造血系统疾病课件-002

造血系统疾病复旦大学上海医学院儿科学系儿科学临床、基础、预防医学专业复旦大学附属儿科医院Children’sHospitalofFudanUniversity1.造血系统疾病重点提示掌握小儿造血和血液系统特点了解小儿血液系统常见疾病概况掌握小儿贫血分类、诊断标准、诊断步骤和方法熟悉小儿缺铁性贫血的病因、发病机理、铁代谢特点掌握小儿缺铁性贫血的临床表现、分期、诊断、治疗及预防方法熟悉小儿缺铁性贫血的鉴别诊断掌握小儿特发性血小板减少性紫癜临床表现、诊断和治疗原则熟悉血友病的遗传特征、病因、临床表现、诊断及治疗原则了解血友病诊治进展熟悉儿童白血病发病情况、种类及预后了解儿童急性淋巴细胞白血病的治疗原则了解儿童白血病的诊治进展2.小儿造血和血液特点第一节3.一、造血特点

（一）胚胎期造血中胚叶造血期（mesoblastic

hematopoiesis）胚胎3周开始卵黄囊血岛6周后退化肝脾造血期（hepatichematopoiesis）胚胎6-8周开始4-5月达高峰6个月开始减退骨髓造血期（medullary

hematopoiesis）

4个月开始（二）出生后造血骨髓造血

红骨髓黄骨髓骨髓外造血（extramedullary

hematopoiesis）肝、脾、淋巴结造血→代偿4.胎儿及出生后不同时期的造血情况5.二、血象特点

（一）红细胞数及血红蛋白含量出生时

RBC(5.0~7.0)×1012/L；Hb150~220g/L2~3个月时生理性贫血

(physiologicalanemia)(3×1012/L，110g/L)网织红细胞

3d内0.04

~

0.06，7d0.02以下，婴儿期后成人水平（二）白细胞数与分类初生时

WBC15~20×109/L8岁后接近成人水平白细胞分类（二次交叉）（三）血小板数与成人相似（150

~300×109/L）

6.二、血象特点

（一）红细胞数及血红蛋白含量出生时

RBC(5.0~7.0)×1012/L；Hb150~220g/L2~3个月时生理性贫血

(physiologicalanemia)(3×1012/L，110g/L)网织红细胞

3d内0.04

~

0.06，7d0.02以下，婴儿期后成人水平（二）白细胞数与分类初生时

WBC15~20×109/L8岁后接近成人水平白细胞分类（二次交叉）（三）血小板数与成人相似（150

~300×109/L）

7.生理性贫血

(physiologicalanemia)新生儿建立自主呼吸，血氧含量增加，EPO合成减少胎儿期红细胞寿命较短，相对破坏较多（生理性溶血）婴儿生长发育迅速，循环血容量迅速增加8.二、血象特点

（一）红细胞数及血红蛋白含量出生时

RBC(5.0~7.0)×1012/L；Hb150~220g/L2~3个月时生理性贫血

(physiologicalanemia)(3×1012/L，110g/L)网织红细胞

3d内0.04

~

0.06，7d0.02以下，婴儿期后成人水平（二）白细胞数与分类初生时

WBC15~20×109/L8岁后接近成人水平白细胞分类（二次交叉）（三）血小板数与成人相似（150

~300×109/L）

9.小儿时期中性粒细胞与淋巴细胞两次交叉10.二、血象特点

（一）红细胞数及血红蛋白含量出生时

RBC(5.0~7.0)×1012/L；Hb150~220g/L2~3个月时生理性贫血

(physiologicalanemia)(3×1012/L，110g/L)网织红细胞

3d内0.04

~

0.06，7d0.02以下，婴儿期后成人水平（二）白细胞数与分类初生时

WBC15~20×109/L8岁后接近成人水平白细胞分类（二次交叉）（三）血小板数与成人相似（150

~300×109/L）

11.（四）血红蛋白种类二、血象特点

图血红蛋白基因组成12.图

人类胚胎期至婴儿早期血红蛋白四聚体(A)和亚单位(B)发育13.二、血象特点

（四）血红蛋白种类胚胎4~8周→3个月胚胎型Hb出生时HbHbF0.70；HbA0.30；HbA2<0.012岁→成人成人型 胎儿型HbF<0.02胚胎3个月→6个月胎儿型—HbF

0.90

胎儿血红蛋白（HbF，α2γ2）HbA0.95HbA20.02～0.03HbGower1（ζ2ε2）HbGower2（α2ε2）HbPortland（ζ2γ2）14.二、血象特点

（五）血容量新生儿占体重10%儿童占体重8~10%成人占体重6~7%15.儿童贫血总论第二节16.定义

贫血（anemia）是小儿时期常见的一种症状外周血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常，称为贫血17.贫血标准

世界卫生组织

表发生贫血时人群中血红蛋白和红细胞比容低限值WHO/NHD.IronDeficiencyAnaemiaAssessment.PreventionandControl.2001.<6个月的婴儿(中华医学会儿科学分会血液学组暂定)新生儿<

145g/L1~4月<

90g/L4~6月<

100g/L

以上都以海平面计，

海拔每增高1000米，Hb升高约4%年龄血红蛋白g/l红细胞比容l/l6个月至59个月儿童1100.335-11岁儿童1150.3412-14岁儿童1200.3618.【贫血的分类】1.按程度分类红细胞（×1012/L）血红蛋白（g/L）新生儿期血红蛋白（g/L）轻度3~4≥90轻度120~144中度2~360~90中度90~120重度1~230~60重度60~90极重度<1<30极重度<6019.【贫血的分类】2.按病因分类(1)红细胞和血红蛋白生成不足(2)溶血性贫血

(hemolyticanemia)(3)失血性贫血20.【贫血的分类】2.按病因分类(1)红细胞和血红蛋白生成不足1)造血物质缺乏缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血2)骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)单纯红细胞再生障碍性贫血3)感染性及炎症性疾病4)其他肾病、铅中毒、癌症21.【贫血的分类】2.按病因分类(1)红细胞和血红蛋白生成不足1)造血物质缺乏缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血2)骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)单纯红细胞再生障碍性贫血3)感染性及炎症性疾病4)其他肾病、铅中毒、癌症(2)溶血性贫血(hemolyticanemia)1)红细胞内在缺陷红细胞膜结构缺陷红细胞酶缺乏血红蛋白合成与结构异常2)红细胞外在因素免疫性非免疫性22.【贫血的分类】2.按病因分类(1)红细胞和血红蛋白生成不足1)造血物质缺乏缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血2)骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)单纯红细胞再生障碍性贫血3)感染性及炎症性疾病4)其他肾病、铅中毒、癌症(2)溶血性贫血(hemolyticanemia)1)红细胞内在缺陷红细胞膜结构缺陷红细胞酶缺乏血红蛋白合成与结构异常2)红细胞外在因素免疫性非免疫性(3)失血性贫血急性：外伤、出血性疾病慢性：溃疡病、钩虫病、肠息肉等

23.【贫血的分类】2.按病因分类(1)红细胞和血红蛋白生成不足1)造血物质缺乏缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血2)骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)单纯红细胞再生障碍性贫血3)感染性及炎症性疾病4)其他肾病、铅中毒、癌症(2)溶血性贫血(hemolyticanemia)1)红细胞内在缺陷红细胞膜结构缺陷红细胞酶缺乏血红蛋白合成与结构异常2)红细胞外在因素免疫性非免疫性(3)失血性贫血急性：外伤、出血性疾病慢性：溃疡病、钩虫病、肠息肉等

24.【贫血的分类】3.按细胞形态分类MCV—红细胞平均容积MCH—红细胞平均血红蛋白量MCHC—红细胞平均血红蛋白浓度MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)

正常值80~9428~3232~38

大细胞性>94>3232~38

正细胞性80~9428~3232~38

单纯小细胞正性<80<2832~28

小细胞低色素<80<28<3225.【临床表现】

与病因、贫血发生的速度、血液总量的改变、贫血的程度、病因和年龄等因素有关贫血的临床症状轻重与组织的缺氧程度及其他代偿力有关

26.【临床表现】1.一般症状皮肤粘膜苍白，苍黄或暗黄色疲倦无力、生长发育迟缓、营养低下和毛发干燥2.造血器官反应骨髓外造血时，肝脾和淋巴结可呈不同程度增大3.各系统症状(1)循环和呼吸系统呼吸、心率加速心脏扩大，心前区SM心功能不全(2)消化系统消化功能减退，食欲不振是常见症状，婴儿常有腹泻(3)神经系统脑组织缺氧，或由于缺铁或缺维生素B12所致神经细胞代谢障碍精神不振、嗜睡、烦躁不安、注意力不集中年长儿可诉头痛、头晕、畏寒、耳鸣、眼前出现黑点27.贫血诊断流程图贫血MCV、MCH、MCHC大细胞性贫血巨幼贫、MDS、红白血病和肝病等正细胞正色素性贫血继发性贫血、骨髓病性贫血和再障等小细胞低色素性贫血缺铁性贫血、铁幼粒细胞贫血和地中海贫血等正细胞正色素性贫血溶血性贫血、急性失血增高正常降低网织红细胞增高网织红细胞正常诊断程序28.【诊断要点】1.病史询问(1)发病年龄出生：溶血性、失血性2~3月：生理性6月~2岁：营养不良性(2)病情经过和伴随症状起病急：失血、急性溶血起病缓：营养性、慢性溶血呕血、黄疸、神经症状、骨痛等伴随症状(3)喂养史(4)过去史(5)家族史G-6-PD、地中海贫血29.2.体格检查皮肤黏膜、生长发育、营养状况、指甲毛发、肝脾和淋巴结等3.实验室检查(1)外周血象血常规、网织红细胞、红细胞形态（血涂片）(2)骨髓检查(3)血红蛋白分析(4)红细胞渗透脆性试验(5)特殊检查铁、维生素B12，溶血化验，胃肠镜、大便隐血（失血）【诊断要点】30.图

红细胞形态异常.A,正常红细胞.B,大红细胞(叶酸或维生素B12缺乏).C,小细胞低色素(缺铁).D,靶形红细胞(HbC病).E,破碎红细胞(溶血尿毒综合征).31.1．小儿造血和血液系统特点2．髓外造血定义及意义思考题32.营养性贫血第三节33.一、缺铁性贫血

IronDificiencyAnemia,IDA

第三节营养性贫血34.定义

是小儿的常见病由于缺乏足够的铁以致血红蛋白合成减少多发生在6至24月的婴幼儿具有小细胞低色素性，血清铁蛋白减少，铁剂治疗有效等特点35.

正常人血象

缺铁性贫血之血象IDA的红细胞形态36.【铁的代谢】体内铁元素的含量及分布体内铁含量成人男性50mg/kg成人女性35mg/kg新生儿75

mg/kg铁的分布Hb铁—64%组织、贮存铁—32%肌红蛋白、含铁酶—3.2%血浆铁—＜1%铁在体内的分布37.【铁的代谢】铁的来源

(1)食物供给有机物比无机物多植物中黑木耳、海带动物中肝脏母乳，牛、羊乳含铁少→易吸收酸性易吸收，碱性不易吸收茶不利于吸收(2)内生循环利用血红蛋白肌红蛋白胃酸蛋白分解酶血红素铁血红素分解酶Fe+++38.Fe+++Fe++VitC、酸Fe+++肠粘膜上皮细胞内去铁蛋白铁蛋白大部分贮藏于细胞中随之脱落小部分进入血液（SF）缺铁时Fe++血液（Fe++→Fe+++）+运铁蛋白肠粘膜上皮细胞各贮铁组织+去铁蛋白铁蛋白（贮备）铁蛋白Fe++Fe++++运铁蛋白到骨髓参与造血

机体需要氧化酶正常时【铁的代谢】3.铁的吸收和运转4.铁的利用和储存39.肠粘膜对铁吸收的调节作用ConradMEJr,CrosbyWH.Intestinalmucosalmechanismscontrollingironabsorption.Blood.1963,22(4):406-41540.

铁的储存以铁蛋白(ferritin,SF)和含铁血黄素(hemosiderin)形式铁蛋白与体内贮铁量呈正相关【铁的代谢】41.铁的吸收、运转、利用和储存去铁蛋白（apoferritin）+Fe++→铁蛋白（ferritin,SF）

运铁蛋白*（transferri，Tf）1mg能结合1.25μgFe+++

①1/3Tf+Fe+++结合→血清铁（serumiron，SI） ②2/3Tf能结合的Fe+++→未饱和铁结合力 ①+②=血清总铁结合力（totalironbindingcapacity,TIBC）

*运铁蛋白为β1球蛋白（肝脏产生），1/3结合铁，2/3游离运铁蛋白饱和度（transferrinsaturation,Ts）＝血清铁总铁结合力42.铁在体内的吸收运转、利用和储存43.【铁的代谢】铁的排泄小儿每日15μg/kg铁需要

4月

~3岁：每天1mg/kg

早产儿：2mg/kg44.【铁的代谢】胎儿和儿童铁代谢特点

(1)胎儿期铁代谢特点孕后期3个月获铁量最多，储铁量满足足月儿生后4~5个月

(2)婴幼儿期铁代谢特点6个月至2岁，缺铁性贫血高发年龄段

(3)儿童期和青春期铁代谢特点

儿童期缺铁原因：

偏食；食物搭配不合理；肠道慢性失血

青春期缺铁原因：

生长发育快，铁需要量增加；少女初潮后月经过多45.【病因】先天性储铁不足储铁量与出生体重、Hb有关（75mg/kg）母孕期铁摄入不足（后3个月）早产、双胎、小样儿、胎内失血铁摄入量不足饮食中含Fe<4mg/1000cal

时牛乳：0.05~0.15mg/mL生长发育因素体重增长速度与铁需要量呈一致关系铁吸收障碍食物搭配不合理慢性腹泻、过敏体质

铁丢失过多1mL血=0.5mgFe牛奶过敏失血0.7mL/d

46.【发病机制】常经过三个阶段才发生症状缺铁的发展过程47.【发病机制】缺铁的分期诊断铁减少期（irondeficient,ID）红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropiesis,IDE）缺铁性贫血期（irondeficientanemia,IDA）

骨髓SFFEPSITIBC（Tf）Ts贫血低色素小细胞内铁外铁铁减少期ID减少减少↓正常正常正常正常正常无红细胞生成缺铁期IDE减少减少↓↑正常正常正常正常无缺铁性贫血期IDA缺乏缺乏↓↑↓↑↓轻~中度Hb<10g48.【临床表现】症状(1)一般表现(2)消化系统(3)神经系统(4)心血管系统(5)其他精神行为改变，免疫力下降体征(1)贫血外貌(2)髓外造血(3)肝脾、淋巴结肿大(4)其他苍白、乏力、头晕、眼花、反甲49.《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会血液学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组等.儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议[J].中华儿科杂志,2008,46(7):502-504.50.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色

骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血51.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色

骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血52.贫血标准

世界卫生组织

表发生贫血时人群中血红蛋白和红细胞比容低限值WHO/NHD.IronDeficiencyAnaemiaAssessment.PreventionandControl.2001.年龄血红蛋白g/l红细胞比容l/l6个月至59个月儿童1100.335-11岁儿童1150.3412-14岁儿童1200.3653.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血54.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血55.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血56.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血57.诊断标准铁代谢指标4项中至少满足两项血清铁蛋白<15μg/L血清铁<10.7mmol/L（60

μg/dL）总铁结合力>62.7mmol/L（350

μg/dL）转铁蛋白饱和度<15%58.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色

骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例<15%排除其他小细胞低色素性贫血符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血59.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色

骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血

符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血60.诊断标准Hb降低符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L具有明确的缺铁病因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等铁剂治疗有效铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上铁代谢指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色

骨髓细胞外铁明显减少（0~±）；铁粒幼细胞比例＜15%排除其他小细胞低色素性贫血

符合第1和第2项，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血61.鉴别诊断特发性肺含铁血黄素沉着症发作性苍白、血红蛋白波动大咳嗽、喀血或痰中带血、呼吸急促

X线胸片或胸部CT痰液、清晨胃液或肺泡灌洗液——含铁血黄素细胞（确诊依据）珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）家族史贫血，黄疸，肝、脾大特殊面容靶形RBC

HbF

、HbA2或HbH、Hb

Barts升高62.图重型β地中海贫血（Cooley贫血）患儿的特殊面容

A：脾增大，腹围增大呈蛙腹样改变；B：头围增大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距离增宽63.鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血

SITIBC慢性感染性贫血SI铁粒幼细胞

铅中毒FEP点彩细胞64.地中海贫血之血象溶血性贫血之骨髓象

巨幼红细胞性性贫血之骨髓象

缺铁性贫血之骨髓象65.【治疗】一般治疗病因治疗如钩虫、控制慢性失血、感染等铁剂治疗常用药物疗程铁剂治疗有效指标输血治疗红细胞，一般不用手术治疗肠息肉、肠道畸形66.【治疗】常用药物有以下几种硫酸亚铁片含铁量20%，每片0.3g儿童用量按铁元素4

~

6mg/kg/日，即硫酸亚铁片每日20

~

30mg/kg富马酸铁片含铁量30%，剂型每片0.2g儿童应用按铁元素4

~

6mg/kg/日

，即富马酸片13~20mg/kg/日速力菲片（琥珀酸亚铁）含铁量35%，每片0.1g小儿用预防量30~60mg/日治疗量0.1~0.3g/日该药对胃肠道的副作用比前两种药物减少

67.【治疗】力蜚能（NIFEREX）是一种低分子量多糖和铁的复合物，吸收好，副作用小并疗效肯定每丸含铁元素150mg（含元素铁46%）右旋糖酐铁注射剂每毫升含铁50mg，适用于不能耐受口服铁剂者，慢性腹泻或失血，需短期内纠正的中度贫血副作用大，须慎用公式铁量(mg)=体重(kg)×需要提高Hb(g/dl)×2.5上述总量于数日内注射，每日用量不超过2ml

68.【治疗】疗程血Hb正常后再维持6~8周铁剂治疗有效指标网织红细胞2~3天升高，5~7天达峰，2~3周下降至正常Hb

3周上升20g/L以上临床症状有改善69.【预防】提倡母乳喂养母乳喂养至少6个月做好喂养指导

4~6个月后添加含铁辅食鲜牛奶加热处理婴幼儿期食品加入适量铁剂早产儿、低出生体重儿出生后1

~

2月给予铁剂预防70.二、营养性巨幼红细胞性贫血

Nurtritional

MegaloblasticAnemia第三节营养性贫血71.【病因】Vit

B12缺乏摄入不足、需求量增加、胃肝吸收转运障碍叶酸缺乏摄入不足、需求量增加、药物作用、代谢障碍72.【发病机制】维生素B12或叶酸缺乏四氢叶酸减少

DNA合成减少维生素B12缺乏

甲基丙二酸