痞证证治-课件

痞证证治1ppt课件内容提要痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断）痞证证治讨论。

2ppt课件痞证证治概要3ppt课件概念指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。大致相当于现代医学的胃肠道疾病。4ppt课件痞的含义主要有四：

症状：《说文》：“痞，痛也”。但《伤寒论》中说：“但满而不痛者，此为痞。”《诸病源候论》说：“痞者，心下满也”。

病名：《广韵》“痞，腹内结病。”《伤寒论》的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。

腹内肿块：如167条：“病胁下素有痞，连在脐旁”。

病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。5ppt课件“心下”指什么部位？从本节条文所述症状及治疗用方看，当指胃脘部，即中上腹部。《说文解字》：“心，在身之中”，身体腹侧体表的中心部位当是剑突处，因此，心下当是剑突下的中上腹部。6ppt课件病因病机一、表证误下，表邪内陷入里而成（131、151）131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”（p139，新世纪教材页码，下同）151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（p150）7ppt课件脉浮而紧（麻黄汤证）

下之紧（表邪）反入里表邪入里，壅聚心下，脾胃升降功能失职，气机痞塞痞证8ppt课件二、胃气素虚，邪气乘虚陷入饮食因素情志因素9ppt课件证候特点

1特点：痞，按之自濡——自觉有痞塞之感，触诊却濡软不硬。2与结胸之鉴别：结胸——有形之邪内结——心下痛，按之石硬，脉沉紧痞证——无形之邪内壅——心下痞，按之自濡10ppt课件证治分类

一、热痞证治1．大黄黄连泻心汤证（154）（p151）154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”11ppt课件主证：心下痞，按之濡——属气痞其脉关上浮——关主中焦，浮是阳邪，无形邪热独盛于中焦以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄，吐衄血。12ppt课件治法：泻热开结除痞。方药：大黄黄连泻心汤（林亿、《千金翼方》注云有黄芩，从此说）。煎服法：沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。13ppt课件本方特点：集苦寒药之大成分量较轻开水泡服，不用煎煮降火——降气——降血——止血14ppt课件2.论热痞兼表的治则—先表后里（164p151））164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”15ppt课件伤寒先下后汗心下痞——误下后，邪陷中焦（言外之意，还有心烦，小便黄赤，大便不爽）恶寒者——风寒在表，尚未全解（兼发热，头痛，脉浮）治则：先解表——桂枝汤后攻里——大黄黄连泻心汤16ppt课件表里同病里证较甚且病势较急者，先里后表——抵当汤（124条）本条——先表后里（106条桃核承气汤）表里同病桂枝人参汤证——脾气虚寒兼表，用温中益气药无碍于表，反能助正祛邪——

表里两解之法（163条）本条——治痞以祛邪为主，先发汗解表，后攻痞17ppt课件结论：表里同病，里虚者应先扶正，里实者应先解表“虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗”18ppt课件3.热痞兼阳虚的证治——附子泻心汤证（155）（p154）164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”19ppt课件热痞“复恶寒汗出”

若伴发热——热痞兼表——先表后里（164）不伴发热—热痞兼表阳虚——消痞扶阳（155）三黄——清热消痞（苦寒）附子——温经扶阳固表（辛热）20ppt课件煎服法：泡三黄煎附子汁兑入。（寒热异其性，性气不同，而兼收补泄之效）。配伍特点：大寒大热的附子与大苦大寒的三黄相配，温凉相配，邪正兼顾，用于治疗比较复杂的病证，（如《金匮要略》大黄附子汤）。21ppt课件心下痞——大黄黄连泻心汤——邪热壅滞，一般无表证——清热泻痞按之濡——附子泻心汤——邪热壅滞兼表阳虚弱，有恶寒汗出——清热泻痞扶阳22ppt课件二、寒热错杂痞证治1．半夏泻心汤证（149）（p156）——少阳证误下后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”23ppt课件少阳证误下三种转归正气强，虽误下，没有变逆——柴胡证仍在，复与柴胡汤素有水饮，误下后，邪热内陷，水热互结——心下满硬痛——大陷胸汤胃气不健，误下，邪热内陷，搏结不甚——但满而不痛——半夏泻心汤24ppt课件补充症状恶心、呕吐——胃气不降肠鸣、下利——脾气不升

苔多滑腻或白或黄，脉濡或弦。据《金匮要略》及《伤寒论》157、158条补充25ppt课件治则：和中降逆消痞方药半夏——降逆止呕散结辛开芩连——泄痞热苦降参姜草枣——补益脾胃甘调（寒温并用，消补同施）26ppt课件服法：去渣再煎，使药性和合，不偏不烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出现在柴胡剂与半夏、生姜、甘草三泻心汤之中。又本方系小柴胡汤加黄连，以干姜易生姜而成，故亦属和解剂。为治痞之良方。27ppt课件张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施。28ppt课件临床应用非常广泛，但更多的是用于消化道疾病，如急性胃炎，急性肠炎，急性吐泻，痢疾，神经性呕吐，疝痛等。我们在临床上体会本方有止呕、止痛、止泻等功效。

29ppt课件加减应用慢性萎缩性胃炎、胃酸少者——加乌梅、白芍、五味子等药；肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者——加珍珠层粉、煅瓦楞子等；上腹部灼热、口苦、尿黄——加白芍、白花蛇舌草；腹胀——加枳实、川朴等。本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有一定作用。30ppt课件2．生姜泻心汤证（157）（p159）——胃虚不化水气兼食滞不化致痞证治。

157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”31ppt课件病因：伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损，或平素脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，寒热互阻于中，与无形之气相结，使脾胃升降失常，气机痞塞。32ppt课件主证心下痞硬——邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感，然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬）干噫食臭——脾胃虚弱，腐熟运化失职腹中雷鸣，下利——脾胃转输失职，升降失调此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿，小便不利等证。33ppt课件生姜（君）+半夏——和胃散水芩、连——清热消痞参、草、枣——补脾胃之虚干姜——温中化水（治下利）生姜走而不守，散中有收干姜守而不走，守中有走34ppt课件煎服法：去渣再煎。可用于胃肠机能衰弱之胃肠炎、发酵性下痢、过敏症和胃扩张症等，属寒热错杂者均可用之。生姜泻心汤：为太阳表证已解，何以减干姜量加生姜量呢？其意为用干姜辛热配黄芩，黄连，使黄芩黄连泻痞热作用增强；加生姜之辛温之散，以助半夏散胁下之水气。35ppt课件3．甘草泻心汤证（158）（p161）——脾胃气虚痞利俱甚证治。

158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”36ppt课件3．甘草泻心汤证（158）（p93）——脾胃气虚痞利俱甚证治。37ppt课件误下后的病情伤寒中风，医反下之下利日数十行，谷不化——中气下陷，脾阳衰弱，不能腐熟运化腹中雷鸣——水谷不化，流滞腹中，攻冲作响心下痞硬而满，干呕心烦不安——清气不升，浊气不降，阻塞于中，气逆于上38ppt课件此时医者见心下痞硬而满，误认为是邪热壅结的实证，再施攻下，以致胃气重虚，邪气更盛。39ppt课件复下后的病情痞益甚——下之胃阳更虚，阴寒更甚，气机不运（实际上，下利、腹鸣、干呕、心烦等证也会加重）40ppt课件[方药]：甘草泻心汤（半夏泻心汤加重甘草用量（四两）以加强和中作用，当有人参）。本方有人参的理由：半夏、生姜泻心汤均有人参；复下之后，胃气大伤，用以补虚；人参为消虚痞的要药；缓客气上逆而除烦。《金匮要略》以本方用于治疗狐惑病（一般口腔溃疡出现最早，生殖器次之，眼症状发生最迟。）41ppt课件泻心三方之比较共同点：心下痞硬、呕逆、下利半夏泻心汤——以逆气偏重，其证以呕逆、心下痞硬较甚，君以半夏和胃降逆，开结泄痞生姜泻心汤——水气偏重，症以呕逆（较半夏泻心汤为重）为突出，伴干噫食臭，君以生姜和胃散水，降逆止呕甘草泻心汤——脾胃虚较重，以下利为突出，并有心下痞益甚，短气心烦等症，君以甘草补中和胃42ppt课件三、水痞——五苓散证（156）（p165）

156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”43ppt课件成因：膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，气机痞塞而成。主证：心下痞——水津不升不降，中焦痞塞渴而口燥——水蓄膀胱，不能气化以上承小便不利——不能气化以下泄44ppt课件临床上如见小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑水痞而投以五苓散。治则方药见太阳蓄水证，是知蓄水证可有心下痞见证。45ppt课件水痞——心下痞为兼症，小便不利，消渴为主症其他痞——心下痞为主症，兼呕逆下利腹中雷鸣等症46ppt课件四、痰气痞证治——旋复代赭汤证（161）（p163）

161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”47ppt课件病因：汗吐下后，中气虚弱，痰浊不化。主证：心下痞硬——气虚不化，痰浊壅滞于心下噫气不除——胃气不和，虚气上逆汪琥：“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”兼证：呕吐痰涎，或泛清水，或头晕目眩，或食欲不振，便秘，苔白，脉弦缓等。48ppt课件治则：和胃降逆，益气化浊。方药：旋复代赭汤（以主药命名）。代赭石、旋复花（包煎）——降气镇逆半夏、生姜——和胃化浊参、草、枣——补虚和中降浊气，降浊气，升清气——痞噫自除49ppt课件煎服法：去渣再煎。注意生姜与代赭石的用药比例（5︰1），病变重在于胃，故要重用生姜以健胃祛痰消痞；代赭石的剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效；妇女妊娠呕吐者，不可用本方，因赭石重镇有碍胎气；赭石苦寒，如用于胃气虚寒之证，不可过量。50ppt课件共同点：心下痞硬生姜泻心汤——汗后胃虚，食滞水饮不化——干噫食臭，肠鸣下利——和胃消痞，宣散水饮旋复代赭汤——汗吐下后，胃虚痰阻，虚气上逆——噫气不除，无食臭及肠鸣下利——和胃降逆，益气化浊51ppt课件应用：本方广泛应用于治疗慢性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆，或幽门不全梗阻，神经性反胃而属胃虚痰阻者，每获良效。52ppt课件五、水停胁下而致心下痞硬满——十枣汤证（152）（p173）

152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”53ppt课件十枣汤证属水饮停聚胸胁之证，其表现为心下痞硬满时，当与痞证鉴别，然与饮停胸胁的水结胸有相似之处，从现代医学角度看，十枣汤证主要指胸腔积液病证，即悬饮证。而水结胸所指病证较广，如肺水肿、心包积液、胸腔积液，以及高血容量综合征等。54ppt课件六、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证（159）（p166）

159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”55ppt课件病变转归

误下服泻一时未效伤寒痞、利未效复下利不止心汤病重药轻56ppt课件用理中汤中焦虚寒下利利益甚赤石脂禹余粮汤主之屡经误下，脾肾阳衰，固摄无权，滑脱不禁，下利不止复不止，兼小便不利清浊不分水湿渗于大肠五苓散利小便，泌清别浊“利小便实大便”57ppt课件方义赤石脂——甘酸性温入胃与大肠禹余粮——甘涩性平收涩固脱58ppt课件应用：本方不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。二药煎汤不如以末药服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，可借鉴。59ppt课件几种下利证治鉴别中焦寒热错杂证——三泻心汤中焦虚寒证——理中汤（丸）下焦滑脱证——赤石脂禹余粮汤清浊不分证——五苓散俱有证可辨可参各汤证60ppt课件61ppt课件62ppt课件痞证证治讨论“痞证”应当列入《中医内科学》教材《伤寒论》之痞证当有疼痛辨《伤寒论》治痞法

痞证方药的用量和剂型痞证方药为何重视补益中焦?63ppt课件痞证证治讨论一、“痞证”应当列入《中医内科学》教材理由是《内经》已有痞证之论，《伤寒论》中内容已相当丰富。仲景之后，将痞列为独立一证者，也不乏其人，如金元时代诸名医均有论述:刘完素将痞划归湿气为病和寒邪为患;张元素制“枳术丸”以“治痞消食强胃”;李东垣又在上方基础上制橘皮枳术丸治疗老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调而心下痞闷者。64ppt课件杂病大家朱丹溪的《丹溪心法》中专列“痞证”一节，在《丹溪手镜》中亦列“心下满”(实即痞)为一大证；明代张景岳的《景岳全书·杂病漠·饮食门》中有一段描述，实即痞证;清代程杏轩《医述·杂病汇参》中专设“痞满”一节，引诸家言以论痞。65ppt课件二、《伤寒论》之痞证当有疼痛辨《伤寒论》论痞，历代各家注解虽不尽相同，但大都释其形成为无形之邪，内陷于里，结于心下，以致中焦脾胃之气升降失常，气机阻塞而成；临床以心下痞塞，但满不痛，按之自濡为特点。这种解释似欠妥当，仲景在半夏泻心汤条文中所说的“但满不痛者，此为痞”之“痛”字，系“通”的假借字，痞证当有疼痛症状。理由如下：66ppt课件1从语言文字学角度讲《说文》云:“痞，痛也”明确指出了“痞”是以痛为主症的一种病症。《广韵》亦云痞为腹内结痛。痛和通二字从字的结构上分析均为形声字，声符相同，形符有异，二者属双声叠韵，读音完全相同，故可以视为通假现象。这种情况在古籍中是比较常见的。67ppt课件如《说文句读》指出:“痛，病也，释名痛，通也”。即说明“痛”、“通”相通。所以痞之“但满不痛”，应理解为“但满不通”而又疼痛才是。68ppt课件2从病因病机讲痞的病因多为误下后邪热内陷，或胃气素虚邪热乘之，以致脾胃升降失司，气机不畅而成。气不畅者血不运，气滞则胀，故痞证表现为心下满闷;血瘀则痛，故痞证在满闷的基础上还可以出现疼痛，“不通则痛’，此之谓也。此外，仲景在《十枣汤》条文中也载有“下心满引胁下痛”之语，更明确地指出了痞证除硬满外还兼有疼痛。69ppt课件3从痞证症状及临床实践讲五泻心汤证均有心下痞、心下痞满或心下硬，其中生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤尚有腹中雷鸣或肠鸣、下利。据此推测，病人还可能会出现胃脘痛或腹痛等症。70ppt课件岳美中先生用甘草泻心汤治一男性军人胃脘胀痛不适、夜晚常痛醒的胃窦炎;用生姜泻心汤治愈胡某的慢性胃炎;用半夏泻心汤治疗徐某胃脘胀满、肝区胀痛的慢性肝炎;用甘草泻心汤加茯苓治疗胃脘胀痛，得按痛减等以痛为主症之痞证，投以泻心之辈效果明显。也有医者用泻心汤类治疗胃脘痛、痢疾、慢性结肠炎等以胃脘痛、腹痛为主之痞证而获良效。71ppt课件结论：在痞的形成过程中，早期以气滞不通为主，主要表现为胀满。若影响血运不利，则主要表现为疼痛，两者往往相互影响，故痞证在临床上多胀满与疼痛并见。至其云痞证“按之自濡”者，旨在说明痞证之痛与阳明腑实之痛有着本质的区别。72ppt课件三、《伤寒论》治痞法I清泻热邪，散结消痞：大黄黄连泻心汤。2扶阳固表，泻热消痞：附子泻心汤。3清上温下，补虚消痞：中焦三泻心汤。4温阳化气，利水消痞：五苓散。5和胃降逆，化痰消痞：旋复代赭汤。73ppt课件6涌吐痰实，宽胸消痞：瓜蒂散。7攻逐水饮，开郁消痞：十栆汤。8温中解表，降逆消痞：桂枝人参汤。9和解少阳，开郁消痞：小柴胡汤。10和解少阳，通下里实：大柴胡汤。74ppt课件1辛开苦降法:半夏泻心汤、黄连消痞丸。2健脾益气法：补中益气汤、参苓白术散。3疏肝理气法：小柴胡汤、柴胡疏肝散。4消导和中法：保和丸、木香槟榔丸。5活血化瘀法：桃核承气汤、桃红四物汤。6益胃养阴法：芍药甘草汤、一贯煎。75ppt课件四、痞证方药的用量和剂型炙甘草：观诸泻心汤，用炙甘草多为3两，唯甘草泻心汤及桂枝人参汤用5两，以其中阳气虚重也。《保命集》云:“脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。黄芩：大黄黄连泻心汤及附子泻心汤用黄芩1两，且不用煎煮，附子别取汁，余药用麻沸汤渍须臾，绞去渣，分温再服;而其余诸泻心汤都用黄芩3两，且要煎煮，并日三服。盖其痞热之重也，意在泻热除痞。《金鉴》说:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾，绞去渣