+临床表现

必要实行诊断性穿刺

胸部X线检查肋骨骨折、骨折部位及性质气胸、血胸及容量肺萎陷程度纵隔移位情况诊断：10医学资料治疗镇痛、固定清创、缝合穿刺、引流、抗感染输血、补液、防休克排痰、吸氧、顺呼吸气切、插管、保通畅剖胸探查11医学资料急诊剖胸探查指征胸腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤漏气食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物

12医学资料院前急救（initialresuscitation)

基本生命体征支持严重胸伤紧急处理

A(airway)保持通畅的呼吸道B(breath)足量肺通气保证充分氧合C(circulation)纠正低血容量休克（hypovolemicshock)清除呼吸道异物、分泌物气管插管气管切开吸氧闭合胸部吸吮伤张力性气胸紧急排气减压机械通气控制活动外出血建立大静脉通路补充血容量迅速医院转运13医学资料急诊室开胸术（emergemydepartmentthoracotomy)

院前急救的进步使更多的严重创伤患者到达医院，有的甚至没有血压（bloodpressure)、脉搏（pulse)、自主呼吸（spontaneousrespiration)。这些患者近胸心肺复苏（close-chestcardiopulmnaryresuscitation)效果不好，从而使急诊室开胸术成为一种可行的方法。这些患者的预后主要取决于：1、创伤机制

2、失去生命体征的时间胸钝伤失去生命体征患者生存率很低，入院应予以心电监护如果没有心电活动不必行急诊室开胸术。胸穿通伤濒死者胸穿通伤重度休克者急诊室开胸术14医学资料胸壁损伤

（chestwallinjury)

)、肩胛骨（scapulse)胸壁(chestwall)包括肋骨(rib)、胸骨（sternum)、锁骨（clavicles等，以保护内脏器官。胸钝伤时，小儿和青年由于胸廓有较好的韧性，有时没有明显胸壁损伤，却可能有较严重的脏器挫裂伤。穿通性胸壁损伤患者致死率与内脏损伤密切相关。15医学资料胸壁损伤

（chestwallinjury)

肋骨胸骨锁骨肩胛骨16医学资料肋骨骨折（ribfracture)肋骨骨折是胸壁损伤最常见的形式1—3肋短粗且有周围组织保护不易骨折，如果骨折提示：暴力很大可能合并心脏，胸部大血管，颈部、腋部血管、神经损伤。4—7肋长而薄，位置暴露，易骨折。8—10肋前端形成肋弓11、12肋前端游离不易骨折，如骨折可能合并腹内脏器、膈肌损伤。17医学资料肺挫伤(contutionofthelung)病理生理（pathophysioligy)肋骨骨折疼痛呼吸变浅咳嗽无力分泌物储留肺不张（atelectasis)肺通气不足（hypoventition)动静脉分流（arteriovenousshunt)低氧血症（hypoxemia)二氧化碳储留（carbondioxidanarcosis)肋骨断端出血形成血胸刺破肋间血管形成血胸刺破肺组织形成血、气胸18医学资料19医学资料连枷胸（flailchest)20医学资料连枷胸（flailchest)严重胸壁损伤可以导致胸壁不稳定（chestwallinstability)称连枷胸（flailchest)。多见于胸前壁及胸侧壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周围肌肉保护，不易形成连枷胸。侧胸壁多根多处肋骨骨折形成连枷胸；前胸壁浮动胸骨片、双侧肋软骨连接部多发断裂也可形成连枷胸。21医学资料连枷胸病理生理

（pathophysiologyoftheflailchest)22医学资料连枷胸病理生理

连枷胸疼痛胸壁不稳定肺挫伤伤侧肺受压双侧胸腔压力不均纵隔扑动低氧气体肺内交流分泌物储留动静脉分流肺通气不足低氧血症血流动力学不稳定呼吸循环功能衰竭最主要23医学资料临床表现和诊断

临床表现：主要表现为胸痛、呼吸困难。体检可发现：局部压痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸运动、局部皮肤瘀斑、皮下气肿等。胸部影像学检查：肋、胸骨骨折线，骨折断端移位，气胸，血气胸等。诊断：由于普通胸片线性骨折易漏诊且肋软骨骨折不显影，所以肋骨骨折临床诊断意义大于影像学诊断，，侧位胸片可显示胸骨骨折线和断端移位，多见上后、下前移位。24医学资料治疗（therapy)

处理原则：“镇痛（reliefofpain)、清除肺部分泌物（clearanceofpulmonarysecretion)、固定胸壁、防治并发症”。对于所有胸壁损伤患者，镇痛、清除肺部分泌物是最基本的治疗原则；充分镇痛对连枷胸患者很重要，镇痛方法很多其中首选硬膜外镇痛。胸廓的局部固定依具体情况和医院医疗水平而定，有移位的胸骨骨折应切开复位。鼓励患者咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼、早期离床活动以减少呼吸系统并发症。有的严重损伤患者，需要气管切开、气管插管、机械通气等来治疗通气不足和低氧血症。25医学资料气胸（pneumothorax)

胸膜腔积气称为气胸（pneumothorax)。由于胸膜腔负压，所以任何形式与大气交通都可使气体进入胸腔形成气胸。交通可发生于肺组织和胸壁等部位；肺组织破损形成气胸最多见。气胸一般分为：闭合性气胸（closepneumothorax)、开放性气胸（openpneumotherax)、张力性气胸（tens-ionpneumothorax)。26医学资料闭合性气胸（closepneumothorax)

产生机制：肋骨骨折片刺破肺表面声门紧闭挤压胸部肺脏破裂气胸肺脏萎陷破口闭合闭合性气胸临床表现：少量气胸肺压缩小于30%时，多无明显症状。大量气胸时，患者有胸痛、气促等症状；查体：患侧胸廓饱满、语颤减弱或消失、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。27医学资料诊断和治疗

诊断：依据临床表现和影像学检查（如图）治疗：少量气胸可以观察，大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，促进肺膨胀，使用抗生素预防感染。胸外伤气胸患者闭式引流术指征应放宽特别是需要机械通气的患者。28医学资料开放性气胸（openpneumothorax、suckingchestwound)

患者胸壁有持续开放的伤口、组织缺损时，随呼吸空气经此出入胸腔称为开放性气胸（openpneumothorax、suckingchestwound)。当伤口大于气管直径时，空气更易由阻力低的伤口进入胸腔，肺脏萎陷、纵隔移动，危及生命（lifethreaten)。病理生理：

1、空气进入胸腔，伤侧肺萎陷；呼吸功能丧失。

2、伤侧胸内压高于健侧，纵隔移向健侧，健侧肺扩张受限；呼吸功能受损。

3、呼吸时，双侧胸腔压力不均衡，使纵隔吸气时移向健侧呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动（mediastinalflutter)；减少静脉回流。结果：导致呼吸、循环功能衰竭。

29医学资料临床表现

症状：体征：气促、呼吸困难、发绀循环障碍以至休克吹风声伤侧叩诊鼓音、听呼吸音减弱或消失气管、心脏向健侧移位30医学资料急救处理原则：变开放为闭合（封口、包扎、固定）胸穿：抽气减压进一步处理：吸氧、输血补液、纠正休克清创缝合、闭合伤口闭式引流剖胸探查抗感染防治并发症31医学资料张力性气胸（tensionpneumothorax)气管、支气管、肺损伤形成活瓣，气体随每次呼吸进入胸腔却不能排出；使胸腔压力不断升高而高于大气压，又称高压性气胸。病理生理：

1、伤侧肺完全萎陷。

2、纵隔显著向健侧移位。

健侧肺受压腔静脉回流障碍3、胸腔内高压气体经胸膜破口进入纵隔、皮下组织形成纵隔、皮下气肿。呼吸循环功能衰竭32医学资料临床表现和治疗临床表现：患者表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、意识障碍、甚至休克。体检：气管移位、颈静脉怒张、口唇紫绀，多有皮下气肿；伤侧胸廓饱满、肋间增宽、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失；部分患者出现脉搏细速、血压下降等休克体征；胸部x-线检查：患侧胸腔大量积气、肺完全萎陷、纵隔移位，可能有纵隔及皮下气肿。治疗：张力性气胸是危及生命的急症须紧急处理，用粗针头胸腔穿刺排气减压并连接单向活瓣装置。院内需紧急行胸腔闭式引流术，负压吸引往往是必需的；同时抗生素预防感染。张力性气胸病情危急，无需等待影像学结果应先行处理。并且胸管拔除应谨慎，有时迟发气胸增加会危及生命。

pneumothoraxCollapsedlungShiftedmediastinal33医学资料闭合性气胸（closepneumothorax)34医学资料开放性气胸（openpneumothorax、suckingchestwound)

35医学资料外界大小有关，伤侧胸内压显著高于健侧，两侧压力不均衡出现周期性变化，造成纵隔扑动（mediastinalflutter），造成呼吸、循环衰竭处理要点：立即变为闭合性气胸，医院处理：吸氧，补充血容量纠正休克；清创、缝合伤口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸内脏器损伤或进行性出血，开胸探查。36医学资料胸腔闭式引流术的适应证：气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者；切开胸膜腔者。方法：气胸----前胸壁锁中线2肋间血胸----腋中线6或7肋间37医学资料张力性气胸（tensionpneumothorax)pneumothoraxShiftofthemediastinumCollapsedlung又称高压性气胸38医学资料是可迅速致死的危急重症，可致严重的呼吸循环功能衰竭。较大肺大泡破裂较大较深的肺裂伤支气管破裂原因：39医学资料急救措施

排气减压正规处理：1、胸引

2、剖胸探查

3、抗感染40医学资料血胸（hemothorax)

41医学资料肺挫伤（pulmonarycontution)42医学资料气管支气管损伤草图43医学资料胸主动脉撕裂（tearsofthethoracicaorta)上纵隔增宽气管移位左肺尖盖帽前上纵隔血肿主动脉球结构模糊心包积血伴血胸pseudoaneurysm44医学资料45医学资料46医学资料47医学资料48医学资料心脏填塞（cardiactamponade)49医学资料心包压塞

Beck三联症CVP升高心音远、脉搏弱脉压小、动脉压低50医学资料膈疝（diaphragmatichernia)51医学资料52医学资料53医学资料54医学资料第二章

纵隔疾病55医学资料纵隔胸腺瘤皮样囊肿气管、食管囊肿淋巴瘤神经源性肿瘤56医学资料57医学资料58医学资料59医学资料60医学资料61医学资料第三章：肺部疾病62医学资料肺脏解剖63医学资料64医学资料肺癌

Lungcancer

(支气管肺癌)

（Bronchopulmonarycarcinoma）65医学资料一、概述多起源于支气管粘膜上皮男性多于女性3~5：1年龄多在40岁以上66医学资料二、病因长期大量吸烟工业污染人体内在因素基因表达变化及基因突变67医学资料三、肺癌特点起源于支气管粘膜上皮分布：右肺多于左肺上叶多于下叶按阴影分：中央型：源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。周围型：源于肺段支气管以下，在肺的周围部分。68医学资料四、病理分类（按细胞类型分WHO1998）1、鳞癌：最常见。男多。中央型。生长慢、病程长、敏感、淋转2、腺癌：年龄小。女多。周围性。生长慢、症晚、血转3、小细胞癌（未分化的小细胞癌又称燕麦细胞癌）年龄小。男多。中央型。生长快、恶性高、预后最差4、大细胞癌：最为少见、分化程度低、预后很差。69医学资料五、转移途径直接扩散淋巴转移（常见）血行转移（晚期表现）70医学资料六、临床表现

与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯临近器官、有无转移等有关。早期：1、可无症状

2、刺激性咳嗽、咳痰

3、血痰、痰中带血或少量咳血

4、胸闷、胸痛、哮鸣、气短、发热71医学资料晚期:

压迫侵犯临近器官 组织或远处转移使致相应症状膈N-----同侧膈肌麻痹喉返N-----声嘶呛咳上腔V-----V怒张水肿V压升高胸膜-----胸腔积液(血性)胸痛食管-----吞咽困难胸廓上口器官-----Pancoast肿瘤第一肋骨-----剧烈胸肩痛锁骨上A\V-----上肢V怒张水肿臂丛N------臂痛上肢动障颈交感N-----颈交感N综和征72医学资料诊断

早期诊断具有重要意义X线检查胸部CT痰细胞学检查支气管镜检查纵隔经检查核扫描经胸壁穿刺活检转移病灶活检胸水检查剖胸检查73医学资料

肺癌的TNM分期(WHO1997)T(tumor)-----肿瘤的大小

N(nodes)-----淋巴结转移情况

M(metastases)-----有无远处转移74医学资料九鉴别诊断肺结核1.肺结核球

2.粟粒型肺结核

3.肺门淋巴结核肺部炎症1.支气管肺炎

2.肺脓肿肺部良性肿瘤1.错构瘤

2.纤维瘤

3.软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤75医学资料十治疗外科手术-----最重要最有效放射治疗化学治疗中医中药治疗免疫治疗热疗体外全身热疗76医学资料手术目的

彻底切除原发病灶,局部及纵隔淋巴结;尽可能保留健康肺组织.肺叶切除一侧全肺切除支气管袖状肺叶切除支气管袖状肺动脉袖状切除手术范围:取决于病变部位和大小手术方法:77医学资料手术治疗结果

因人而异因病而异五年总生存率:30~40%78医学资料肺大泡（pulmonarybulla)79医学资料支气管扩张（bronchiectasis)80医学资料81医学资料82医学资料肺脓肿（pulmonary)83医学资料第四章：食管疾病84医学资料食管解剖85医学资料食管癌

esophagealcarcinoma86医学资料一概述常见的消化道肿瘤全世界死30万/年中国占1/2我国为高发区河南山西江苏等男多于女多在40岁以上87医学资料二病因化学病因:亚硝胺生物性病因:真菌缺乏某种微量元素缺乏维生素烟酒热食热饮口腔不洁等遗传88医学资料好发部位中段多见下段次之上段较少组织类型多为鳞癌89医学资料四病理形态分型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型(硬化型)90医学资料扩散与转移扩散:粘膜下层上下及全层浸润穿过外膜侵入邻近器官转移:主要经淋巴途径(首先进入粘膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结)

颈段癌-----喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸段癌-----食管旁淋巴结胸顶纵隔淋巴结