肛瘘患者护理查房课件

一例复杂性肛瘘患者的护理查房

肛肠外科曾舒倩病例简介患者信息：＋72床陆兆丰，男，22岁，湖北省武汉市人。患者4个月前出现肛周包块并疼痛，三个月前行肛周脓肿引流术，术后伤口换药，两个月前出现肛周瘘道反复流脓，肛周瘙痒，现患者无发热，无恶心呕吐，肛周无疼痛，现为求进一步诊治，门诊于2016年5月3日以“复杂性肛瘘”收入我科继续治疗。入院查体：T:36.7℃P:83次/分R:18次/分BP：132/84mmHg手术史：2016年2月行肛周脓肿引流术，否认外伤史及过敏史。

肛瘘（Perianorectalfistulas

）－－为肛周的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。

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定义内口瘘管外口123不良生活习惯性激素的影响由肛周脓肿发展而来病因临床表现流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关脓肿可从原外口溃破，也可从另处穿出形成新的外口，容易反复发作由于脓性分泌物反复刺激，肛门及其周围会形成湿疹或皮炎瘘管壁及瘘口的反复刺激，使纤维组织增生，在管壁和瘘口形成质韧的结缔组织流脓瘙痒硬结反复发作高位复杂性低位单纯性低位复杂性高位单纯性肛瘘的分类→←→←根据瘘口与瘘管的数目分：a.单纯性肛瘘：只存在单一瘘管b.复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支根据瘘管所在的位置分：a.低位肛瘘：外括约肌深部以下b.高位肛瘘：外括约肌深部以上分类处理原则手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合手术方法包括：1.肛瘘切开术2.肛瘘切除术3.挂线疗法

9:4022:30护理记录2016.5.310:30患者平诊入院，介绍病区环境及科室相关管理制度，配合。患者拟于明日手术，通知患者晚间十点后禁饮禁食等术前宣教，指导患者行相关术前检查，配合。患者入睡。10:0514:30护理记录2016.5.413:25患者接入手术室。患者于今日在全麻下行低位肛瘘切除+高位肛瘘挂线术，术毕安返病房，携带尿管一根，引流通畅，伤口敷料干燥。遵医嘱给予持续心电监护及吸氧3L/min,指导患者禁饮禁食6小时，妥善固定尿管，保持引流通畅，勿折叠，配合。诺顿评分15分、跌倒评分4分、管道评分4分、疼痛评分6分、ADL评分30分、深静脉血栓单评分6分。给予止疼类药物处理后，患者述伤口疼痛缓解。疼痛评分3分。诊断护理目标护理措施评价疼痛：与手术切口有关1.运用疼痛评分表评估患者疼痛情况2.根据评分给予患者心理护理或药物处理患者疼痛评分≤3分患者疼痛评分≤3分护理问题1护理问题2诊断护理目标护理措施评价有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关患者肛周皮肤维持正常1.观察患者肛周渗液情况，及时通知医生予以换药处理2.保持肛周皮肤清洁，勤换内衣裤患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损8:30护理记录2016.5.5行晨间护理，协助患者翻身，遵医嘱停心电监护及吸氧，指导患者进清淡易消化的流质饮食，如米汤、肉汤等，配合。15:0016:00护理记录2016.5.6尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。管道评分0分。患者小便自解。护理问题3诊断护理目标护理措施评价排便困难：与因疼痛惧怕排便有关患者能保持排便通畅1.向患者讲解每日排便的重要性2.饮食指导3.养成良好的排便习惯患者于5月10日开始正常排便护理记录2016.5.11患者拟于今日出院，对其进行饮食指导等出院相关知识宣教，配合。10:00应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果。避免久坐久站，保持肛周皮肤清洁，便后勿用力擦拭肛门，也可温水坐浴，勤换内衣裤。出院宣教饮食指导生活习惯不适随诊谢谢聆听THANKYOUFORWATCHING辅助检查X线检查胸片多普勒彩超心电图此处输入标题术前相关检查实验室检查⑴注美蓝探查内口部位⑵切开浅层肛门括约肌以下的瘘管

⑶切除瘘管

⑷敞开切口

瘘管切除挂线疗法原理：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓解切口肛瘘。

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性